吞咽障碍与营养对策

吞咽障碍,聊城市人民医院赵英培2016-09-08,与,营养对策,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,主要内容,.营养支持的原则,.什么是吞咽障碍,.吞咽障碍与营养,4.吞咽障碍的食物选择,1.什么是吞咽障碍?,吞咽障碍（dysphagia）是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。,吞咽障碍定义,吞咽生理摄食-吞咽阶段,一般分为以下6个阶段 ，包括：对食物的认识(认知期、先行期)进食咀嚼及食块形成食物入咽（口腔相）、食块通过咽部（咽相）、食块通过食道（食道相）。,吞咽动作3个时相,（准备期）,分类与病因,临床表现,饮水呛咳，吞咽时/后咳嗽；口、鼻返流；喉咙或食道内异物感；原因不明的发热或吸入性肺炎，反复发生；进食后有声音嘶哑、混浊、发声湿润低沉；进食后突发呼吸困难、气喘，严重时紫绀等；,吞咽障碍的严重后果是什么？,2.吞咽障碍与营养,吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症,显著增加卒中患者不良预后风险（A）。 卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。 Foley NC, Martin RE, Salter KL, et al. A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following strokeJ. J Rehabil Med, 2009, 41:707-713.,早期筛查和评估,吞咽障碍的评估,确定吞咽障碍是否存在提供吞咽障碍的解剖和生理学依据确定误吸的相关因素，防止误吸明确是否要改变营养方式，以改善营养为进一步检查和治疗提供依据阶段性和治疗前后的评价研究需要,目的,临床筛查,间接评估,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,NRS2002、SGA、MUST、MNA等,营养状态评价工具,人体测量学及生化学指标,体重指数（BMI）、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）、血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白、淋巴细胞计数等。,卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险。（B）营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参考饮食病史、人体测量学及生化指标等。（B）,卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版,3.营养支持的原则,营养治疗的流程,营养治疗的内容,吴肇光，外科理论与实践，2003年7卷第1期。,EN：适用于有肠道功能且血流动力学稳定的患者。分为ONS和管饲喂养（tube feeding，TF），TPN：仅适用于胃肠道无功能且血流动力学稳定的患者。SPN：适用于患者入院时不存在营养不良，入院7d后，如果EN不能达到目标量，可给予补充性肠外营养（ASPEN（2009）；患者入院时即存在营养不良，肠内营养开始2 d后如果达不到目标量，即给予SPN （ESPSN（2006）。,.营养途径,营养治疗途径,1.管饲喂养 对于因昏迷、认知功能障碍或吞咽障碍不能经口摄食的患者，应予以管饲喂养。可以经口摄食的患者，但每日能量摄入不足目标量的60%，亦应给予管饲。,肠内营养的途径,不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG（A），如果需要长期（4周）肠内营养，可酌情考虑PEG喂养（A）。,管饲方法,鼻 饲 管（nasogastric tubes，NG）,经皮胃镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）,卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版,2. ONS更接近于患者自然的进食过程，具有更好的依从性。对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（A）。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（B）。,卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版,McwhirterJP等在1996年比较鼻胃管饲和ONS途径在营养不良患者中的应用，在营养治疗并发症、增进体重和能量摄入上两者没有显著的差异。但是在临床实践中，由于患者自身的因素（如昏迷，中枢性吞咽障碍，严重的口腔咽喉黏膜炎）和喂养的局限（如能量密度不高，无法持续性喂养）等原因，口服途径并不能取代管饲喂养或静脉输注。,Dietary intake+ONS,管饲,+,TPN,Dietary intake+Nutrition education,经口途径管饲,不足目标量的60%,ESPEN指南推荐：在血流动力学稳定后，胃肠功能存在的患者应尽早（24 h内）给予肠内营养；ASPEN指南推荐：肠内营养应在入院2448 h开始。,.营养时机,常规最低液体摄入量为1500 ml/d，应根据患者胃肠道及心肾功能酌情调整;重症急性应激期患者能量供给2025 kcal/kg.d;轻症非卧床患者能量供给2535 kcal/kg.d，应同时考虑患者的应激、活动、体温系数；,.能量及营养素计算,卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版,对于无并发症的患者，蛋白摄入至少1 g/kgd，分解代谢叠加的情况下应将蛋白摄入量增至1.21.5 g/kgd；脂肪量一般不超过35总能量摄入，且饱和脂肪酸10%，多不饱和脂肪酸6%11%;膳食纤维摄入应尽可能接近到2530 g/d;,卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版,腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状。最危险的并发症是误吸导致吸入性肺炎。喂养量不足或过量，再喂养综合征，喂养管的堵塞、脱落等。,. 并发症的处理,严格控制肠内营养起始速度，建议1020 ml/h起始，根据耐受情况逐渐增加速度；没有严格禁忌的患者，可以将头部抬高3045可减少吸入性肺炎的发生；选择管径较细的NG，可减少膈肌刺激；严重低蛋白血症的患者存在肠壁水肿，导致开始输注时出现腹泻，可根据临床情况纠正低蛋白血症的同时给予肠内营养；避免长期使用广谱抗生素；,规范操作,防止喂养液污染；对实施管饲的危重症患者，推荐使用肠内营养输注泵控制速度；控制血糖可提高肠内营养的耐受性；遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，并注意保持适宜温度；推荐乳糖不耐受的患者使用无乳糖配方，避免使用含短链碳水化合物的制剂。,规范操作,每46 h监测胃残余量，可以帮助发现患者是否存在误吸风险。胃残余量大于200 ml的患者，可使用促胃动力药；大于500 ml的患者，应暂停喂养。对有误吸风险的患者，推荐使用空肠喂养，并同时给予胃肠减压。对于便秘患者，推荐使用含膳食纤维的配方。,规范操作,4、食物选择和改进,食物分级,吞咽障碍饮食按照其质地的软硬程度分为四级：,食物选择,柔软，密度及性状均一；有适当粘稠度，不易松散；通过口腔和咽部时容易变形；不易粘在口腔或食道粘膜上；,食物其特征如下：,食物改进,食物改进是指改变食物或液体的结构或者黏度，是吞咽障碍的基础治疗。,一是通过改变食物中能量和营养素的浓度以最大限度地增加摄入（强化食物）；二是改变食物的浓稠度，以确保能更安全和方便地吞咽。(如增稠剂, Nutilis),如何