抗心绞痛药

1,第10章抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药,信阳农业高等专科学校中药教研室,第一节 抗心绞痛药,一、硝酸酯类及亚硝酸酯类二、受体阻断剂三、钙拮抗剂,1 心绞痛的定义,心绞痛（angina pectoris)：是冠状动脉粥样性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血缺氧所引起,2. 发作时的表现：,发作时，病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。疼痛一般持续数分钟，很少超过1015min，休息或用药后可缓解。,3.疼痛产生的原因：,由于心肌缺血缺氧，致无氧代谢产物乳酸，丙酮酸，组胺，K+等在心肌内聚集，刺激神经末梢经交感神经传入中枢后产生的。,4.1 心绞痛产生的机制：,1.心肌的供血，供养来源于冠脉。2.心肌耗氧量取决于：心室壁肌张力（心室容积，室内腔压力）心肌收缩强度每分射血时间（=每搏射血时间心率）。3.正常情况下，当剧烈活动，其它交感活性增高，缺氧，冠脉可适当扩张，增加冠脉血流，增加氧供。,4.1 心绞痛产生的机制,4.动脉粥样硬化（部分分支闭塞，冠脉痉挛）扩张力减弱，血流量减少，储备力降低心肌需氧量增加时（心室壁张力增加，心肌收缩强度加大，心率增快）心肌血氧供需矛盾加剧心绞痛。5.心肌血氧供需失衡，心肌对氧的需求急剧增高及冠脉供血不足是导致心绞痛的重要病理生理机制。,5.心绞痛的分类, 劳累性心绞痛：劳累，情绪激动或其它增加心肌需氧量的因素诱发。 自发性心绞痛：与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛时间长而重。 混合性心绞痛：劳累与自发性混合出现。,6.常用抗心绞痛药作用原理,抗心绞痛药通过以下两个方面治疗心绞痛：1.增加供血：解除冠脉痉挛促进侧支循环。2.降低心肌需氧量：减弱心室壁肌张力降低心肌收缩强度减慢心率,药物治疗心绞痛的目的：1控制症状，心肌损害2预防发作,决定心肌供O2与需O2的因素,心舒张期长短,血管外压力,心绞痛,抗心肌缺血药的抗心绞痛机制： 心肌供O2（1）舒张冠A（2）解除冠A痉挛（3）心前后负荷心室舒张末期压力心内膜下区血流（4）心率冠A血流灌注时间（5）抑制或消除血栓的生成：,抗心绞痛药物：,硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油受体阻断药：如普萘洛尔钙转运阻断药：如硝苯地平,一、硝酸酯类硝酸甘油(Nitroglycerin),松弛血管机制：NitroglycerinSHNO或SNO（亚硝巯基）+鸟苷酸环化酶+抑血小板 Ca2+内流 Ca2+外流 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ 血管舒张,cGMP,舒张V回心血量心室舒张末期压力 心室容积,抗心绞痛机制：1心肌耗O2： 心室射血时间舒张阻力血管外周总阻力BP（较大剂量）,心室壁张力,心肌局部缺血时,给硝酸甘油后,2舒张冠A，心肌供血供O2：（1）选择性舒张冠A输送血管，并舒张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端（2）剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管舒张非缺血区输送血管利于血径侧枝分流向缺血区（3）心前负荷心室舒张末期压力利于血从心外膜下区流向心内膜下区3. 抑制血小板聚集和黏附,注意：血管舒张BP反射性兴奋心脏心力、心率耗O2部份抵消其有益作用体内过程：口服生物利用度仅8% 不宜口服给药,应用：各型心绞痛：速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，运动耐量，改善缺血心电图，运动时心律失常的发生一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时min再给一次预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类,急性心肌梗塞：心肌损伤，缩小梗塞范围急性心肌梗死者需静脉给Nitroglycerin的指征： 1长时间或反复胸痛 2BP高（150/100mmHg） 3左室功能不全 4乳头肌功能失调者,失效原因： 1变质失效：改用它药 2 产生耐受性：剂量 3病情恶化：积极治疗 4用法不当：含化剂不能PO、 PO剂不能含化 5少部份患者（10%）无效 6口腔粘膜干燥 7. 误诊,注意： 1置密闭棕色瓶，存效期6个月 2失效：（1）舌下无麻剌感或烧灼感 （2）无疗效 （3）无头胀感 3发作前数min用药效果最好 4患者取半卧位效果更佳（但可能头晕） 5出现诱因应预防给药,不良反应：血管舒张所致不良反应长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,注意：1饮酒或合用扩血管药可加重不良反应2长期应用不应突然停药，应逐步停禁忌症：脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏眼内压（慎）,耐药性： 持续给药2448h即可产生耐药性，短时停药可恢复短效制剂一般少出现耐药性机制：血管平滑肌SH消耗过多补充SH供体：如N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸食用肉类、蛋白可提供丰富SH基,对策：1治疗从小剂量开始2采用间竭疗法：间竭期1012h/天停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性）3补充SH供体：如N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸4避免大量、无间竭地使用缓释剂5联合用药：加用其他抗心肌缺血药、卡托普利、利尿药6食用肉类、蛋白可提供丰富SH基7注意间竭疗法的间竭期心绞痛可能加重,硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久5-单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似,二、受体阻断药,普萘洛尔(Propranolol)作用主要通过阻滞过多的儿茶酚胺兴奋受体，减慢心率，减弱收缩力，从而减少心作功和心耗氧达到抗心绞痛作用。受体阻断药抑制心收缩力，使心室容积增大，射血时间延长，从而增加心肌耗氧量。这是不利的方面，但综合作用是有利因素占优势。,用途,抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛优点！）。,不良反应,心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。对心传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。,三、钙拮抗药,常用药物：硝苯地平（Nifedipine 心痛定）维拉帕米（Kdrapamil 异搏定）地尔硫卓（Diltiazem）,抗心绞痛作用：,阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应：1舒张外周阻力血管心脏后负荷心室壁张力与心室射血时间硝苯吡啶作用最强2心脏收缩力、心率心肌耗O2硝苯地平无此作用3舒张冠A心肌供O2,应用：,1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）2急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可缩小梗塞范围，死亡率注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与-受体阻断药合用,小结,四、抗心绞痛药的合并应用,原则上用一种药物控制心绞痛，