节约用血技术上海中山医院麻醉科

节约用血技术进展,上海市中山医院麻醉科,节 约 用 血 的 意 义,节约宝贵的血液资源减少异体输血并发症感染免疫抑制输血反应输血相关肺损伤保护凝血功能,异体输血危险难以根除的原因,检测方法的局限检测技术条件和试剂灵敏度的差异病原微生物的窗口期疾病的潜伏期个体差异,癌症病人慎输血,1982年国外报道122例结肠癌术后6-12个月随访，发现： 输血者存活率明显低于未输血者：5年存活率输血者为51%，未输血者为84%。57例结肠癌：31例输血，11例复发、死亡 20例未输血 1例死亡50例乳癌： 24例输血 26例未输血，2例复发,动物试验表明：输血浆对免疫抑制最明显；白细胞次之；洗涤红细胞对免疫机制几无影响,节约用血技术的种类,严格掌握输血指征自体输血技术术前自身贮血血液稀释术中血液回收减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技术）血液和血浆的代用品,一、严格掌握输血指征,ASA成分输血指南Anethesiology 1996；84：32,红细胞输注指南：Hb100g/L不必输Hb60-100g/L，根据氧合不良的危险程度根据患者情况和外科因素（心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量），不单一参照Hb值采用术前自体贮血，术中术后血液回收，ANH，减少血液丧失（控制性降压，凝血药物）均有益放宽自体贮血回输指征,Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入 全血,卫生部输 血 指 南（2000年）,围术期输血参考标准,术前最适HCT尚未确定标准,术前Hb=60g/L的择期手术患者，如出血量500ml，可顺利渡过手术术前HCT 20%-22%的患者围术期并发症率及死亡率并不增加贫血不增加外科手术术后感染发生率及 严重度，不延长恢复时间,人体可耐受的极限Hb水平没有定论,极限Hb水平（Critical hemoglobin）：无系统或器官功能不全发生的Hb的低限有报道（JAMA 1998；279：217）ANH时，Hb=50g/L时，患者仍耐受良好，氧供、氧耗无异常；无血乳酸增加即便加用受体阻滞剂，Hb=50g/L，仍未成为极限Hb水平极限Hb水平与特殊器官、特殊状况、病变情况、年龄等因素有关,Hebert等的前瞻性研究 ICU 838 例患者分为两组： 输血时Hb低限 限制输血组（I） 7-9g/L自由输血组（II） 10-12g/L,输血后Hb 输血量（U） 未输血比例I 857.0g/L 2.6 4.1 33%II 107 7.0g/L 5.6 5.3 0%,两组患者30天内死亡率相似：I组18.7%，II组23.3%院内死亡率，多器官功能不全评分，肺水肿发生率 I组显著低于 II组,二、自体输血技术,Autologous Transfusion,术前自体采血储备技术 Preoperative Autologous Blood Donation（PAD）急性血液稀释技术 Acute Hemodilution术中血液回收 IntraoperativeBlood Salvage,（一）、术前自体采血储备技术,Preoperative Autologous Blood Donation（PAD）,术前自体采血技术Preoperative Autologous Blood Donation（PAD）,单纯采血法全血采集血浆采集转换（switch back）式采血返还法促红细胞生成素（EPO）加强储血法,全血采集,方法: 同普通的献血，以ACD集血袋收集，4oC冷藏。问题：全血保存期限短，限制了术前采血量。保存过程中，代谢产物增加，有效血液成分活性丢失，血液品质下降，有污染的危险。术前有一段相当时间的贫血期（3周），不利于术前的治疗。,血浆红细胞分离采集,在采血同时，利用血液分离机，将红细胞与血浆成份分离，红细胞返输回体内，或制成冰冻红细胞，血浆则予以冰冻以利长时间保存。问题：虽保护了大部分的血液有效成分，但设备昂贵，仅限于稀有血型的保藏。准备期仍较长。,转换（switch back）式采血返还法,目的： 获得更多量的相对新鲜的自体血方法： 术前6周始，采一单位血，两周后采两单位血，回输前一次所采血液。以次类推。 这样术前可采得800-1200ml 自体全血。问题： 准备时间过长 操作不便，患者反复抽血较难接受,术前促红细胞生成素的治疗,促红细胞生成素（Erythropoietin EPO）一种糖蛋白，由肝脏合成，肾脏释放。贫血、缺氧情况下刺激其释放，并作用于骨髓增加红细胞的数量。,临床研究发现短时期内（10天）的中等量失血，经过4周仅能代偿其1/3丢失的红细胞 使用EPO后骨髓红细胞的增殖反应可增加3-4倍起效需要5天，术前两周使用EPO可使Hb平均增至150g术前使用EPO以增加PAD 、ANH的效果。,EPO使用方法,传统方法：500u/kg，皮下注射，1次/周3周，术前3周开始用起术前大剂量用法：首次静注300u/kg+皮下500u/kg，隔日皮下500u/kg低剂量：300u/kg，皮下注射，1次周2周，术前两周开始用起治疗的理想目标：HCT45%,EPO应与铁剂合用,须发挥骨髓生血的最大效应，必须保证血浆游离铁及转铁蛋白的饱和度保证每日摄铁100mg静脉用铁首选：右旋糖苷铁，葡萄糖二酸铁,（二）、术中急性血液稀释,Acute Hemodilution,术中急性血液稀释,急性等容量血液稀释（Acute Normovolaemic Haemodilution ANH）急性高容量血液稀释（Acute Hypervolaemic Haemodilution AHH),大量临床实验证明中等度血液稀释是安全的,血流动力学变化：CO的增加，以每搏量的增加为主，心率无明显改变。血流重新分布，脾血管床收缩，心肌和脑血流明显增加,血液流变学的变化RBC和纤维蛋白原浓度降低、RBC聚集倾向减弱 全血粘度及血浆粘度与Hct减少呈线性完全相关组织氧供的变化CO增加微循环的改善：RBC的聚集倾向减弱，更容易通过毛细血管 组织氧摄取量的增加：单位时间内RBC的流动却增快 Hb氧亲和力降低：1，3-DPG转化为2，3-DPG增快，氧离曲线右移Hct降至20%时，组织氧摄取率仍可保持不变,凝血功能的变化 采用晶体、中分子量HES或明胶作为中度血液稀释，对凝血功能几无影响。 利用TEG研究发现，中等度血液稀释后代表各凝血因子功能的R时间和K时间在稀释前后没有发生显著代表血小板数量和功能的血栓最大直径（MA）和血栓强度（G），有轻度下降，但仍在正常范围。考虑与血小板的稀释有关,对组织间质液平衡的影响 顾虑：血液稀释，血浆蛋白浓度下降，静水压升高，是否产生严重的间质水肿，肺水肿？中山医院用PiCCO热稀释导管对实施ANH同时结合控制性降压技术的患者进行了肺水的测定（稀释液采用6%HES 200，0.5） ，在血液稀释后及术中实施控制性降时的肺水（EVLW）含量与基础值无显著差别另一组实验同样用PiCCO热稀释导管检测不同种类的稀释液对肺水的影响，结果发现全晶体液组、全胶体液组稀释前后的肺水（EVLW）均无显著变化，虽然全晶组的胶渗压由稀释前的21.031.71mmHg降为稀释后的16.091.60mmHg，显著低于全胶组稀释后的胶渗压 21.921.69mmHg,急性等容量血液稀释,方法： 全麻诱导后，手术开始前，经桡动脉放血，同时经静脉等速输入等量的胶体、3倍的晶体或不同晶胶比例的混合液。在整个稀释过程中，血容量大致保持恒定。,采集量可根据下列公式,V=EBV ln (Hi/He) ，V采血量,EBV为血容量，Hi为术前Hct，He为目的Hct,采血量=体重7%2（Hct实际Hct目的）/（Hct实际Hct目的）,ANH对器官血流的影响,HCT降至10%时，反映内脏器官血列灌注的胃粘膜pHi仍可以维持。脑血流灌注：ANH时动物和人的脑血流增加，氧供良好，以代偿血液氧含量的降低体外循环时Hb=62g/L时，脑氧耗不受影响Hct10%-14%时，用EEG，SEP和高能磷酸测定证实脑机能和脑氧化代谢正常中度ANH，病人有颈动脉狭窄，脑血流仍增加颅内病变，ANH会进一步增加颅内压,ANH对心脏的影响,严重冠心病患者Hb 有1260.2g/L降至99g/L无心肌缺血发生二尖瓣反流病人、房颤患者亦能耐受中等度ANH老年（66-88岁），可以良好耐受中等ANH（Hb 88 0.3g/L）老年术中当Hb70g/L，行自体血回输，血流动力血稳定，未见心肌缺血表现。,ANH的临床总体评价,4篇随机、前瞻性临床研究证明ANH可减少用血ANH可以联合多种节约用血技术： PAD、EPO（augmented ANH）、术中血液回收、携氧液体ANH可以替代PAD：已于前列腺癌根治术中得到证明患者乐意接受，可节省2/3的输血费用,ANH的弱点,等容血液稀释在采血后期由于稀释液的作用所采血液的HCT发生显著降低等容血液稀释为达到目标HCT，采血量和补液量均较大，增加操作难度,急性高容性血液稀释,方法：在全麻诱导后，经静脉快速输入15 20 ml/kg的胶体液或等效量晶体和胶体混合液，使血管内容量扩张20%左右从而达到血液稀释目的。由于在血液稀释过程中，血容量高于正常血容量，故被称为高血容量性血液稀释。,我院进行的AHH的临床研究,病例选择：年龄65岁，性别不限，腹腔及矫形外科手术，预计出血量400ml方法：均采用连硬复合全麻，中心静脉穿刺，桡动脉直接测压。入室后按常速输注乳酸林格氏液补充术前禁食丧失量（10ml/kg）。硬膜外予以0.5%布比卡因4ml试验量，待阻滞平面确切后予以芬太尼4g/kg,硫贲妥钠5mg/kg，司可林1.5mg/kg诱导插管，而后予以异氟醚和万可松维持麻醉和肌松。,麻醉平稳后，硬膜外予以10-12ml 0.5%布比卡因，并于切皮前由中心静脉快速输入6%羟乙基淀粉（HES200/0.5）15ml/kg（50ml/min），同时输注乳酸林格氏液（12ml/kg/hr）以补充基础需要量和累计丢失量估计术中出血量20%血容量时，可酌情输血术毕时可酌情予以速尿，以减轻容量负荷。,监测围术期血流动力学变化（CVP、MAP），（CO、SV、TSVR、ACC、PV、LEVTi经食道超声法Hemo-Sonic）ECG、ST-T分析血球压积（HCT）（微量毛细管离心）血乳酸、动脉血气、血浆胶体渗透压,结果,围术期血流动力学变化,稀释前后血液主要成分的变化,讨论,从围术期Hct的变化看，AHH基本达到了血液稀释、血液保护的目的围术期的血流动力学指标除CVP在稀释后有显著上升外，余各参数均无显著变化从血乳酸变化看，AHH实施中无器官灌注不良有一例在AHH 中出现频发室性早搏，CVP达20cmH2O，给予利尿及对症处理后好转两例术后Hct低于25%，给予异体输血,讨论,AHH在出血量20%循环血量，能起到保护血液，避免异体输血实施过程中有一定的风险术毕Hct较低，患者在无供氧条件下仍有因氧供不足所带来的危险,有关AHH的争议,有人认为：从节约用血角度讲，AHH仅在失血量小于10%血容量时有效，而ANH在失血量达到血容量的20%时仍有效，故AHH不能完全取代ANH失血量不足血容量的40%时，AHH和ANH术后的 Hct相同，两者的血液保护作用相同。相对而言AHH的实施更为简便，应作为首选,对AHH的质疑,根据Starling定律： 组织间液的形成=kf（毛细血管血压-组织静水压）+ f（组织胶体渗透压-血浆胶体渗透压） 高容量补充液体，毛细血管压增高，假设血浆胶体渗透压不变，组织液生成仍有增多的趋势，保留在血管内的容量减少，影响稀释效果。,AHH的问题,扩容效力有限 血管固有容量有限 静水压增高,体液渗至组织间隙容量负荷过重 麻醉深度不够充分,血管未充分扩张,短时间快速补充大量 液体,心脏前负荷迅速增加,可能造成心血管系统异常.尚缺乏科学的依据,对AHH的总体评价,作为一种新的血液保护方法，AHH的实施方法，应用价值等方面仍有许多争议AHH尚有待于进一步的基础和临床研究，以全面评估这一血液保护措施。,急性非等容量血液稀释概念的提出,目的： 保证所采血液的HCT与基础值相仿 避免快速扩容稀释后容量负荷过重 结合ANH和AHH的优点方法： 术前即时采血，采血时不补液，采血量为患者预计血容量的10-15% 采血后快速补充2-2.5倍于采血量的等效晶体液或胶体液,急性非等容血液稀释的临床研究,病例选择： ASAI-II级患者，无心肺疾患，性别不限，年龄15-80岁 术前HCT35%，出凝血功能无异常 预计术中出血600-1500ml,方法,入室后建立通畅静脉通路后，暂不补液，给予少量镇静剂后经桡动脉快速采血400-600ml（约为患者预计血容量的10-15%）采血后即开始全麻诱导，并快速补充6%HAES1000ml及乳酸林格氏500ml（约为采血量的2-2.5倍,预计容量（BV）计算根据以下公式,BV=H28.5+bw31.6-2820（男）BV=H16.25+bw38.46-1369（女）H：身高cm bw：体重kg BV：血容量ml,观察项目,观察基础状态下、采血后、稀释后、自体血回输前、后的生命体征，CVP，HCT，胶体渗透压，并计算基础状态下、采血后、稀释后的全身血容量。观察血液稀释前及稀释后血栓弹力图（TEG）各项参数的变化,结果,结果,非等容血液稀释血容量变化,讨论,采血时发生了快速体液转移，约为100ml左右，与国外报道相仿。稀释后血管内静水压虽较采血后显著上升，但较基础值变化较小采用胶体（6%HES）作为稀释液，对胶渗压几无影响，保障稀释效果，减少稀释液用量。,讨论,非等容量血液稀释效率高，容量负荷少，平均降低HCT9%左右，较基础值相比仅增容500ml左右 如单纯采用高容量血液稀释则须扩容1500ml以上。术毕Hct相对较高，避免AHH暂时性低Hct所带来的氧供不足的风险，外科病房医生更能接受,典型病例,患者，男，46岁，身高173cm，体重65Kg，肝尾叶占位，拟行肝尾叶切除术术前一般情况好，心肺功能正常，出凝血功能正常术前检查：Hb 146 g/L，HCT 42.5%， 总蛋白 68 g/L，白蛋白 42 g/L,入室后给予硬膜外穿刺，颈内静脉穿刺暂不给药及补液。静脉给予少量镇静剂（咪唑安定2mg）后作桡动脉穿刺，并快速采血600ml（15分钟内完成）由ACD集血袋保存,采血结束后，即开始诱导插管，硫喷妥钠5mg/kg，芬太尼3-4g/kg，司可林1.5mg/kg，iv诱导后即用0.6-1MAC的异氟醚维持麻醉，维库溴铵维持肌松，硬膜外注射局麻药12ml,诱导开始起，快速输注乳酸林格氏液500ml，6%HAES1200ml，（40分钟内完成）。估计术中患者出血800-1000ml时，开始回输自体血。,观察采血前，采血后，稀释后，回输前，回输后生命体征变化（HR、ABP、CVP）并同时采血测Hct、胶渗压。,围术期生命体征平稳,围术期血液主要成份变化,容量变化情况,（三）、术中血液回收,IntraoperativeBlood Salvage,自体血回收的方法,普通吸引加简单过滤：如脾血回收体外循环： 如心内直视手术，主动脉手术Cell Saver,焦点：,恶性肿瘤患者的术区血能否安全回收利用。,白细胞滤膜可大大减少回收血中肿瘤细胞的数量体外实验证实： 白细胞滤膜仅能除去75%的肝肿瘤细胞X射线的照射并不能杀死肿瘤细胞，但可以抑制其增殖活性,Elias回顾了1968年-2000年有关肿瘤患者术中采用血液回收方式的文献，并利用META方法分析指出：回收血液中均发现肿瘤细胞统计学计算认为，这些患者的肿瘤播散与回收血无关,CellSaver仍有可能造成急性肾功能不全,可能与CellSaver过程中游离血红蛋白的产生有关： Klodell等调查了125名术中使用CellSaver的患者，其游离血红蛋白的浓度为19 to 304 mg/dL (平均, 87.5 mg/dL)，发生急性肾功能不全患者的游离血红蛋白浓度远高于未发生肾功不全者,三、减少术中出血,术中止血药物应用,DDAVP氨基己酸 epsilon-aminocaproic acid止血芳酸 tranexamic acid抑肽酶 aprotinin,DDAVP,结构类似于加压素的合成药物促使VIII和vonWillebrand因子的释放，起到加强凝血的功能。,抑肽酶为一种非特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂： 抑制纤溶酶和纤溶酶元激活物 大剂量使用有保护血小板功能的作用大量文献报道： 术前使用抑肽酶可减少心脏直视手术和肝移植手术的出血量,抑肽酶的使用进展,小剂量： 200万单位 静注超小剂量：100万单位 静注与抗纤溶药物合用,争议,预防性使用抑肽酶、氨基己酸、氨甲环酸，可以降低外科用血量预防性抗纤溶治疗并不能减少用血量，在非心脏手术病人中使用并不恰当，无确实效果,适宜的麻醉技术,维持体温正常合理的液体补充增加FiO2控制性降压,维持体温正常,腹腔手术时，保持正常体温可减少用血、降低术后感染率、缩短住院时间全髋置换正常体温组比轻度低温组（35.50.5oC）出血量减少 （Lancet 1996；347：289）低温主要影响凝血功能，特别是血小板功能,补液,保持正常血容量，维持良好的血流动力ANH时，凝血因子、血小板稀释用晶体液在体外使血液稀释25-30%，用血栓弹力图（TEG）发现凝血机制是激动的。 体内试验亦发现类似结果（Transfusion 1999；39：608） 主要是中度血液稀释时，抗凝血酶III不成比例下降,纯氧通气,有利于ANH的实施过程中氧供的保障：DO2=CO CaO2CaO2=SaO2Hb 1.34 + PaO2 0.0031,控制性降压,可减少出血联合ANH，已安全用于临床MBP控制在 60-70