章颅脑损伤

第十三章 颅脑外科疾病第一节 颅内压增高病人的护理 一 相关知识：1 颅 腔 ： 半封闭的腔隙，成人容积恒定。约 14001500毫 升。2 颅内容物 ： 脑组织、血液、脑脊液。3 CSF循环 ： 侧脑室 -室间孔 三脑室 -导水管 四脑室 -中孔 侧孔 蛛网膜下腔 4 颅 内 压 ： 颅内容物对颅骨内板所产生的压力。临床(ICP) 通过腰穿测得。颅内压正常值 ：成人 70200mmH2o（ 0.72.0Kpa)儿童 50100mmH2o（ 0.51.0Kpa)大脑廉大脑廉小脑幕小脑幕枕骨大孔枕骨大孔颅内压与颅内压增高n 颅内压：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。成人： 80 180mmH2O（图颅内压测量图）n 颅内压增高：当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于 200mmH2O,并出现头痛、呕吐和 视神经乳头水肿 （ 图 ） 三大病征腰椎穿刺测量颅内压腰椎穿刺测量颅内压脑室穿刺测压图1、颅内压增高的发病机制（ 1）颅腔是个骨性半封闭体腔，容积固定的（图） （ 2）脑组织、血液、脑脊液相互适应（ 3）增高的原因常见为： n 颅内容物体积的增加 （多见）n 颅腔容积缩减： 颅骨凹陷性骨折2、病理生理（ 1）颅内压）颅内压 脑脊液流动或分泌脑脊液流动或分泌 或吸收或吸收 脑血流量脑血流量 脑细胞缺脑细胞缺 O2 ： 脑血管扩张脑血管扩张 脑血管扩张、全身血管收缩脑血管扩张、全身血管收缩 BP HR R （一高二慢（一高二慢 库欣反应库欣反应 ） 颅内压颅内压 脑严重缺氧、脑水肿脑严重缺氧、脑水肿 脑死亡脑死亡（ 2） 颅内压颅内压 脑组织移位脑组织移位 脑疝脑疝 （压迫（压迫生命中枢）生命中枢） 危及生命危及生命CO2无效无效自身调节自身调节调节失效调节失效颅内压 =平均动脉压护理评估（一）健康史1、颅内压增高的主因：颅脑损伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压继发脑出血等 颅脑病变2、继发性脑水肿：尿毒症、肝性脑病、呼碱 其他部位病变3、促使脑疝形成的因素： 便秘、剧烈咳嗽、呼吸道阻塞、癫痫（在前二者的基础上 +诱因 脑疝）护理评估（二）身心状况1 头痛 最早和最主要的症状晨晚多见、额颞多发、诱发加重2 呕吐 呈喷射状，与进食无关3 视神经乳头水肿 重要的客观体征 (图 )4 意识障碍5 生命体征的变化 (库欣反应：库欣反应： 血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢 ,即 1高 2慢 ,临终 :1低 2快 )6 脑疝 :小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝（ 比较 ）三主征正常 视神经乳头 水肿 视神经乳头：视盘充血、扩大、隆起明显，边缘模糊，视网膜静脉怒张弯曲视乳头水肿小脑幕切迹疝 (颞叶钩回疝 )幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下分类幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内， 称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。枕骨大孔疝分类而意识障碍出现较晚护理评估（三）检查1、腰椎穿刺：很少做2、影像学检查：为了检查是何原因导致颅内压增高（四）治疗效果1、病因治疗2、对症治疗：限制水的摄入、脱水剂、糖皮质激素、低温冬眠疗法、姑息减压术(脑积水做侧脑室外引流 )（五）心理状态护理诊断及目标 不舒适：疼痛； 组织灌注量改变； 有体液不足的危险； 潜在并发症：脑疝。 护理措施（一） 一般护理1、体位：抬高床头 15-30 ？，头颈不要过伸或过屈，昏迷？2、给氧： 为什么要吸氧？3、饮食与补液：？要求 4、加强基础护理（口、皮、安全）（二）病情观察1、 意识状态 中间清醒期 安静 /躁动观察 2、生命体征 3、 瞳孔 4、锥体束征 （肢体活动 /神经系统体征）5、其他：头痛、呕吐、尿量 进行性散大进行性散大 .小脑幕切迹疝 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小 桥脑损害、 蛛网膜下腔出血 瞳孔变化不定瞳孔变化不定 脑干损伤 间接对光反射间接对光反射 区别视神经、动眼神经损伤（三）防止颅内压增高的护理n 1.卧床休息、不要坐起、用力，避免情绪波动n 2.保持呼吸道通畅n 3.避免剧烈咳嗽和用力排便n 4.控制癫痫发作有哪些因素导致颅内压升高？如何去除这些因素？（四）用药的护理1、 脱水剂脱水剂 ：静脉快速滴入 20%甘露醇甘露醇250ml， 在 15-20分钟内滴完分钟内滴完 ，同时肌注速尿，达到脑细胞脱水作用，并且要记录出入量2、糖皮质激素：机理 2，并发症 3护理措施（五）脑疝的急救与护理（五）脑疝的急救与护理 （问）（问）（六）侧脑室外引流的护理（六）侧脑室外引流的护理 （图）（图）（七）低温冬眠疗法的护理：（七）低温冬眠疗法的护理： 定义、禁忌症定义、禁忌症、护理（问）、护理（问）（八）心理护理护理措施（五）脑疝的急救与护理（五）脑疝的急救与护理 （问）（问）1、保持气道通畅，立即吸氧。2、脱水利尿：立即使用 20%甘露醇 200-250ml加地米快速滴注，静脉注射速尿。3、呼吸骤停者立即气管插管进行人工辅助呼吸4、行侧脑室穿刺或去大骨瓣减压术。脑室外引流 10-15cm引流高度引流高度 :开口要高于侧脑室开口要高于侧脑室 10-15ml引流速度慢引流速度慢引流量引流量 100次 /分，呼吸次数减少或不规则，应终止）。4.每日输液量不超过 1500ml。5.预防三系感染（压疮、冻伤、肺部感染、泌尿系感染）6.终止冬眠疗法（先撤物理降温，再停药物降温）第十三章 颅脑外科疾病第二节 颅脑损伤病人的护理头皮皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下层骨膜层一、头皮损伤（一）头皮血肿（一）头皮血肿n 皮下血肿皮下血肿 范围小而局限、质地硬、疼痛明显范围小而局限、质地硬、疼痛明显n 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 范围大、有波动感、疼痛较轻范围大、有波动感、疼痛较轻n 骨膜下血肿骨膜下血肿 范围以骨缝为界范围以骨缝为界处理：小血肿处理：小血肿 自行吸收血肿自行吸收血肿大血肿大血肿 穿刺抽吸，再加压包扎穿刺抽吸，再加压包扎（要会区别各部位头皮血肿的特点）（要会区别各部位头皮血肿的特点）1、头皮血肿、头皮血肿2、头皮裂伤、头皮裂伤 （图）（图）3、头皮撕脱伤、头皮撕脱伤头皮锐 、钝器裂伤 一、头皮损伤（二）头皮裂伤由锐器或钝器所致， 出血多、易休克（图）处理：现场局部压迫止血，及早清创、缝合。（三）头皮撕脱伤剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克，合并颈椎损伤。（图）处理： 1、不全撕脱 清创后缝合完全撕脱 及早清创植皮多处颅骨钻孔，待肉芽长出后，取腹 部或大腿中厚游离皮片移植2、局部加压包扎止血，抗休克，应用抗生素、破抗。 1、头皮血肿2、头皮裂伤3、头皮撕脱伤二、 颅骨骨折 （一）颅盖骨折（图）1. 线性骨折 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折 大片凹陷（直径超过 5 cm、 深度超过 1 cm） 骨折需手术治疗 （二）颅底骨折：线性骨折 （图）1颅前窝骨折： 额骨眶板和筛骨 ， “熊猫 ”眼征和 “兔眼”征、脑脊液鼻漏 、 、 神经损伤2颅中窝骨折 ： 颞骨岩部，乳突及咽部瘀斑，形成脑脊液耳、鼻漏；常合并第 , 颅神经损伤 3颅后窝骨折 ： 颞骨岩部，乳突部及枕部瘀血， 颅神经受累的症状，如声音嘶哑，吞咽困难 1、颅盖骨折、颅盖骨折2、颅底骨折、颅底骨折额顶骨线样骨折 .骨折 .线型骨折 .凹陷型骨折 .CT对凹陷型骨折很重要，常伴其他颅内损伤 .讨工资被老板殴打成阶梯状头二、颅底图前颅窝骨折（脑脊液鼻漏、熊猫眼）兔眼征中颅窝骨折（脑脊液耳漏）颅中、后窝骨折：枕后瘀斑*脑脊液漏的护理 ：n 1保持外耳道鼻腔和口腔的清洁，每日清洁、消毒 23次 /日。n 2抬高头部促进漏口封闭n 3 严禁从鼻腔吸痰、放置胃管、禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁止腰穿n 4 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免导致气颅或脑脊液逆流n 5 观察和记录脑脊液流出量n 6.遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素颅骨损伤 护理措施 脑脊液漏的护理一 抗： 抗感染，使用 TAT和抗生素二 要： 1.要取头高位，坐位、床头抬高 15-30 ？2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免： 1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免用摒气排便四 禁： 1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺鉴别血性脑脊液与耳鼻道损伤出血、鼻炎分泌物方法：1、将血性液滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液漏。 2、被鼻涕浸湿的纱布晾干后会变硬 3、脑脊液含糖成分，尿糖试纸测试三、脑损伤 （一）原发性脑损伤 1脑震荡 2.脑挫裂伤（二）继发性脑损伤 颅内血肿按出血时间分 : 1.急性（ 3w按血肿部位分 : 1.硬膜外血肿 2.硬膜下血肿 3.脑内血肿 （一） 脑震荡（ 1）意识障碍 伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷。一般不超过半小时。（ 2）逆行性遗忘（ 3） 脑外伤后综合征（ 4）神经系统检查 一般无阳性体征 、 CT、脑脊液检查无异常（二）脑挫裂伤n （ 1）意识障碍：最突出的症状，昏迷持续时间 30min n （ 2）生命体征改变，如一高二慢 n （ 3）受损区出现相应的神经系统体征 n （ 4）脑膜刺激征，脑脊液检查：红细胞（三）颅内血肿n 1.硬膜外血肿 “中间清醒期 ” ？ 进行性加重（ 损伤重 ） 清醒到昏迷 （ 损伤轻 ） n 2.硬膜下血肿 急性 ：意识障碍较突出，呈持续昏迷，较早出现脑疝； 慢性 ：好发于老年人，有头部外伤史，在伤后 2-3周后出现反应迟钝、痴呆的表现n 3.脑内血肿 意识障碍持久且进行性加重，易出现脑疝，有局灶性症状与体征（脑挫裂伤、急性硬膜下血肿、脑内血肿症状相似）皮层血管破裂脑内实质性血管脑膜中动脉破裂检查1、 X线片 :有无骨折2、 CT ：脑损伤及血肿的部位、范围与程度3、 MRI：轻度损伤病灶脑外损伤 .硬脑膜外血肿急性硬膜下血肿： （血液位于硬膜与蛛网膜之间慢性硬膜下血肿由于血液在硬膜下腔引起治疗n 脑震荡：卧床休息、镇静，预后好n 脑挫裂伤：保持呼吸道通畅、防治脑水肿、加强支持疗法与对症处理。出现脑疝时需开颅清除血肿和坏死组织，去骨瓣减压n 颅内血肿：手术清除血肿，彻底止血护理诊断n 意识障碍；n 清理呼吸道无效；n 营养失调：低于机体需要量；n 有受伤的危险；n 躯体移动障碍；n 体温过高；n 潜在并发症：颅内压增高、脑疝n 误吸、体液过多、自理能力缺陷、语言沟通障碍 护理措施(一 )现场急救n 禁用吗啡 /有脑组织从伤口膨出时，用纱布架空包扎 。(二 )一般护理1.体位 斜坡卧位，昏迷病人2.营养支持 输液量在 l500 2000ml，输液速度不可过快。伤后三天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养或采用胃肠外营养。3.高热 病人物理降温，遵医嘱给予冬眠低温疗法。4.躁动护理 床档保护并让其戴手套，以防坠床和抓伤。5.心理护理护理措施(三 )保持呼吸道通畅n 必要时气管插管或气管切开，采用机械辅助呼吸，监测血气分析，调整和维持正常的呼吸功能。(四 )严密观察病情格拉斯哥昏迷计分法 的评分依据与分值。观察 意识、生命体征、瞳孔、肢体活动变化 的临床意义。(五 )用药的护理： 脱水、利尿；抗癫痫；保护脑组织；止血；抗感染(六 )预防并发症 ：压疮；关节僵硬，肌肉萎缩；呼吸道感染；泌尿系感染；便秘(七 )手术前后的护理术前：备皮术后：搬运； 体位；引流管 ；严密观察（包括并发症）。n 三 颅脑损伤的分级（分型）n 1 Glasgow评分：是观察病人病情变化的指标。睁眼反应 语言反应 运动反应 n 自动 （ 4） 正确（ 5） 按令动作 （ 6）n 呼唤 （ 3） 错乱（ 4） 疼痛定位 （ 5）n 刺激 （ 2） 含糊（ 3） 疼痛躲避 （ 4）n 不能 （ 1） 发音（ 2） 去皮层 状态（ 3）n 不能 (1) 不能（ 1） 不能 (1)n 2 按 Glasgow评分分型n 轻型： 1315分n 中型： 812分 n 重型： 37分 n 特重型： 35分病例讨论n 男性病人 4 3岁，骑自行车被汽车撞倒，头部着地，当即昏迷约 10分钟醒后诉头痛，在运送过程中呕吐 2次，为胃内容物。体格检查： T 3 7 ， R 1 6次分， P 84次分， BP110 70mm H g。嗜睡状，呼唤时睁眼，回答问题正确。右颞部头皮触及 4 cm5 cm 血肿，右：耳后乳突区有瘀斑，双侧瞳孔等圆等大，直径约 2.5 mm，对光反应灵敏双眼底视神经盘无水肿，右耳道流血性液体。脑神经检查无异常，四肢肌张力稍增高，病理反射未引出。 CT检查提示颅底骨折。医生嘱安静休息，观察病情变化。n (1)请问病人主要存在什么问题，说出护理要点。n (2)该病人应从哪几方面进行观察，如何观察 ?n (3)在病情观察中，出现哪些表现提示发生硬脑膜外血肿 ?n (1)护理要点：应卧床休息 1 2周，按脑脊液耳漏护理n (2)对该病人应从五个方面进行观察。 意识：反应脑损伤的程度及病情演变情况，注意有无意识障碍； 瞳孔：连续观察瞳孔直径、对光反射并做好记录； 生命体征：体温、脉搏、呼吸和血压应定时测量和记录； 肢体活动：观察肢体有无自主活动，活动是否对称，如出现瘫痪，要注意检查肌张力、腱反射和病理反射； 头痛和呕吐：观察头痛程度和呕吐次数。n (3)如上述观察中病人头痛及呕吐加重，并再次出现昏迷 (中间清醒期 )，右侧瞳孔散大和对光反射消失，左侧肢体偏瘫、肌张力增加、腱反射亢进、病理反射阳性。伴有血压增高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢，提