肢体经络病证

肢体经络病证痹症,一、含义,痹证是以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、酸胀、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热为主要临床表现的一类病证。是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅导致。在古代医籍中，亦有将痹证称为历节、白虎历节、痛风等病名者，但基于临床表现及治疗方药有诸多相同在此归为一类。,二、沿革,早在素问痹论中“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，认为感受风寒湿邪是引起痹症的主要因素。素问痹论将痹症分为行痹、痛痹、着痹，此三类于邪气偏盛有密切关系。此外又根据病变部位、发病时间的不同而分为皮、脉、肉、筋、骨五痹。素问痹论说 ：“五脏皆有合。病久而不去者，内舍于其合也。”“其入脏者死。其留连筋骨者疼久。其留皮肤间者易已。”指出痹症迁延不愈，复感于邪，会内舍其合，而引起脏腑痹，为疾病严重的表现。金贵要略中风历节病脉症治中的历节，即指痹证一类疾病，该书采用温阳除湿如桂枝芍药知母汤、乌头汤等作为治疗方剂。在 痉湿暍病脉症治则对湿痹及风湿为患的证治做了论述。,诸病源候论卷一风湿痹身体手足不随候说：“人腠理虚者，则由风湿气伤之，搏于血气，血气不行则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。”强调了体虚感邪是引起痹症的主要因素唐代的备急千斤要方首载独活寄生汤方宋代对于痹症的认识仍本于内经但是用药范围明显扩大，如通用于痹证的舒筋汤（和剂局方）蠲痹汤（严氏济生方），用于风寒痹证的巴戟天汤（圣济总录）及用于风湿痹证的萆薢丸（圣济总录）明代的张景岳对于痹症做了较好的论述。景岳全书风痹说：“痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”对痹证寒热阴阳的属性，该书谓：“若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，无热者便是阴证。然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少 ，此则不可不察。”,李中梓对痹证的治疗原则做了很好的概括，医宗必读痹说：“治外者，散邪为急；治脏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭；治痛痹者，散寒为主 ，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也；治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”分清风、寒、湿的偏盛，分别以祛风散寒除湿为主，行痹参以补血，痛痹参以补火，着痹参以益气补脾，这些痹症的基本治则为后世医家所重视。症因脉治痹证论对热痹给予了应有的重视，对于热痹的病因、症状、治疗方剂、均进行了论述，是将热痹单列一项进行辨证论治的较早著作。,清尤在泾对于三痹于五痹的关系做了很好的说明。金匮翼卷六痹症统论说：“内经论痹，又有骨 、筋、脉、肌、皮五痹，大率风寒湿所谓三痹之病，又所以遇之时，所客之处，而命其名，非此行痹、痛痹、着痹之外，又别有骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹也。”三痹于五痹分类的基础和出发点不同，但在历代的著作中，三痹之分更为常用。清吴鞠通温病条辨中焦篇湿温对热痹的辩证及治疗有新的发挥，新拟定了宣痹汤、加减木防己汤等适用于热痹的方剂，用药清新灵活。王清任强调瘀血在痹症的发病中起着重要作用，在医林改错痹症有瘀血说中，新拟以活血化瘀为主的身痛逐瘀汤，扩充了治疗痹症方剂的类型。综上可知，早在内经就对痹症的病因、证候分类有明确的认识。中藏经最早提出热痹的名称。唐、宋时期积累了 丰富的治痹方剂。明清时期对于痹症的病机、辨证、治疗原则及方剂选择、配伍等的认识有了进一步的发展和提高，对于痹证的辨证论治渐趋完整。,三、病因,引起痹证的主要原因是风寒湿热等外邪侵袭。其病机主要为外邪阻滞经络，气血运行不畅，以致肌肉、关节疼痛、麻木、重着、屈伸不利而形成的痹证。素体不足，正气偏虚，腠理不密，卫外不固是引起痹证的内在因素。痹证感受外邪，主要有一下两类情况：1.风寒湿邪侵入人体 由于居处潮湿，涉水冒雨，气候剧变，冷热交错等原因以致风寒湿邪乘虚侵袭人体，留注经络而成痹证。其中风气胜者，易使痹痛游走不定而成行痹；寒气重者，以寒性凝滞收引，易使肌肤、关节麻木重着，痛有定处而成着痹。2.感受 风湿热邪或风寒湿痹郁火化热，是形成热痹的主要原因。主要见于：感受风热之邪，于湿相并，而致风湿热合邪为患；素体阴虚或阴虚有热等内有蕴热之体，受外邪后易从热化；风寒湿痹日久不愈，邪气停留经络关节，郁而化热。上述情况皆会导致风湿热邪痹阻经络关节，导致关节疼痛、灼热红肿而成热痹。,四、病机,痹证初期属实，久则多呈正虚邪实，虚实夹杂证候 。痹证容易出现下述三种病理变化：风寒湿痹或热痹日久不愈，气血津液运行不畅之病变日甚，血脉瘀阻，津液凝聚，以致瘀血痰浊阻闭经络，出现皮肤瘀斑，关节周围结节，关节肿大，屈伸不利等症；久病使气血伤耗，因而成仙不同程度的气血亏虚或肝肾亏虚的证候，在痹证病久之后均容易见到；痹证不愈，由经络病及脏腑，出现脏腑痹的证候。其中以心痹较为常见，素问痹论“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”痹证的预后大多良好，经过及时、正确的治疗及加强防护，大多可以治愈。但是有部分病人，病情容易出现反复发作，尤其在气候突然变化，以及涉水冒雨之后，痹痛易于复发。少数病人出现关节肿大及畸形者，则 关节的变形不易治愈。若损及脏腑，出现脏腑病变，为病情较重的征象。,五、诊断依据,以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利 ，甚至关节肿大、灼热、变形为主要临床表现发病及病情的轻重常与过度劳累、气候寒冷、居处潮湿等有关。某些痹证的发生及加重则与饮食不当有关。作抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C-反应蛋白、血清免疫球蛋白、血HLA-B27、RF（类风湿因子）、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐等实验检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查，有助于本病的诊断及对骨关节损伤情况的诊断,六、病证鉴别,痹症与痿证两者病都在肢体，应注意鉴别。痿证以痿弱不用为临床特点，以下肢痿躄最为多见。常表现为肌肉瘦削，肢体关节一般不痛。痹症则以肌肉、关节痛为其临床特点，四肢均易病及，无肢体痿弱及肌肉萎缩。少数痹症病例，由于关节疼痛或屈伸不利，妨碍运动以至肌肉消瘦者，其表现与痿证自有不同,七、辨证要点,对于痹症的辨证，首先应辨清风寒湿痹于热痹的不同。热痹以关节红肿热痛，发热，舌红苔黄，脉数为主要特点，且发病一般较急。风寒湿痹则虽有关节疼痛，但是无局部的红肿灼痛及全身发热，舌苔白，脉缓 ，病势较缓，遇阴雨天疼痛加剧。在风寒湿痹中，应区别风寒湿偏胜的不同。风寒湿三气常混合致病，但随三者偏胜的不同，从而出现不同的临床表现。其中，风邪偏胜者，常见疼痛游走不定，是为行痹；寒邪偏胜者，常见疼痛剧烈，痛有定处，是为痛痹；湿邪偏胜者。症见肌肤不仁，肢体关节疼痛重着，是为着痹。病程久者应注意辨明有无痰瘀阻络，气血亏虚及脏腑损伤证候。,八、证治分类,（一）风寒湿痹根据其临床表现的不同，又可分为行痹、痛痹、着痹三类。1.行痹症状及分析： 关节疼痛，屈伸不利风寒湿邪留滞经络阻痹气血，此为痹症共同病机及症状； 关节游走疼痛风邪偏胜，风性善行而数变，故关节疼痛时而走窜上肢，时而流注下肢； 恶风发热表邪外束，营卫失和； 苔白、脉浮邪气在表。治法：驱风通络，散寒除湿。例方：防风汤加减。常用药物及分析：防风、秦艽、麻黄、肉桂祛风散寒当归、葛根活血通络，解肌止痛茯苓健脾利湿；生姜、大枣 、甘草和中调营,加减：疼痛以上肢关节为主者（风邪多上受），选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎驱风通络，活血止痛；疼痛以下肢关节为主者（湿邪多就下），选加独活、牛膝、防己、萆薢通经活络，去湿止痛；疼痛以腰背关节为主者（肾气不足），选加杜仲、寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气；痹证日久，体倦乏力，面色少华，舌淡脉弱（气血不足），选加党参、黄芪、白术 、鸡血藤等补益气血。变证 若行痹而走注疼痛较剧者，为感受外邪较甚，可改用症因脉治大秦艽汤。方中以秦艽、升麻、羌活、独活、防风等祛风除湿散寒为主药；苍术、茯苓、泽泻运脾除湿以增强其祛湿之力；当归、威灵仙活血通络止痛 若行痹走而注疼痛，而面色少华，脉见涩象者，为兼血虚，可改用养血祛风汤养血祛风，散寒除湿。方中以当归、熟地、白芍养血活血，并有治风先治血，血行风自灭之意；防风、独活、羌活、秦艽、油松节祛风除湿止痛；桂枝以及羌活、独活祛风散寒 若身体瘦弱、关节肿大疼痛，邪初化热者，可改用桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经宣痹，滋阴清热。,2.痛痹症状及分析：肢体关节疼痛，痛有定处，疼痛较剧感受风寒湿邪而以寒邪偏胜，寒为阴邪，其性凝滞，以致气血痹阻较甚；得暖则解，遇寒加重得热则气血较为流畅，遇寒则气血更为凝滞；关节屈伸不利寒主收引，筋脉不利；苔白、脉弦紧寒邪偏胜治法：温经散寒，祛风除湿。例方：乌头汤加减。常用药及分析：乌头、麻黄温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草缓急止痛黄芪益气固表，并能利血通痹。加减：可参照行痹有关内容。变证 若关节疼痛剧烈，为寒胜显著，可改用乌附麻辛桂姜汤，方中以制川乌 、附子、干姜温经散寒止痛；麻黄、细辛、桂枝疏风散寒；甘草调和诸药。 若痛痹不仅关节疼痛，而且全身疼痛较剧，脉弦紧者，为寒邪外中，可改用益火散寒汤，方中以肉桂、干姜、桂枝温经散寒；羌活、秦艽、防风、苍术祛风除湿止痛；陈皮、甘草理气和中。,3.着痹症状及分析：肢体关节疼痛、重着感受风寒湿邪而以湿邪偏胜，湿重则重浊粘滞；肌肤麻木湿阻经络，阳气不布；手足沉重，活动不便湿留肌肉，阻滞关节；苔白泥、脉濡缓湿邪偏胜。治法：除湿通络，祛风散寒。例方：薏苡仁汤加减。常用药物及分析：薏苡仁、苍术健脾除湿；羌活、独活防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒除湿；当归 、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。,加减：关节肿胀有积液者（水湿内留），加萆薢、姜黄利水通络；肌肤不仁（湿阻经络），加海桐皮、豨签草、路路通祛风通络。变证 着痹而兼见下肢肿胀、身痛沉重者，为水湿内留，可改用补土燥湿汤，本方温经散寒之力较上方若但健脾渗湿之力大为增强。方中以羌活、防风 、秦艽、防己除湿祛风定痛；苍术、白术、山药、茯苓、甘草益气健脾利水。 此外，对于痹证中之风寒湿邪偏胜不显著者，可选舒筋汤（局方），或蠲痹汤（医学心悟） 舒筋汤：羌活、海桐皮祛风除湿；姜黄、当归、赤芍、甘草活血通络；白术健脾除湿。 蠲痹汤：羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝祛风除湿散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草活血通络止痛。,（二）风湿热痹即一般统称的热痹。与风寒湿痹相较，热痹的发病较急，全是症状明显，且易于发生内舍脏腑的病变，应及时防治。症状及分析：关节疼痛，灼热红肿风湿热邪壅于经络关节，气血郁滞不通；发热、口渴、烦闷不安热邪内盛，津液耗伤；汗出，恶风邪犯肌表，营卫失和；舌红、苔黄燥、脉滑数热邪内盛。治法：清热通络，祛风除湿。例方：白虎桂枝汤加减。常用药物及分析：石膏、知母、粳米、甘草清热除烦，养胃生津；桂枝疏风通络。加减：发热、口渴、苔黄、脉数较甚者，加忍冬藤、连翘、黄柏清热解毒；关节肿痛甚者，加海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿；皮肤若出现红斑者，加丹皮、生地、地肤子、赤芍凉血熄风。,变证 若关节烦痛，发热 ，苔黄，脉濡数，为湿聚热蒸，蕴于经络，可改用温病条辨宣痹汤。方中以防己、蚕砂、薏苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、山栀、滑石清热利湿。 若下肢关节疼痛灼热，而全身发热、脉数等症状不明显，为湿热主要蕴于关节，可用加味三妙丸清热除湿，活血通络。方中以苍术、黄柏清热燥湿；防己、萆薢祛风湿、利关节；龟板、牛膝、归尾补肾健骨、活血通络。 若热势不甚而见汗多、胸腹白疹者，为湿热郁滞经络，可用薏苡竹叶散辛凉淡渗，清热除湿 。方中以竹叶、连翘清热；滑石、通草清热利湿；茯苓、薏苡仁渗湿除痹。 若关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉细数者，为热痹化火伤阴，治宜清热解毒、滋阴凉血，可用备急千金要方犀角散（水牛角、黄连、山栀、升麻、秦艽、茵陈）清热解毒凉血。并可根据病情酌加生地、玄参、麦冬滋阴凉血；加防己、姜黄、秦艽、海桐皮清热除湿，通络止痛。 若关节疼痛而见低热不退或午后潮热，舌质红，少苔，脉细数者，为邪热伤阴，阴虚有热。治宜养阴清热，舒筋活络，用症因脉治虎潜丸加味。方中以龟甲、熟地、牛膝、当归、白芍滋阴养血，补益肝肾；黄柏、知母养阴清热。并可酌加秦艽、防己、海桐皮等舒筋活络止痛。如夜间疼痛较剧，及灼热剧痛者，均可加羚羊角，止痛效果更佳。,（三）久痹痹证日久不愈，反复发作，易于出现痰瘀阻络，气血亏虚及脏腑痹的证候，应结合具体病情辨证治疗。1.痰瘀阻络 症状及分析：肢体关节疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形、屈伸不利、皮下结节正虚邪恋，痰瘀阻络；舌质暗紫或有瘀点瘀斑，舌苔白腻，脉细涩为血虚痰凝之象。治法:化痰祛瘀，搜风通络。例方：桃红饮加减。常用药物及分析：当归、川芎养血活血；桃仁、红花、威灵仙活血通络。加减：可加穿山甲 、鸡血藤 、土鳖虫养血活血，化瘀通络；加白芥子、胆南星祛痰散结；加全蝎、乌梢蛇等搜风通络。本证候亦可以身痛逐瘀汤为基础方进行治疗。,2.气血亏虚症状及分析：关节疼痛反复发作，日久不愈风寒湿邪久留经络；肢体倦怠，面色少华气血亏虚；腰脊冷痛，肢体屈伸不利肝肾不足；舌淡苔白，脉象细弱亦为气血亏虚，肝肾不足之象。治法：祛风除湿散寒，补益气血肝肾。例方：独活寄生汤加减。常用药物及分析：独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿，散寒止痛；党参 、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药补益气血；杜仲、牛膝、桑寄生补养肝肾。加减：腰膝酸软乏力较甚（虚象明显），加黄芪、续断增强益气生血，补养肝肾之力；畏寒肢冷，关节冷痛（寒象较重），加附子、干姜、巴戟天温阳散寒；肌肤麻木、肢体重着（湿邪较重），加海桐皮、苍术、防己祛风除湿。,3.脏腑痹 痹症复感于邪，内舍脏腑，使脏腑受损则会出现相应的症状而成为脏腑痹。 虽然在一些古代医籍中，分列有各脏腑痹的症状及治疗方药，但临床上大多采取在治疗经络痹的同时，权衡轻重缓急，兼顾脏腑病变。景岳全书风痹说：“痹因外邪，病本在经，而深则连脏，故其在上则由喘呕，有吐食，在中则为胀痛，为疼痛，在下则为飧泄，为秘结诸病。此皆风痹之兼证，凡见此者，当于各门权其缓急先后而随证治之。” 在脏腑痹中，以心痹较为多见。痹证由经络而内