如何诊断示范

浅谈临床诊断,云南约翰医院心内科李洁荣,脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血,脑出血,脑出血,脑内血肿,脑内血肿是指脑实质出血形成的血肿，可发生干脑内任何部位。以额叶和颞叶最为多见，其次为顶叶和枕叶其余的分别为脑基底节、脑干及小脑。,脑内血肿,脑肿瘤,脑肿瘤又称颅内肿瘤 可划分为原发性和继发性肿瘤两大类 原发性颅内肿瘤发生于脑组织 脑膜 脑神经 垂体 血管及残余胚胎组织等,脑肿瘤,额叶功能,1 额叶前部：思维、精神活动2 额桥束至对侧小脑，与共济运动有关3 额中回中后部：侧视中枢4 中央前回：运动中枢5 中央旁小叶：双下肢运动区6 优势半球额下回后部：运动性语言中枢7 优势半球额中回后部：书写中枢,病历摘要,患者女性，70岁。主诉：车祸伤头后短时昏迷、烦躁、头痛呕吐5小时。现病史：患者5小时前在车祸中伤及头枕部，伤后当时有短时昏迷（具体时间长短不详），清醒后感头痛，呕吐胃内容物3次，烦躁不安，无肢体麻木无力、抽搐及大小便失禁等情况；伤后无胸腹疼痛、呼吸困难、呕血、尿血、便血、肢体活动障碍等；伤后约4小时送来我院急诊，给予止血、脱水、对症等处理，急查颅脑CT报告“左侧额叶脑内血肿”，请我科会诊后收住院。既往史：有“血管神经性头痛”十余年，曾在外院就诊口服药物治疗有好转（具体不详），否认高血压、糖尿病等病史及精神异常史；余无其他特殊病史。个人史、月经婚育史及家族史均无特殊。,体格检查,T37，R19次/分，P80次/分，BP140/100mmHg。一般情况尚可，神清尚合作；胸腹部及四肢检查无异常。专科检查：神清略显躁动不安，时空人物定向障碍，检查尚合作；后枕部头皮青紫肿胀有压痛，无耳鼻出血及眼睑青紫；十二对颅神经检查无异常；感觉系统检查无异常；运动系统检查无异常；生理反射正常；病理反射未引出；无脑膜刺激征。,辅助检查,血常规正常。尿常规正常。出凝血时间正常。胸片无异常发现。颅脑CT报告：左侧额叶脑内血肿。,病例特点（病历小结）,1 70岁女性病人；2 平时有“头痛”史；3 平时无高血压史，但入院体检发现血压高，以舒张压高为主；4 明确头部车祸外伤史，伤后短时昏迷、烦躁、头痛呕吐5小时；5 体检见后枕部头皮青紫肿胀有压痛，定向障碍，躁动不安，余无异常发现；6 颅脑CT报告：左侧额叶脑内血肿。,定位 - 左额叶定性 - 挫裂伤、血肿定因 - 外伤（受伤机制为对冲伤）,诊断依据,1 明确车祸头部外伤史；2 伤后短时昏迷、烦躁、头痛呕吐5小时；3 体检见后枕部头皮青紫肿胀有压痛，定向障碍，躁动不安，余无异常发现；4 颅脑CT报告：左侧额叶脑内血肿。,鉴别诊断,高血压脑出血支持点：1 70岁老年病人； 2 入院发现血压高； 3 头痛呕吐等颅内高压症状； 4 体检见定向障碍，躁动不安； 5 CT见左额叶脑内血肿。不支持点： 1 平时无高血压、糖尿病等病史； 2 无偏瘫失语等典型高血压脑出血表现； 3 CT所见血肿部位及形态不太支持。结论：基本可以排除。,脑肿瘤/合并出血支持点：1 既往“头痛”十余年； 2 头痛呕吐等颅内高压症状； 3 体检见定向障碍，躁动不安； 4 CT见左额叶高密度病灶。不支持点：1 平时无精神异常表现； 2 因车祸外伤入院； 3 CT报告为血肿。结论：不能完全排除，可进一步复查螺旋CT 及MRI，必要时进行增强扫描。,脑血管畸形出血支持点：1 “头痛”史十余年； 2 头痛呕吐等颅内高压症状； 3 体检见定向障碍，躁动不安； 4 CT见左额叶脑内血肿。不支持点：1 年龄大，70岁； 2 平时无精神异常及癫痫等表现； 3 因车祸外伤入院； 4 CT所见血肿部位及形态不太支持。结论：基本可以排除，可进一步查 CTA/MRA/DSA。,急性轻型闭合性颅脑外伤1 左额叶脑挫裂伤；2 左额叶脑内血肿；3 后枕部头皮挫伤。,入院诊断,临床解释,临床解释,额叶前部挫裂伤及血肿等造成思维及精神活动功能受损害 - 短时昏迷、烦躁不安、定向障碍额叶前部挫裂伤、血肿及脑水肿等导致颅内压增高