尿源性脓毒症

SYSU,尿源性脓毒症,2017/11/9,2017/11/9,定义,19世纪歌德泌尿系结石引起脓毒症2005罗马教皇约翰保罗二世BPH导致尿源性脓毒症死亡尿源性脓毒症urosepsis长年以来与其他泌尿系感染（UTI）相混淆，无明确概念。,2017/11/9,定义,2006年欧洲泌尿外科学会（EAU）定义由泌尿道或男性生殖器官感染所导致的脓毒症称为尿源性脓毒症。脓毒症1.0/2.0：由感染引起的全身炎症反应综合征脓毒症3.0：机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍*Rhodes, A., et al., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med, 2017. 45(3): p. 486-552.,2017/11/9,诊断,条件：菌血症或临床可疑有脓毒血症。 条件：全身炎症综合征（SIRS）需具备下述至少2项指标： 体温38或90次min； 呼吸频率20次min，或PaCO212109L或4109L，或未成熟白细胞10。,2017/11/9,诊断,条件：急性器官功能障碍（满足至少一项）(1)心脏、循环系统：动脉收缩压90 mmHg或平均动脉压70 mmHg达到或超过1 h(不考虑是否体液量充足或药物维持)； (2)肾：尿量0.5 mlkg-1h-1(不考虑是否体液量充足)；(3)肺：Pa0275 mmHg(室内空气)或氧合指数(Pa02Fi02) 250(呼吸支持)； (4)血小板80000uL 或3 d内下降50； (5)代谢性酸中毒：血pH 730或剩余碱5 mmol/L或血乳酸根正常1.5倍； (6)脑(精神症状)：嗜睡、烦躁、意识混乱、昏迷。,2017/11/9,诊断,诊断标准*： 脓毒症：条件+； 严重脓毒症：条件+条件+条件脓毒性休克：条件+条件+收缩压90mmHg至少一小时或者平均动脉压小于65mmHg或需要血管活性药物维持收缩压大于90mmHg或平均动脉压大于65mmHg，出现补充容量不能纠正的不能解释的低血压。Dreger, N.M., et al., Urosepsis-Etiology, Diagnosis, and Treatment. Deutsches Arzteblatt International, 2015. 112(49): p. 837.,2017/11/9,流行病学,尿源性脓毒症占所有脓毒症发病的20-30%住院病人尿源性脓毒症发病率 12%尿源性脓毒症死亡率 20-50%经皮肾镜碎石术后相关发病率 0.2-1.5%上尿路腔内碎石相关死亡率 0.3-4.7%,易感因素,高龄女性糖尿病免疫抑制患者接受化疗或糖皮质激素治疗AIDS慢性肾功能衰竭贫血结石直径大于2.5cm超长的手术时间,PCNL相关脓毒症机制,肾盂内压力大于35mmHg时可引起持续的肾盂静脉及淋巴管返流。当感染存在时，15-18的肾盂内压力即可引起返流，进而引起尿源性脓毒症*。有研究表明术中灌注压力大于30mmHg的时间控制在10分钟以内可预防术后发热等早起并发症。也有研究认为肾盂内压力大于30mmHg持续时间大于50s就会增加术后发热风险。Low, R.K., Nephroscopy sheath characteristics and intrarenal pelvic pressure: Human kidney model. Journal of Endourology, 2000. 13(3): p. 205-208.钟文等, 微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响. 中华泌尿外科杂志, 2008. 29(10): 第668-671页.潘建刚等, 微创经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化与术后早期并发症发生率的关系. 临床泌尿外科杂志, 2008. 23(11): 第816-818页.,PCNL相关脓毒症机制,PCNL过程中由于大量液体进入集合系统，肾盂内压增高，或因直接损伤集合系统，尿液通过肾盂返流，细菌进入淋巴、血流，导致感染。若短时间内大量细菌和毒素被吸收，可以触发机体一系列炎症介质的级联“瀑布样”释放，进而导致微循环障碍和脏器功能障碍。若术前有感染，或为感染结石，这一过程将更容易发生。,PCNL相关脓毒症机制,尿源性脓毒症的可能致病菌：大肠埃希菌 50%变形杆菌 15%肺炎克雷伯菌和肠杆菌共 15%革兰氏阳性球菌 15%铜绿假单孢菌 5%（免疫缺陷患者可能为念珠菌或假单孢菌）,PCNL相关脓毒症机制,革兰阴性杆菌可以释放内毒素诱发严重的炎症反应，是尿源性脓毒症的主要致病菌。,PCNL相关脓毒休克早期表现,术中、术后早期（12小时内）：寒战、呼吸急促、烦躁、高热血氧持续降低 ，严重的低氧血症、可低于60%心率快130150次/分，呼吸快大于30次/分双肺密布湿罗音持续发展期（3-6小时内）血压持续下降可低于 90/60mmHg 白细胞过高，可超过23万，过低：低于23千血小板降低，低于10万，严重低于5万。,PCNL相关脓毒休克早期表现,持续发展期（3-6小时内）血压持续下降可低于 90/60mmHg 白细胞过高，可超过23万，过低：低于23千血小板降低，低于10万，严重低于5万。,PCNL相关脓毒休克早期表现,晚期表现（8-12小时内）：血压多巴胺维持困难、呼吸机辅助呼吸、肌酐升高、转氨霉升高、应激性溃疡出血、引流管血性引流液、皮肤瘀斑,PCNL相关脓毒症预防,术前术中术后术前预防性使用抗生素（不能杀灭感染性结石内菌）。合并泌尿系感染者术前必须抗感染治疗，治疗时间至少1周。术前常规作中段尿培养，指导抗生素的选择。,PCNL相关脓毒症预防,术前术中术后1. 降低肾盂内压（核心）：建立较大的工作通道或多通道，控制灌注压，使用负压吸引技术等。控制手术时间，避免大量液体吸收。3. 合并严重感染时，如穿刺液呈脓性，应先行经皮肾造瘘引流，感染控制后再行二期碎石。4. 留取肾盂尿液及结石进行细菌培养：当结石导致完全梗阻时，由于引流不畅，即使肾盂内存在严重感染，术前中段尿培养也可能为阴性；结石菌与尿中浮游菌种多不同，对抗生素可产生完全不同的反应。,PCNL相关脓毒症预防,术前术中术后1. 严密监测生命体征及检验结果改变。 如：血压、血白细胞、血小板、PCT。2. 一旦出现寒颤，可静脉推注地塞米松、升级抗生素。3. 保持造瘘管及双J管通畅。,PCNL相关脓毒症治疗,一旦出现脓毒症休克迹象，要立即采取相应措施：1. 早期、足量、敏感抗生素抗感染。 碳青霉烯类对大多数革兰阴性杆菌有效，如亚胺培南、美罗培南。早期使用敏感抗生素是关键，每延长1H，存活率下降8%。*2. 充分液体复苏。 3小时内，30ml/kg，晶体液为主。3. 血管活性药物，维持灌注压。 充分液体复苏后若仍有低血压，使用血管活性药物，维持MAP65mmHg。首选去甲肾上腺素。 Kumar, A., et al., Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Critical Care Medicine, 2006. 34(6): p. 1589-1596.,PCNL相关脓毒症治疗,4. 糖皮质激素。 如果液体复苏和血管活性药物仍不能够恢复血流动力学稳定，建议使用糖皮质激素。首选氢化可的松 200mg/d。5. 适当放宽CRRT指征。 CRRT可以加快毒素清除、缩短病程、降低死亡率。6. 警惕MODS 。 肺是受累最早、发生频率最高的器官，注意防治ARDS。,谢谢,尿源性脓毒症进展预测指标,Yamamichi, F报道CRP在脓毒症向脓毒休克进展过程中有独立预测作用。Blackmur JP 术前清洁中断尿培养阳性输尿管镜碎石术后脓毒症发生几率增加。Junhong Fan术后三小时内测的白细胞总数低于2.98109/L是尿源脓毒症的独立预测因素Yamamichi, F., et al., Shock due to urosepsis: A multicentre study. Can Urol Assoc J, 2017. 11(3-4): p. E105-9.Blackmur, J.P., et al., Analysis of Factors Association with Risk of Postoperative Urosepsis in Patients Undergoing Ureteroscopy for Treatment of Stone Disease. J Endourol, 2016. 30(9): p. 963-9.Fan, J., et al., Predictors for uroseptic shock in patients who undergo minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. Urolithiasis, 2017.,我院数据,我院2010-2015年共658例PCNL中出现3例感染性休克，共同特点是术前尿白细胞3+-4+。术后其中2名患者出现高热，体温超过38.5度，另一名患者体温正常。,感染的术前控制,糖尿病患者术前一周控制血糖在稳定水平中段尿培养阳性者，根据药敏，静脉抗生素治疗3-7天。中段尿培养阴性者，术前常规预防性应用一次抗生素，术后是否继续预防性用药，有研究表明术后12h追加一次或用至拔管与术前只用一次无统计学差异。用药可以选2、3代头孢、氟喹诺酮，各中方法之间没有显著差异。术中应尽可能争取在无菌条件下取得结石碎片并做培养，结石培养阳性患者尿源性脓毒症发病率是阴性患者的4倍。Seyrek M, Binbay M, Yuruk E, Akman T, Aslan R, Yazici O et al (2012) Perioperative prophylaxis for percutaneous nephrolithotomy:randomized study concerning the drug and dosage. J Endourol Endourol Soc 26(11):14311436Bootsma AM, Laguna Pes MP, Geerlings SE, Goossens A (2008) Antibiotic prophylaxis in urologic procedures: a systematic review. Eur Urol 54(6):12701286,术中术后激素使用,我院特色，术中病人出现寒战、发热，给予地塞米松 10mg