CRRT你应该懂的

CRRT:你应该懂的,武汉大学人民医院重症医学科周青山,目录,CRRT的基本原理CRRT技术与实施CRRT的临床应用,身体内环境平衡,血液是所有进出身体物质的集水库。营养从肠胃系统进入身体。在肺部里，用作细胞内燃的氧气进入血液，而内燃最后产物二氧化碳则离开身体。在血液和细胞之间，进行着永无休止的营养和废弃产物的交换。当血液流经肾脏，代谢废物和多余的水分便会和血液分开。,肾单元,肾单元的结构十分复杂，血液层基本上包括输入小动脉、肾小球、输出小动脉和周边毛细管。尿液层则包括肾小球囊、肾小管和收集管。,肾小球囊,肾小管,输入小动脉,输出小动脉,肾小球,肾小管周边毛细管,近曲小管,远曲小管,肾小管,收集管,肾脏的排泄功能,清除废物 清除多余的水分 调节酸碱平衡 调节电解质平衡,肾脏的分泌功能,调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产(速红素)调节钙质的摄取(激活维生素D),肾小球滤过率(GFR)单位时间内肾小球滤过的血浆量正常成人约120ml/min,肾小球滤过的基本原理,尿的形成,尿液的形成可分为三个步骤:1. 透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质2. 透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质(99%)会被选择性地重新吸收回身体3. 透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中,肾脏替代治疗 vs. 肾脏,heparin,V,V,PV,PA,high-flux,肾小球,原尿,肾小管,正常人尿液生成主要来源于肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理设计的，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与血浆和细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。,由于流经滤过器的血流仅有200300ml/min（占肾血流量的1/61/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压跨膜压一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%45%被滤过，滤过率达到6090ml/min（约为肾小球滤过率的1/23/4）,血液滤过的方法是将患者血液引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤器中，由于血液区和膜外间存在着跨膜压梯度，当血液通过滤过器时，血浆除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子物质均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的,CRRT的基本原理,A,V,滤出液,血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能,溶质清除原理（透析）,Jd=DTA (dc/dx)Jd:弥散性溶质通透量D：弥散系数T：溶液的温度A：膜表面积dc：半透膜内外的浓度梯度Dx：膜厚度 清除溶质的驱动力为半透膜两侧的浓度差，清除溶质的分子量一般小于500daltons,CRRT溶质清除机制对流作用,对流液体从半透膜压力高的一侧流向压力低的一侧，溶质随之移动跨膜压为源动力肾小球清除水和溶质方式血液滤过的溶质主要清除机制受滤过膜面积、跨膜压、筛选系数、血流量影响清除中、小分子物质,溶质清除原理（对流）,Qf=Km TMP =Km（Pb-Puf-P）Qf：超滤率Km：膜通透系数TMP：跨膜压Pb：血液中的静水压， Pb取决于血流量，血流 量越大，跨膜压越高。Puf：超滤舱中的静水压P：血液中的胶体渗透压,溶剂（水）跨膜 时，溶质随之被带出，可以清除中分子和部分大分子物质（HCT大约为30%的患者，理想的滤过分数范围为20-25%）。,CRRT液体清除机制超滤,超滤跨膜压(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高，超滤越多-溶质清除增加,UFR = BFRin BFRout,超滤作用的原理: 超滤率,通过超滤作用清除的溶剂量(UFR),BFRin,BFRout= BFRin UFR,UFR = Lp.A.P = Kuf.P,超滤率的影响因素,Lp: 膜超滤系ml/(hr.mmHg.m2)Kuf: 滤器超滤系ml/(hr.mmHg),P: TMP,FF% = UFR x 100 / QpQp = BFR x (1 Hct),FF% 30%以防止血液滤器凝血,BFR = 100 ml/min, Hct = 0.30Q p = BFR x (1 Hct) = 70 ml/minFF 30%,UFR FF x Qp = 21 ml/min,血流量是影响超滤率的最主要因素*后稀释,S = UF / plasma,plasma,UF,C = S.UFR,Kuf.P = Lp.A.P,筛选系数: UF / plasma,筛选系数(S, sieving coefficient),血液滤过与血液透析的主要区别在于，血液滤过是通过对流的方式清除溶质，而血透是通过弥散作用清除溶质正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似,“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）：任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24小时的体外循环血液净化治疗。,血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等,CRRT定量治疗的几个术语,超滤率(UFR)单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量单位：ml/kg.hUFR = BFRin BFRoutUFR = Lp.A.TMP =Kuf.TMPLp：滤器膜超滤系数；A：滤器面积；TMP：跨膜压,滤过分数(FF)单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数FF = Quf / QpQuf(ml/h) = 超滤速率(每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量)Qp(ml/h) =血浆流量(每小时流经滤器的血浆量)血液流量增加=滤过分数下降滤过分数增加=血液浓缩(滤器凝血),基于血浆的滤过分数 30%,前稀释置换液在滤器前与血液混合进入滤器后稀释置换液在滤器后与血液混合进入病人体内,heparin,V,V,PV,PA,high-flux,置换液：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。透析液：溶质的浓度几乎与血浆相等清除废物、保留血浆内有用的成分。,目录,CRRT的基本原理CRRT技术与实施CRRT的临床应用,CRRT的技术要求,血泵、滤过液泵、控制置换液和透析液速度的流量泵液体平衡称系统相应的安全报警设备生物相容性高通量滤器无菌置换液透析液双腔深静脉置管,理想的CRRT机器,人机界面友好，高度机动灵活简单、快速、自动预冲功能补液泵、废液泵和血泵一体化废液管路上有漏血检测精准和稳定的液体平衡系统滤器前后有压力检测，跨模压自动显示能够完成各种CRRT治疗、血液灌流和血浆置换治疗,机器基本组成部分：、流量泵和肝素泵、各种压力及空气监测装置、液体平衡称系统,4 个流量泵 (颜色编码)1个肝素泵,CRRT 急性治疗系统 - - -个精确的液体平衡称,机器设计,S安全A精确F灵活E操作简便,理想的CRRT管路和滤器,安装方便、连接灵活可自由选择不同滤器，满足灵活治疗选择血滤器膜的通透性要高生物相容性良好-不引起炎性反应-血液动力学稳定-不引起凝血,盒装管路系统3 条管路预先连接在一个盒状塑料固定器中，便于快速安装,- cassette,滤器的结构,blood in,blood out,dialysatein,dialysateout,膜外：透析液膜内：血液,横断面,纤维中空膜,Ultraflux AV 400S / 600S / 1000S 滤过器,采用费森尤斯聚砜膜高生物相容性 较好对流和扩散治疗 有效面积 - 0.75m2, 1.4m2 和 1.8m2,-血滤器,CRRT 的基础分类,SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过（早期）CVVH-连续静静脉血液滤过HV-CVVH-高容量连续性血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析（早期）CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静脉血液透析滤过（早期）CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过MPS-膜式血浆分离(血浆置换TPE)HP-血液灌流,CRRT 的分类比较,早期：CAVH, CAVHD, CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率) 目前：CVVH, CVVHD, CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者),用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环,37,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,一般CRRT疗法, SCUF （连续缓慢超滤）通过超滤提供对病人的水分清除。 CVVH （连续静静脉血液滤过）通过对流提供溶质清除。也可提供水分清除。 CVVHD （连续静静脉血液透析）通过扩散提供溶质清除。也可提供水分清除。 CVVHDF （连续静静脉血液透析滤过）通过对流和扩散提供溶质移除和水分清除,CRRT三级水平管理,一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平均动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人,CRRT液体管理：准确记录出入量，一级管理每8-12小时小结1次，二级管理每2-4小时小结1次，三级管理每1小时小结1次。,CRRT液体管理中医护配合,配方一定要准确脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变正确决定出超滤 输入液量 由医生决定 预计脱水量 由医生决定 出量 根据病人实际情况 CRRT出超 由护士执行NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒置换液温度37-40，应根据病人情况调节静脉营养液、血制品应以泵后输入透析液及置换液应分别放置并明确标识应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量,目录,CRRT的基本原理CRRT技术与实施CRRT的临床应用,少尿（尿量200 ml/12h)；无尿/极度少尿（尿量6.5 mmol/L)；严重代谢性酸中毒 (血pH30 mmol/L)；明显的组织水肿 (尤其是肺)；尿毒症性脑病； 尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤；严重高钠血症 (160 mmol/L)或低钠血症 (115 mmol/L)；难以控制的高热；药物过量和可透析的毒素；有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。,ICU中CBP应用指征,病例分析1,病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并ARFCRRT治疗条件后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%问题UFR和FF是多少？要达到URF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？后稀释CVVH局限性？是否考虑更改模式？,CVVH后稀释UFR计算,基本条件体重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml计算UFR=（RFR-液体平衡）/体重UFR=（2000-(-100)）/75=2100/75=28ml/kg.h,CVVH后稀释FF计算,基于血浆的FF计算FF=（RFR-液体平衡）/（BFR.(1-HCT).60）FF=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=0.33,CVVH后稀释UFR计算,基本条件体重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml计算要使UFR达到35ml/kg.h需将置换液调到多少UFR=（RFR-液体平衡）/体重35=（X-(-100)）/75(X+100)/7