2017上半年护理不良事件分析

2017年上半年不良事件分析,2017-7-10,2017年上半年度不良事件,共计上报护理不良事件52 例上报率为100%不良事件发生率为2.27%,江苏省医院医疗不良事件管理指南,医疗不良事件的概念： 指在临床诊疗活动中发生的医疗法规允许之外的行为与后果。,如何分级？,依据： 患者损伤的程度 分为四级,级,在诊疗过程中由于医务人员的违规行为造成患者死亡或永久性功能丧失,级,造成患者机体与功能损害,级,给患者带来痛苦但未造成机体与功能损害或有轻微损害但不需处理可完全康复,级,及时发现差错被纠正，没有形成事实,医疗不良事件的报告,时间地点患者情况损害程度处理情况有无纠纷等等,报告时间,、级不良事件要及时电话向护理部报告、级不良事件24小时内报告48小时内均需填报医疗不良事件报告表 护理部接到如发生、级医疗不良事件要及时向院领导报告。,报告机制建立,主动明确义务建立制度并严格考核考核结果与医务人员的评价及利益、待遇挂钩对主动报告的除适用有关法规外，均应免于处罚对隐瞒不报的一次性扣除当事人100元绩效 扬州市第二人民医院护理不良事件上报表.doc扬州市第二人民医院护理不良事件流程图.doc,上报的护理不良事件：52件,导管滑脱19例跌倒/坠床15例压疮10例（难免9例、非难免1例）治疗错误或不认真核对4例非预测性事件2例药物外渗1例,治疗错误或不认真核对,有先锋过敏史仍使用药房配药错误，不同商品名，相同的通用名核对不认真（药未加、用药错误）,护理敏感质量指标 三项,管道滑脱跌倒压疮,一、导管滑脱分析,概念,非计划拔管（UEX)又称意外拔管：是指患者有意造成或任何意外所致的拔管。包含以下三种情况：1、未经医护人员同意2、各种原因导致的导管滑脱3、因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除,UEX发生率,同期某导管UEX例次数 100% 统计周期内该导管留置总日数,管道滑脱原因分析及整改,患者、家属不合作病人有精神症状年轻护士缺乏临床经验、宣教不力、责任心不强、安全意识不够约束具使用规范性、有效性未达标核心制度执行：分级护理、交接班、查对制度护理管理者重视度不够管道滑脱很大一部分原因是由于家属依从性差，护士对家属的宣教欠缺，导致约束具松开，病人自行拔除管道；重点要注意：严格按照核心制度工作，做好二次固定，保证约束具使用的有效性，护工及家属使用方法的培训，病房巡视，病情的观察。,二、跌倒分析,相关概念,跌倒发生率=同期住院患者中发生跌倒例次数/统计周期内住院患者人日数1000跌倒伤害率=同期住院患者中发生跌倒伤害例次数/统计周期内有记录的患者跌倒例次数100%跌倒伤害某等级比率=同期住院患者中发生跌倒伤害等级患者例次数/统计周期内住院患者中发生跌倒伤害例次数100%,跌倒分级,无：没有伤害严重度级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦 伤、挫伤严重度级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗或护理处置与观 察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等严重度级（重度）：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终死亡。,跌倒原因分析及整改,住院病人的管理存在缺陷（病人、医生、家属因素）我院存在一些特殊性，住院的老年患者陪客大部分都是老年家属，存在风险护士对病人的评估、巡视、及时发现问题的意识及能力护理管理者的督查指导同时护士的宣教及安全措施的检查落实存在缺陷，需加强十大安全目标的学习及落实,三、压疮分析,概念,医院获得性压疮（院内）：指患者在住院期间获得的压疮，即入院24小时后新发生的压疮；也包括社区获得性压疮患者在住院24小时后又发生了新部位的压疮。入院24小时内发生的压疮纳入社区获得性压疮。 社区获得性压疮（院外）,概念,院内压疮发生率=同期住院患者压疮新发例数/统计周期内住院患者总数100% 院内压疮现患率=某一特定时点住院患者压疮病例数/该时点住院患者总数100%,原因分析及整改,护士人力资源配备不足、知识欠缺，预估能力不足疾病因素、患者配合不力皮肤评估不准确、连续性不够、保护措施不力、翻身后不能维持有效的体位小于30度，护士不能主动关注病人体位，依赖护工或家属交接班不全面教育培训不足督查考核不到位长期住院的病人及癌症晚期强迫体位患者，由于机体的极度消瘦及疼痛，即使措施到位，也难免会发生。,护理不良事件原因,核心制度不执行不到位：查对、分级、交接班、抢救制度、医嘱执行制度、身份识别、十大安全目标质量意识、安全意识、规范意识、风险意识欠缺不严格执行护理工作流程护理技术操作规程 培训督查不力护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 患者和家属人力资源配置,预防护理不良事件的措施,严格执行护理核心制度、十大安全目标：核对制度、交接班制度、分级护理制度等要有原则性，不要一味迁就病人及家属。认真学习各项工作质量标准，严格要求自己、一切工作以规范、指南为准，不要人云亦云、不要杜撰、不要想当然、不要存有侥幸心理，你1%的侥幸换取的是病人100%的生命安全。,提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。加强应急能力的培训和基础知识的学习、做好相关的健康宣教,确保各项护理措施到位，要有原则性，防止各种烫伤、跌倒和压疮等不良事件的发生，降低护理风险。健康教育不要浮于表面，一定要切实可行，达到预期效果。,学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指