中枢神经系统MRI阅片

颅脑疾病的影像诊断,湖南省马王堆医院医学影像教研室刘庆雄 任 永,颅脑MRI检查具有重要意义：脑瘤、脑血管疾病、颅内感染等疾病常需影像学检查以确定病变的有无、位置、大小和性质。,本次主要讲述以下内容,（一）脑肿瘤 （二）脑血管疾病（脑出血、脑梗死、动脉 瘤、动静脉畸形等）（三）颅脑外伤,四、颅脑疾病诊断,（一）脑肿瘤：1、脑膜瘤（meningioma）：脑膜瘤是最常见的轴外肿瘤,仅次于胶质瘤,多发生于中年人，绝大数良性，可生长于中枢经系统脑实质外的任何部位。起源于蛛网膜粒，居于脑外，与硬脑膜粘连；好发于矢状窦旁、脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角、大脑镰或小脑幕，肿瘤包膜完整多由脑膜动脉供血、血运丰富。 CT平扫：肿块呈等或略高密度，与硬脑膜相连，清楚光滑，周围水肿轻，有明显均匀性强化，侵犯颅板时骨质增生或破坏。,脑膜瘤大脑镰旁和矢状窦旁（25%）大脑凸面（20%）蝶骨（20%）嗅沟、鞍上、后颅窝均为10%中颅窝（3%）脑室内（2%）,MRI表现：脑膜瘤在T1WI上多数为等信号，T2WI可为高、等或低信号。肿瘤骨部信号不均匀与肿瘤内血管、钙化、砂粒体和肿瘤内纤维分隔有关。周围水肿， T1WI上低信号，T2WI为高信号。脑膜瘤周围低信号环，介于肿瘤与水肿之间，称为肿瘤包膜。增强呈明显均一强化，增强持续时间可达1小时。,(鞍旁)脑膜瘤的MRI表现,脑膜瘤的MRI表现,T2WI 增强,脑膜瘤的MRI表现,T1WI 增强,病灶呈略长T1WI、略短T2WI，信号较均匀，边缘光滑规则，周围轻度水肿，病灶宽基底附着在前颅窝底部，局部脑白质内陷，可见脑脊液环绕（证明为脑外病变）。增强明显较均匀强化（其内示少许斑片状更高强化），可见典型的脑膜尾征,2、垂体腺瘤,垂体瘤占颅内肿瘤的10%左右，发生于成年人，分为有分泌激素和无分泌激素功能两类。前者包括分泌生长激素的嗜酸细胞腺瘤、分泌促肾上腺皮质激素的嗜碱细胞瘤和分泌催乳素的催乳激素腺瘤，后者为嫌色细胞瘤。,垂体腺瘤属脑外肿瘤，包膜完整，与周围组织分界清楚，可向上突破鞍膈及鞍上池。较大的肿瘤因缺血或出血而发生中心坏死事囊变。偶可钙化。临床表现有压迫症状，如视力障碍，垂体功能低下，阳痿、头痛等。内分泌亢进症状：泌乳素腺瘤出现闭经、泌乳、生长激素腺瘤出现肢端肥大、促肾上腺皮质激素腺瘤出现库欣综合征。,表现：垂体微腺瘤T1WI呈低信号，T2WI呈高信号或等信号。垂体高度增加，上缘膨隆，增强早期低于垂体，后期高于垂体。垂体大腺瘤：T1和T2显示鞍内肿瘤鞍上生长。信号与脑灰质相似，垂体多被破坏而不能显示，肿瘤坏死囊变T1略高于脑脊液，出血T1为高信号。,性别：f年龄：20病历摘要：月经不规则一年余,女性,29岁,视物模糊半年.无其他不适.病理结果:囊性垂体瘤.,女性，25岁，闭经、泌乳8月余。,鉴别诊断垂体大腺瘤需与以下病变鉴别：颅咽管瘤：常为囊性或囊实性，多有囊壁钙化，且以鞍上病变为主，几乎不侵及鞍底。漏斗星形细胞胶质瘤：肿瘤本身的形态虽与垂体瘤相仿，但肿块不累及鞍底骨质，部位偏后上。动脉瘤：病变多在鞍旁，瘤壁常有钙化，瘤内有血流的区域强化显著。,垂体微腺瘤需与以下病变鉴别：垂体囊肿：增强扫描病灶不强化，在CT或MRI的动态增强扫描呈低密度（或低信号），而延迟扫描病灶强化，则可排除囊肿。正常垂体：10%的垂体功能正常可出现局限性低密度灶，其中一些为中间部的解剖变异，没有内分泌症状的垂体低密度直径在5mm以下者诊断垂体微腺瘤应谨慎；CT发现直径小于3mm的低密度区，还应注意排除伪影。在同一层面采用高分辨重复扫描或平扫与动态增强相结合，有助于肯定病变。,3、颅咽管瘤,颅咽管瘤占颅内肿瘤的28%，多见于儿童，20岁前发病的接近半数，肿瘤位于鞍上，好发于鞍上，好发于鞍上视交叉、垂体柄或灰结节附近，也可位于鞍内。,临床与病理：胚胎剩余学说认为是颅咽管在退化过程中的残留上皮细胞，化生学说认为颅咽管瘤是由垂体腺细胞的鳞状细胞化生而来。可沿鼻咽后壁、蝶窦、鞍内、鞍上到第三脑室前部发生，以鞍上多见。可为球形或不规则形，大多数为囊性或部分囊性。囊壁光滑，厚薄不等，可有钙化，囊内可为单房或多房。临床表现为儿童发育障碍，颅压增高为主，成人以视力视野障碍，精神异常及垂体功能低下为主。,MRI表现：变化多，T1WI可以是高、等、低信号或者混杂信号，T2WI多为高信号。实性肿瘤，T1WI为等信号，T2WI为高信号。增强T1实质部分呈均匀或不均匀强化，囊性呈壳状强化。,男性，42岁，颅咽管瘤术后8年，近日自觉头部不适。,MRI平扫：见病灶位于鞍上池内、垂体窝上方，境界清，T1WI略高信号，T2WI高信号，信号强度均匀。垂体受压变扁，但与病灶分界清晰。,男性，72岁，步态改变20天、头痛伴呕吐10天入院。,女，29岁，左眼失明年,4、听视经瘤,听神经瘤占颅内肿瘤的810%，是成人最常见的后颅窝肿瘤，好发于成人，10岁以下少见，听神经瘤由桥延沟至内耳门长约1CM，称近侧段，在内耳道内长约1CM，称远侧段，听神经瘤3/4发生远侧段，1/4生于近侧。,听神经瘤多起源于听神经的前庭的神经鞘（施万细胞），大多数为神经鞘瘤。肿瘤呈圆形或椭圆形，有完整的包膜，血运丰富，早期位于内耳内，以后发展长入桥小脑角。肿瘤长大可退变或脂肪变，亦可形成囊肿。可有内耳道扩大，可有占位，可产生阻塞性脑积水。临床主要为桥脑小脑角综合征，即病侧听神经、面神经和三叉神经受损以及小脑症状。肿瘤占位及压迫第四脑室形成颅高压。,MRI表现：肿瘤位于桥脑小角，为圆形或分叶状，多呈不均匀长T1长T2信号，多数囊变，MRI可清楚显示内耳道内肿瘤，可伴有内耳道扩大，在T1上难于显示，T2可清楚显示，增强，肿瘤实性部分明显增强，囊变部分无强化，占位与CT表现相似。,鉴别诊断：一、三叉神经瘤：肿瘤位置偏前，中心位于内耳道前方岩骨尖处；病变可跨入中、后颅窝呈哑铃状；岩骨尖部可见骨质吸收或骨质破坏；无内耳道扩大。二、脑膜瘤：1.肿瘤以宽基底贴于桥脑小脑角区的颞骨，并与之呈钝角；2.邻近岩骨可见骨质破坏或骨质吸收；3.增强扫描肿瘤呈均一强化，囊变、坏死少见；4.肿瘤可有钙化；5.内耳道无扩大。三、表皮样囊肿：不规则性分叶状囊性肿块，有“见缝就钻”的特点。听神经瘤起始于听神经前庭支内耳道段的神经鞘膜细胞，是脑神经瘤中最常见的一种，占桥脑小脑区肿瘤的约75左右，多数单发；若神经纤维瘤病时则为双侧多发性听神经瘤。本例CT表现非常典型。,男性，59岁，头痛不适，近来视力障碍！病灶呈略长T1WI、略短T2WI，信号较均匀，边缘光滑规则，周围轻度水肿，病灶宽基底附着在前颅窝底部，局部脑白质内陷，可见脑脊液环绕（证明为脑外病变）。增强明显较均匀强化（其内示少许斑片状更高强化），可见典型的脑膜尾征,4、胶质瘤,级星形细胞瘤MRI表现：皮髓交界处、信号强度均匀、T1低信号、T2高信号、周围无水肿，无增强效应。,T1WI：左侧额叶皮层及皮层下异常信号影。T2WI：高信号，周围无水肿。,、级星形细胞瘤,MRI：级星形细胞瘤：信号强度不均匀、多见囊变出血、占位水肿明显、边缘凹凸不平。增强不均匀明显强化，邻近脑膜可肥厚。,T1WI：左颞叶囊性占位性病变，均匀低信号。T2WI：高信号，周围清度水肿。（级星形细胞瘤）,胶质瘤级,+C,右小脑胶质瘤伴阻塞性脑积水 。,平扫：右颞叶等低混杂密度，边界欠清晰。+C：花圈状强化，周围中度水肿。（级星形细胞瘤）,级星形细胞瘤,MRI：占位水肿更明显。,5、转移瘤,脑转移瘤较常见,多生于中看以上，好发于顶、枕叶大脑中动脉供血区，原发灶以肺癌多见，其次为乳腺癌、前列腺癌、肾癌、胃肠道肿瘤等。血行转移为主要的来源途径。也可经脑脊液循环种植或直接侵犯。,临床与病理：转移部位以幕上多见，占80%，且多发，多发生于皮质髓质交界区。大体观肿瘤与正常脑组织分界清楚，肿瘤中心常发生坏死、囊变和出血少数钙化。周围水肿明显。肿瘤血供丰富，肿瘤内的血管结构与原发肿瘤类似。临床表现：主要有头痛、恶心、呕吐、共济失调、视神经乳头水肿等。,二、脑血管疾病疾病,1、脑出血自发性脑内出血多继发于高血压、动脉瘤、血管畸形等；好发于基底节、丘脑、桥脑和小脑，占位征象明显，易破入脑室 ; 血肿及周围水肿引起脑组织受压、软化和坏死。,脑出血CT表现： 急性期（3天） 边界清楚之类圆形高密度影，周围有低密度水肿带，相应部位脑室受压变窄； 吸收期（37天开始） 血肿缩小，密度减低； 囊变期（2个月） 较大血肿吸收后可遗留低密度囊腔伴局部脑萎缩。,（四）颅脑疾病CT诊断,二、CT诊断,2、脑梗死：脑血管闭塞导致脑组织缺血性坏死 缺血性梗死（ischemid infarct）：与闭塞血管供血区相一致的扇形低密度；23周时病灶变为等密度，增强扫描可见脑回状强化；12个月后形成低密度囊腔。,出血性梗死（hemorrhagic infarct）： 为低密度梗死灶内有斑片状高密度出血灶。 腔隙性梗死（lacunar infarct）：深部髓质小血管闭塞所致，低密度灶 1.01.5厘米, 好发于基底节、丘脑、小脑和脑干。大面积脑梗死：脑内大动脉闭塞,（四）颅脑疾病CT诊断,二、CT诊断,3、动静脉畸形,是脑血管畸形中最多见类型，可发生于颅内任何部位，常见于大脑中动脉分布的皮质区，由一支或多支供血动脉、一团发育异常的血管和多支扩张的引流静脉组成，周围伴有增生的胶质细胞，陈旧者可有钙化。主要临床症状表现有出血、头痛和癫痫，还可有颅高压颅血管杂音、突眼、精神症状和脑神经症状。,MRI：供血动脉及匍行血管均表现为低或无信号暗区。回流静脉由于血流缓慢，T1WI低信号，T2WI为高信号。Gd-DTPA(钆-二乙烯五胺乙酸)增强能更清楚显示血管，病变区常可见到新鲜或陈旧的局灶性出血信号周围脑组织萎缩，长信号胶质增生。,动静脉畸形（AVM）,动静脉畸形（AVM）MRI表现,动静脉畸形（AVM）MRI表现,动静脉畸形（AVM）MRI表现,动静脉畸形（AVM）MRI表现,4、动脉瘤,动脉瘤是动脉壁的囊状或蜿蜒状扩张。发病率0、9%，40岁以上发病多见，女略多于男。好发于WILLS环和大脑中动脉的血管分叉处。90%发生于椎基底动脉系。按形态可分为五型：粟粒状动脉瘤，囊状动脉瘤，假性动脉瘤，梭形动脉瘤，壁间动脉瘤（夹层动脉瘤）临床上动脉瘤未破裂时常无症状，部分可有癫痫、头痛、脑神经压迫症状，血栓形成可引起脑缺血或脑梗死症状，破裂则出现蛛网膜下腔出血。,MRI：无血栓动脉瘤，T1WI与T2WI均为无信号或低信号。动脉瘤内血栓可为高、低、等或混杂信号，较大的动脉瘤由于血流速度不一，血流快的部分出现流空效应。血流慢的部分在T1WI上为低信号或等信号。T2WI为高信号。,（四）、脑外伤,1、脑挫裂伤 CT表现为高密度出血灶，并低密度水肿区，伴占位效应。,脑挫裂伤,2、硬脑外血肿： 脑震荡或颞部线形骨折昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期头部外伤随着血肿增大出现脑疝 出血来源:脑膜中动脉静脉窦板障静脉血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间，CT表现为颅板下梭形高密度影，不跨越颅缝。,急性硬膜外血肿,出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,3、硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜以内，沿脑表面广泛分布CT表现为新月形高密度影，占位征象明显。,硬膜下血肿,急性头部外伤后1有手术指征3、粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤,线状骨折,1.颅骨顶盖骨骨折1、线状骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,1.颅骨顶盖骨骨折1、线状骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,凹陷性骨折,骨折1有手术指征,1.颅骨顶盖骨骨折1、线