精准医学时代的肿瘤疗效评价标准

精准医学时代的肿瘤疗效评价标准,传统疗效评估以肿瘤大小变化为标准,20世纪70年代，通常以影像检查或体检等肿瘤评估方法测得的客观缓解率为依据批准抗肿瘤药物上市11980年，WHO评估传统细胞毒性的化疗药物，是以肿瘤大小为标准2随后，实体瘤疗效评估小组制定用肿瘤大小评估抗肿瘤药物疗效的指导原则(RECIST)3,1. Guidance for Industry Clinical Trial Endpoints for the Approval of Cancer Drugs and Biologics.2. Miller AB,et al.Cancer. 1981 Jan 1;47(1):207-14.3. Therasse P,et al.J Natl Cancer Inst. 2000 Feb 2;92(3):205-16.,Twombly R.J Natl Cancer Inst. 2006;98(4):232-4.,Mark Ratain芝加哥大学肿瘤学家,if tumor change is the only criterion used in phase II testing, then effective agents such as Herceptin (trastuzumab), Tarceva (erlotinib), and Avastin (bevacizumab) would never have been approved because of their fairly low response rate of about 10%如果肿瘤大小是唯一的标准，那么仅有10%反应率的靶向抗肿瘤药物根本无法获批准,内 容,传统的疗效评估标准（WHO/RECIST）基于解剖影像学（CT/MRI）间质瘤的Choi标准肾癌的MASS标准肝癌的EASL和mRECIST标准非小细胞肺癌的空洞样改变测量标准基于代谢核医学（PET/CT）结合PET的PERCIST标准淋巴瘤的Cheson标准免疫相关疗效评估标准（immune-related Response Criteria, irRC）,WHO和RECIST的比较,Miller AB,et al.Cancer. 1981 Jan 1;47(1):207-14Therasse P,et al.J Natl Cancer Inst. 2000 Feb 2;92(3):205-16,RECIST：Response Evaluation Criteria In Solid Tumors,RECIST 1.0和1.1的比较,Therasse P,et al.J Natl Cancer Inst. 2000;92(3):205-16Eisenhauer EA, et al. Eur JCancer. 2009;45(2) :228-47,持续血管生成是肿瘤生长发展的前提,Hanahan D, et al. Cell,2011;144(5):646-7,持续的VEGF高表达导致新生血管生成,Folkman. In: DeVita, Hellman, Rosenberg, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology,抗肿瘤血管生成作用于肿瘤微环境，与抗增殖药机制不同,Folkman. In: DeVita, Hellman, Rosenberg, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology,作用于肿瘤微环境 vs 直接作用于肿瘤细胞,Faivre S, et al. Nature Review Drug Discovery 2007;6:734-745,分子靶向治疗后的肿瘤变化,病灶尺寸缩小病灶血供降低，无论尺寸有无显著性变化病灶稳定或缩小，但伴有空洞无论病灶是否缩小，出现囊性变无论尺寸是否改变，出现瘤内出血,基于解剖影像学（CT/MRI）,伊马替尼治疗后的间质瘤变化,Choi H, et al. J Clin Oncol 2007;25:1753-9,Choi标准,Choi H, et al. J Clin Oncol 2007;25:1753-9,PET的价值,Choi H. Oncologist 2008;13:4-7,CT上肿瘤尺寸的变化（cm）,CT上肿瘤密度的变化（HU）,18FDG-PET上平均糖代谢，最大标准摄取值变化（SUVmax）,舒尼替尼治疗后的肾癌肝转移变化,MASS标准,Smith AD, et al. AJR 2010;194:1470-1478,MASS = Morphology（形态）, Attenuation（衰减）, Size（尺寸）, Structure（结构）,MASS标准和RECIST标准的比较,Smith AD, et al. AJR 2010;194:1470-1478,PFS：RECIST标准下，PR与SD患者无差异,MASS标准和RECIST标准的比较,Smith AD, et al. AJR 2010;194:1470-1478,索拉非尼治疗后的肝癌变化,肝癌经抗血管生成治疗后的变化,基线,治疗后,BF,BV,大小及密度,EASL标准,EASL = European Association for the Study of the Liver,Bruix J, et al. J Hepatol 2001;35:421-30,mRECIST标准,AASLD-JNCI指南推荐：AASLD（美国肝脏疾病研究协会） JNCI （美国国立癌症研究所杂志）,mRECIST标准以“存活肿瘤”作为评估对象：动态CT或MRI时动脉期显示造影剂摄取的病灶。,Lencioni R, et al. Semin Liver Dis.2010 ;30(1):52-60,不同测量方式的区别,Lencioni R, et al. Semin Liver Dis.2010 ;30(1):52-60,平扫期 动脉期 门静脉期,该病灶不应选为靶病灶The lesion does not show typical vascular pattern: it does not appear as a clear-cut hypervascular mass in the arterial phase.,mRECIST：肝内靶病灶选择,RECIST标准 vs mRECIST标准,治疗前,治疗后,RECIST = SD mRECIST = CR,RECIST标准 vs mRECIST标准,治疗前,治疗后,RECIST = PD mRECIST = CR,RECIST标准 vs mRECIST标准,治疗前,治疗后,RECIST = SD mRECIST = PR,采用mRECIST标准评估TACE疗效,RECIST,mRECIST,比较RECIST 、mRECIST在TACE治疗中晚期HCC疗效评估中的作用（N=83）,Gillmore R, et al. J Hepatol.2011;55(6):1309-16,更能准确评估ORR,mRECIST标准评价靶向药物疗效,2012 Gastrointestinal Cancers Symposium,比较RECIST 、mRECIST在索拉非尼治疗晚期HCC疗效评估中的作用,更能准确评估ORR,mRECIST疗效评估与靶向药物治疗后的生存预后,Julien Edeline,et al. Cancer 2012;118:147-56,以mREICST标准评估为 ORR的患者预后明显好于SD/PD病人中位OS为：18.2个月vs 7.7个月，N=53,以REICST标准评估为SD的42名； 以mRECIST标准评估为ORR 11名，SD 29名，PD 2名 中位OS分别为 17.1个月，9.7个月以及3.7个月,OS（mREICST标准）,OS（REICST标准）,For patients with HCC, mRECIST should be used for the standard assessment of treatment efficacy, particularly in patients who are receiving antiangiogenic drugs.,2012 EASL/EORTC 临床实践指南,J Hepatol. 2012 Apr;56(4):908-43,专家推荐mRECIST评价肿瘤缓解,贝伐珠单抗治疗后的NSCLC变化,Crabb SJ, et al. J Clin Oncol 2009;27(3):404-10,Crabb SJ, et al. J Clin Oncol 2009;27(3):404-10,空洞样改变的测量标准,Crabb SJ, et al. J Clin Oncol 2009;27(3):404-10,疗效转变,基于代谢核医学（PET/CT）,mTOR抑制剂治疗后的胰腺癌变化,伊马替尼治疗后的间质瘤肝转移变化,PERCIST标准,Wahl RL, et al. J Nucl Med 2009;50(suppl 1):122S-150S,利妥昔单抗治疗后的淋巴瘤变化,Cheson标准（2007版）,Cheson BD, et al. J Clin Oncol 2007;25:579-86,5分类（five-point scale, 5-PS）,Barrington SF, et al. J Clin Oncol 2014;32:3048-58,Cheson标准（2014版）,Cheson BD, et al. J Clin Oncol 2014;32:3059-67,免疫相关疗效评价标准(immune-related Response Criteria, irRC),Ipilimumab治疗后的恶黑转移变化,基线 3个月 4个月 2年,Ipilimumab治疗后的肿瘤负荷变化类型,Wolchok JD, et al. Clin Cancer Res 2009;15(23):7412-20,假性进展（pseudoprogression）,Agarwala S. Semin Oncol 2015; Suppl 3:S20S27,假性进展（pseudoprogression）,West HJ. JAMA Oncol 2015;1(1):115,irRC标准,Wolchok JD, et al. Clin Cancer Res 2009;15(23):7412-20,肿瘤负荷 = 靶病灶+新可测量病灶,irRC标准的理念和发展,irRC标准的理念通过一个后期的扫描来确认疾病进展，并检测可能的延迟肿瘤缓解在所有肿瘤负荷中纳入针对新病灶的测量有利于确定有益的持续疾病稳定如果临床状况允许，可以在传统的疾病进展定义后继续治疗irRC标准的发展在WHO（二维）和RECIST（单维）标准之间，irRC的标准的理念得到转化运用irRC标准在恶性黑色素瘤以外的疾病在FDA和EMA的指南