杨勇：呼吸专业临床药师实践内容及案例分析

呼吸专业临床药学实践内容及案例分析,杨 勇 四川省人民医院药剂科临床药学室 02887393405；email：,主要内容,1、CDTM药学服务模式在呼吸专业的运用 案例（14） 2、工作流程和相关记录3、临床药学氛围建设4、实践体会,1、CDTM药学服务模式,CDTM （Collaborative Drug Therapy Management ）MTM （Medication Therapy Management ）pharmaceutical diagnosis Cognitive service,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR （医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）,判断性服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,案例1,2009年8月8日星期六 呼吸科电话咨询案例 妊娠期3月，因“咳嗽、咯痰”来门诊，初步诊断急性支气管炎。惠非宁说明书提示禁忌无，孕妇、哺乳期妇女慎用。为了稳妥起见，电话问药师，药师认为不能用。,分析：,惠非宁的成分：马来酸氯苯那敏; 氢溴酸右美沙芬; 盐酸伪麻黄碱。 马来酸氯苯那敏：孕妇及哺乳期妇女慎用氢溴酸右美沙芬：妊娠3个月内妇女、有精神病史者及哺乳期妇女禁用；服用单胺氧化酶抑制剂停药不满两周的患者禁用。盐酸伪麻黄碱：孕妇及哺乳期妇女应慎用,临床药师建议,依据：复方成分对妊娠期使用的要求应以每一单一成分为主，其中任何一成分是禁忌，那复方成分将定位禁忌。临床药师建议：不用惠非宁可选用蛇胆陈皮液药品说明书？,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR （医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）,判断性服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择,案例2,患者男，36岁，因“发热、气紧5天”于2009年5月29日入院。入院诊断：1、发热、胸腔积液原因待查？ 2、急性上呼吸道感染,案例2,入院后经抗细菌感染治疗未见好转，结合胸水及相关检查考虑TB。患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治疗后好转 。病例讨论：抗TB方案？,案例2：,硫酸链霉素针 0.75g im qd 异烟肼片 0.3g po qd盐酸乙胺丁醇片 0.75g po qd左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5g po qd保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复） + 注射用硫普罗宁6月3日 开始,案例2：,患者肝功能监测：5月30日 ：AST48u/L,ALT70u/L 6月03日 ：AST32u/L,ALT48u/L 6月07日 ：AST56u/L,ALT60u/L 6月10日 ：AST59u/L,ALT75u/L 6月17日 ：AST83u/L,ALT103u/L 6月22日 ：AST105u/L,ALT123u/L 6月26日： AST75u/L,ALT83u/L6月29日 ：AST28u/L,ALT33u/L 6月30日 ：出院,6月3日,6月22日,6月29日,出院,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR （医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）,判断性服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,案例3,患者，男，77岁，因“发热、胸闷胸痛伴呼吸困难1周”于2009年3月8日入院 。入院诊断：1.重症肺炎；2.肾功衰竭；3.高血压病3级极高危；4.冠状动脉粥样硬化心脏病,案例3,3月37日：亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗感染 （铁路系统一家医院）3月8日11日：美罗培南，莫西沙星，替考拉宁3月11日：患者病情明显好转，全科讨论临床药师建议,03-08血培养查见屎肠球菌，耐药机制为HLAR，药敏试验对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀敏感,肾功能监测,2009-3-08： Cr302.3umol/L2009-03-10：Cr268.4umol/L2009-03-11：Cr205.3ummol/L2009-03-12：Cr190.9ummol/L2009-03-15：Cr147.6ummol/L2009-03-17：Cr138.2ummol/L2009-03-20：Cr119.9ummol/L2009-03-23：Cr132.4ummol/L2009-03-27：Cr123.6ummol/L（出院）,案例4,患者男，77岁，因“反复咳嗽、咳痰20+年，心累、气紧2+月，复发加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。 诊断：慢支炎急发，肺气肿，肺心病，右心功能不全，心房纤颤完全右束支传导阻滞，心功III-IV级。,用药情况,7月13日：正常菌群，头孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日：缓慢葡萄球菌（MRS）： 替考拉宁200mgqd8月02日：鲍曼不动杆菌： 替考拉宁200mgqd阿米卡星0.4qd8月9日停用改为：夫西地酸美罗培南8月11日：透析治疗8月13日患者死亡,备用资料,7月13日,8月5日,7月28日,8月9日,7月13日,7月30日,8月9日,8月13日,7月30日,8月9日,估算肌酐清除率Estimation of creatinine clearance from SCr level,7月30日,8月10日,7月13日正常菌群：头孢哌酮/舒巴坦3gbid,7月28日缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd,8月2日鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd阿米卡星0.4qd,8月9日停用改为：夫西地酸美罗培南,8月13日患者死亡,透析治疗,医师观点1、药敏支持2、临床有效忽略：药物治疗作用之外效应； 药物相互作用 临床药师,呼吸专业糖肽类药物使用监测表,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR （医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）,判断性服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,2、工作流程及相关记录,（1）工作流程,以支气管哮喘合并肺部感染患者为例第一步：了解患者过去用药情况 掌握药物食物过敏史 （自己问或和医生一起）,第二步：治疗方案确定后教会患者正确使用气雾剂和准纳器第三步：药学查房，了解患者支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物使用情况,第四步：适时向临床医师提出调整意见 （适时的度，全科讨论）第五步：患者出院用药教育 （减量、停药、评价、门诊随访时间）,工作记录分三个层次：查房记录本临床药师病房工作记录药历（平时工作量） （提供合理用药建议） （复杂病例，教学）,药 物 咨 询 日 志,四川省医学科学院四川省人民医院药师咨询单,姓名 性别 年龄 初诊/复诊咨询内容：药师建议： 咨询药师签名： 年 月 日 注明：药师仅提供药物使用相关信息和调整建议，疾病的诊断和处方的开具请咨询相关专业临床医师。,3、临床药学氛围建设,学员参加每周1次的专题讨论和答疑,学员参加每周1次的专题讨论和答疑,临床药师参加社区药物咨询活动,临床药师参加社区药物咨询活动,临床药师在胃肠外科讲抗菌药物的使用,临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择,临床药师为住院医师讲肠外营养知识,临床药师作为医院静疗小组成员为全院护士讲静脉用药与不良反应,药物咨询门诊填写药师咨询单,临床药师参加药物咨询门诊,4、体会,1、良好