快速建议指南

2016医学活动计划分配,2016年幻灯片概览,从肠促胰素类药物临床应用快速建议指南看DPP-4抑制剂的指南推荐和应用,快速建议指南的定义,是指南的一种类型，其特点是快速检索、评估现有证据而形成推荐意见相对于标准指南，花费少、制作周期较短；相对于专家共识，快速建议指南方法规范、偏倚较小主要用于以下两种情况：1.紧急公共卫生事件下的卫生决策指导；2.在缺乏相应条件（时间、资金、人力和其他资源）下，精简指南流程、快速制定指南，指导医务人员科学决策,快速建议指南制定流程,快速建议指南推荐意见精选DPP-4抑制剂部分,治疗地位特殊人群应用：胰岛素联用 老年（65岁） 伴有心血管事件或心血管高危风险 起始联合治疗,快速建议指南推荐意见（精选） DPP-4抑制剂的治疗地位,备注：本指南采用GRADE证据质量评价与推荐系统。证据质量评价：A代表高质量、B代表中等质量、C代表低质量、D表示极低质量。推荐强度：1 表示强烈推荐，2表示弱推荐，0表示无明确推荐意见。,如二甲双胍禁忌，开始下列药物治疗,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,DPP-4抑制剂,2012、2014ADA/EASD共识二甲双胍为起始一线选择，若其禁忌可直接开始下列5种药物治疗,二甲双胍单药治疗不达标患者，根据患者具体情况选择下列五种药物联合治疗,DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂,如两药联合治疗后HbA1c仍未达标，可加用第三种降糖药物,起始单药治疗,两药联合治疗,三药联合治疗,更复杂的胰岛素治疗方案,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,2016ADA指南更新,增加了SGLT-2抑制剂作为治疗选择之一,DPP-4抑制剂的地位不变 肠促胰素类药物在T1DM患者中应用相关研究正在进行中，但FDA尚未批准相关适应症.,五种治疗药物都一样吗？,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care, 2015;38:140-149,2013AACE药物推荐：肠促胰素为仅次于二甲双胍推荐的一线药物,按推荐顺序：GLP-1、DPP-4抑制剂仅位于二甲双胍之后。其中二甲双胍、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂、-糖苷酶抑制剂为绿色标识。 SGLT-2、TZD、SU/GLN为黄色。,GLP-1受体激动剂 、DPP-4抑制剂也可作为双药及三药联合的选择，且为绿色标识。,Garber AJ， et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,糖尿病的血糖控制流程,当HbA1c 9.0%,或,两种药物联合治疗,三种药物联合治疗,胰岛素其他药物,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,DPP-4i,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗,SGLT-2i,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗*,二甲双胍或其他一线药物,+,胰岛素强化治疗,*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据,GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN,胰高血糖素样多肽1受体激动剂二肽基肽酶4抑制剂糖苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/格列奈类,生活方式干预 (包括使用药物干预降低体重),无症状,有症状,Garber AJ, Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-336.,二线药物,2015AACE 糖尿病降糖治疗流程再次肯定了DPP-4抑制剂的优势,2015 AACE/ACE 糖尿病降糖治疗流程降糖药物风险,中/重度,ENDOCRINE PRACTICE Vol 21 (Suppl 1) April 2015,2015AACE指南：强调最小化低血糖和体重增加风险,推荐使用低血糖风险小、不增加体重或具有减重作用的降糖药物,ENDOCRINE PRACTICE Vol 21 (Suppl 1) April 2015,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：推荐DPP-4抑制剂作为二线用药主要治疗药物,新版指南对DPP-4抑制剂的推荐由“二线备选治疗路径”变化为“二线主要治疗路径”,中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期447页,一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，比较甘精胰岛素增量治疗基础上，西格列汀与安慰剂对比的疗效及安全性。研究共纳入了660名使用甘精胰岛素（metsu）治疗10周血糖控制不佳（HbA1c7.5% and 11.0%）患者，治疗时间24周。 治疗方案：甘精胰岛素（met）+西格列汀100 mg或安慰剂，治疗目标FPG4.05.6 mmol/L .,西格列汀联合甘精胰岛素治疗24周 血糖控制更好，胰岛素用量更少,Chantal Mathieu,at al. Diabetes Ther. DOI 10.1007/s13300-015-0105-3,组间差异-4.7IU（P=0.009）,组间差异0.4%（P0.001）,西格列汀联合甘精胰岛素治疗24周 达标率增加17%、低血糖风险低,Chantal Mathieu,at al. Diabetes Ther. DOI 10.1007/s13300-015-0105-3,2013 IDF老年2型糖尿病防治全球指南降糖治疗流程,生活方式干预,此后，在每一步骤，如果未达到个体化的HbA1c 目标,考虑一线治疗,考虑二线治疗：在一线药物基础上增加为两药治疗,考虑三线治疗：三种口服药物治疗、胰岛素或GLP-1RA,后续治疗选择,二甲双胍,磺脲或 DPP-4抑制剂,二甲双胍（若未作为一线用药）,磺脲或 DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂或磺脲,基础胰岛素或预混胰岛素,或,GLP-1RA,GLP-1RA,基础+餐时胰岛素,替换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素,常规治疗路径,备选治疗路径,其它治疗选择（按字母排序）,阿卡波糖或格列奈类或胰岛素或SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮,阿卡波糖或格列奈类或GLP-1RA或胰岛素或SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮,阿卡波糖或格列奈类或SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮,需考虑的患者因素：身体功能虚弱痴呆临终,药物选择考虑因素：肾功能磺脲的低血糖风险药物副作用药物所致体重降低的潜在危害费用可获得性当地处方法规停用无效药物,2013 IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes./guidelines/managing-older-people-type-2-diabetes,中国老年医学会老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）DPP-4抑制剂为基础主选用药,中华内科杂志. 2014;53(3):243-251,西格列汀有效治疗老年2型糖尿病患者安全性、耐受性良好,0.6,0.4,0.2,0.0,0.2,0.4,HbA1c较基线的LS平均变化 ( SE)，%,0,6,12,18,24,安慰剂 (n=91)基线时平均HbA1c=7.7%,西格列汀 (n=101)基线时平均HbA1c=7.8%,周,Barzilai N et al. Curr Med Res Opin. 2011;27:10491058,.,两治疗组平均差异0.7%; P9%，考虑起始联合,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,DPP-4抑制剂,如H