抗生素的合理使用

抗生素的合理使用,药剂科,抗菌药物临床应用相关指标,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,原则：医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。,根据使用前临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物：所有抗菌药物：总的送检率不低于30%；限制使用级：送检率不低于50%；特殊使用级：送检率不低于80%。,4,抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,抗菌药物分级管理原则,青霉素针 阿莫西林胶囊氨苄西林针 头孢氨苄胶囊头孢唑林钠针头孢呋辛钠针、片头孢克洛胶囊、干混悬剂头孢曲松钠针阿米卡星针 庆大霉素针红霉素胶囊、针阿奇霉素片、干混悬剂卡拉霉素片、缓释片罗红霉素胶囊、片诺氟沙星胶囊左氧氟沙星片环丙沙星针林可霉素针复方磺胺甲噁唑片甲硝唑片、针替硝唑针氟康唑胶囊,非限制使用级,阿莫西林克拉维酸钾针哌拉西林他唑巴坦针头孢丙烯胶囊头孢地尼胶囊头孢克肟胶囊头孢唑肟钠针头孢噻肟针头孢西丁钠针头孢美唑钠针头孢哌酮舒巴坦钠针米诺环素胶囊阿奇霉素针左氧氟沙星针莫西沙星片、针氟康唑针伏立康唑片、胶囊,限制使用级,氨曲南针亚胺培南西司他丁钠针美罗培南针替加环素针万古霉素针替考拉宁针利奈唑胺片、针伏立康唑针卡泊芬净针米卡芬净针,特殊使用级,6,预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。二级以上医院应当对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。,抗菌药物分级管理原则,7,抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应至少包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗 菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。,抗菌药物分级管理原则,8,中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。临床使用特殊使用级抗菌药物。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。,抗菌药物分级管理原则,外科预防使用抗生素的基本原则,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、白内障手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。,2017/11/9,12,指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。,感 染,细菌、真菌感染,抗生素！,临床诊断体温；呼吸频率；血常规；病原学检查；降钙素原、CRP等。,2017/11/9,13,青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h,头孢呋辛 1.5g, Bid/3.0g, qd头孢呋辛 1.5g, q8h,头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物-方便，有效，经济,目前临床使用抗生素的现状,细菌学治疗失败：63% 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌耐药菌,不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果,临床显效不等于细菌学治愈,2017/11/9,15,抗生素的PK/PD分类,时间依赖型抗生素抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系不密切；当血药浓度致病菌4-5倍MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效果也不会增加；衡量指标：TMIC。,2017/11/9,16,浓度依赖型抗生素对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强；通过提高血药峰浓度来提高临床疗效；在治疗过程中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。,抗生素的PK/PD分类,2017/11/9,17,药效学及药代动力学重要参数,2017/11/9,18,抗菌药的PK/PD分类,时间依赖性（短PAE）%T MIC,浓度依赖性（长PAE）Cmax/MIC,2017/11/9,19,抗生素后效应（PAE）,细菌与抗生素短暂接触后，当药物消除后或浓度大大低于MIC时，细菌生长仍然受到抑制的效应。,抗生素与靶位持续结合，导致细菌非致死性损伤，从而使其靶位恢复正常功能及细菌恢复再生长时间延长；抗生素的促白效应。,2017/11/9,20,抗生素的作用机制,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,一、-内酰胺类：影响细菌细胞壁合成,繁殖期杀菌剂,青霉素,头孢菌素,头霉素,氧头孢菌素,碳青霉烯,单环-内酰胺类,-内酰胺酶抑制剂,2017/11/9,22,1、青霉素类：青霉素G（天然，不耐酸不耐碱）、青霉素V（半合成，耐酸不耐碱、口服、）、苯唑西林（耐青霉素酶）、氨苄西林（氨基青霉素类）、哌拉西林（广谱青霉素）2、头霉素类：头孢美唑（类似二代头孢）、西丁、米诺（类似三代头孢）、拉宗、替坦、孟多,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,一、-内酰胺类,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,3、头孢类头孢一代：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄头孢二代：头孢克洛、替安、呋辛头孢三代：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟头孢四代：头孢吡肟头孢五代（抗MRSA）：头孢洛林、比普,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,各代头孢菌素抗菌谱大致比较,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,4、氧头孢烯类：拉氧头孢（B-内酰胺酶稳定、G-优于G+）5、单环类：氨曲南，窄谱，仅对G-菌有效6、-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦（有抗菌作用）、他唑巴坦7、碳青霉烯类：亚胺培南西司他丁、美罗培南，对革兰阳性和革兰阴性、厌氧菌以及多重耐药的细菌均具有很强的广谱抗菌活性，对铜绿有差异，对MRSA、嗜麦芽耐药，非典型无效，对产ESBLs稳定，可作为首选。,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,碳青霉烯类常用品种比较,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,2017/11/9,27,-内酰胺类药物常见的副作用：过敏反应；胃肠道反应；凝血：血小板减少、抑制血小板聚集、维生素K吸收、干扰维生素K循环、凝血酶原时间延长等；“双硫仑”反应：头孢氨苄、唑林、克洛、哌酮、曲松、拉啶、美唑、米诺、拉氧头孢等；中枢神经系统反应二重感染,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,二、喹诺酮类：抑制DNA螺旋酶，繁殖期杀菌剂。广谱，对G+球菌和G-杆菌均有效，对非典型病原体部分有活性；但诱导耐药能力强左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星,2017/11/9,29,喹诺酮类分代及特点,2017/11/9,30,喹诺酮类药物常见的副作用过敏反应；光敏反应；中枢神经系统反应；跟腱断裂；QT间期延长。18岁以下禁用本类药全身制剂，因为影响软骨发育。,2017/11/9,31,三、氨基糖苷类：抑制细菌蛋白质合成，静止期杀菌剂。广谱，对G+球菌和G-杆菌均有效，对链球菌和屎肠球菌多无效，毒副作用明显（耳、肾毒性）抗铜绿的氨基糖苷类：庆大霉素，丁胺卡那霉素（阿米卡星），妥布霉素儿童不推荐使用,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,四、大环内酯类：抑制细菌蛋白质合成，生物膜破坏作用。快速抑菌剂。窄谱，对G+球菌有效，非典型病原体有效（军团菌、支原体、衣原体）红霉素，罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素（对脆弱拟杆菌无效）肝脏毒性,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,五、林可霉素类：抑制细菌蛋白质合成，快速抑菌剂。窄谱，仅对G+球菌有效，抗菌作用偏弱，对厌氧菌作用好林可霉素，克林霉素六、硝基呋喃类：呋喃妥因：抗菌作用机制为干扰细菌体内氧化还原酶系统，从而阻断其代谢过程。广谱，口服治疗尿路感染，粪肠球菌、屎肠球菌有效。,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,七、糖肽类：抑制细菌细胞壁（膜）的 合成。繁殖期杀菌剂。万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁脂糖肽类：达托霉素、特拉万星八、噁唑烷酮类：抑制细菌蛋白质合成，抑菌剂/杀菌剂。利奈唑胺：窄谱，对耐药G+球菌效果显著，对链球菌为杀菌剂，对葡萄球菌为抑菌剂。,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,九、磺胺类:（磺胺甲噁唑、磺胺异噁唑）及甲氧苄啶：干扰细菌的叶酸代射，使细菌的生长、繁殖受到抑制。慢效抑菌剂。甲氧苄啶（TMP）-磺胺甲噁唑（SMX）(耶氏肺孢子菌、嗜麦芽窄食单孢菌)2个月以下婴儿禁用（胆红素脑病）不良反应：过敏（交叉过敏）、肾脏损害、白细胞减少等。,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,十、硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑替硝唑 ：12岁以下儿童 禁用。奥硝唑 ：3岁以下儿童不建议使用本药注射剂。 十一、四环素类：广谱抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。抑制和影响细菌蛋白质的合成，铜绿天然耐药。多西环素、米诺环素（表皮葡萄球菌无效、军团菌有效）、替加环素（甘酰胺环素类）：鲍曼不动杆菌、MRSA、CA-MRSA