由卒中合并房颤一例浅谈中西医治疗思路

由急性心源性脑梗死一例 分享合并房颤的急性缺血性卒中治疗思路,山西中医学院附属医院 脑病科 秦劭晨,内容要点,病例分享非瓣膜性房颤抗凝的常用评分方法（抗不抗？风险？）启动抗凝时机及抗凝药物的选择（何时抗？如何抗？）中医治疗思路,合并房颤大面积脑梗死一例,患者苗XX，女，70岁，主因“突发左侧肢体无力伴言语含糊5小时”于2017-04-02 09：07由急诊以“急性脑梗死”收入院。现病史：患者于2017年04月02日凌晨3时于家中起身小便时发现左侧肢体力弱，上肢不能抬起，行走需家人扶持，伴言语含糊，无头痛、恶心、呕吐、意识障碍、小便失禁、四肢抽搐等症，患者自行服用硝酸甘油10mg，症状不缓解，于05:30就诊于我院，行头颅CT未见脑出血，遂以“急性脑梗死”收住入院。入院症见：嗜睡，左侧肢体无力，左上肢无自主运动，左下肢可平移，言语含糊，双眼向右侧凝视，精神差，二便正常。舌淡红，苔白，脉结。,合并房颤大面积脑梗死一例,既往史：2016年于外院诊断为“慢性心功能不全 心功能IV级，心房颤动”，平素间断口服华法林抗凝治疗，从未监测INR值，发病前一周仍间断服用华法林钠片，具体服药剂量不详；否认糖尿病、高血压病病史，否认卒中病史。,合并房颤大面积脑梗死一例,体格检查：血压：102/80mmHg，嗜睡，言语欠流利，构音不清，高级神经功能活动正常，双侧瞳孔等大、圆，对光反射灵敏，双眼向右侧凝视，无眼球震颤；双侧额纹对称，双眼睑闭合有力，双上睑无下垂，双侧鼻唇沟对称，伸舌左偏，咽反射正常存在。左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力5级，双侧肢体肌张力适中，腱反射（+），左侧巴宾斯基征（+）。感觉系统检查：双侧肢体深浅感觉基本对称。双侧指鼻试验、跟膝胫试验不能配合完成。,合并房颤大面积脑梗死一例,辅助检查： （2017-04-02 5:54）头颅CT示：1.右侧颞叶可疑急性期脑梗塞，建议病情稳定颅脑MRI进一步检查；2.双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；3.双侧侧脑室前后角脱髓鞘改变。凝血（ INR:1.16）（内容要全）心肌酶、肌钙蛋白、血常规、肾功、电解质大致正常。心电图示：心房颤动。,合并房颤大面积脑梗死一例2017-04-02 05:54我院头颅CT如下：,合并房颤大面积脑梗死一例,中医诊断：中风 中经络 阴虚风动证西医诊断： 急性心源性脑梗死（右侧大脑半球） 心房颤动 慢性心功能不全 心功能IV级,合并房颤大面积脑梗死一例,面对这样一个合并房颤的急性心源性卒中患者，神经科医生脑海里在思考什么问题？问题1：该患者是否应该继续抗凝治疗？问题2：抗凝治疗出血风险有多大？问题2：何时启动抗凝治疗？问题3：如何抗凝治疗？选择什么药物？,解决问题1：是否应该抗凝治疗？,慢性心衰1分；卒中2分；年龄65-74岁1分；女性1分CHA2DS2-VASc评分：5分分值2分危险分层：高危结论：若无禁忌症，推荐抗凝治疗,解决问题2：抗凝出血风险有多大？,不稳定INR1分；高龄1分；HAS-BLED评分：2分若3分，提示高危，需谨慎抗凝治疗该患者分值2分，出血风险低,解决问题3：何时启动抗凝治疗？,NIHSS评分：17分（重度卒中）嗜睡1分；意识水平提问1分；意识水平指令1分；凝视2分；视野2分 ；左上肢4分；左下肢3分；共济运动1分；语言1分；构音1分；,合并房颤大面积脑梗死一例,总结：根据CHA2DS2-VASc评分：5分，该患者需要进行抗凝治疗；根据HAS-BLED评分：2分，该患者抗凝治疗出血风险低；根据NIHSS评分：17分，患者属于重度卒中，EHRA指南推荐12天后启动抗凝治疗； 该患者需要抗凝治疗，且出血风险低，但暂不予,合并房颤大面积脑梗死一例,入院后给予中西医结合治疗：西医方面，给予阿司匹林肠溶片100mg、辛伐他汀片20mg口服，依达拉奉注射液30mg 、丁苯酞注射液100ml静滴等对症支持治疗；入院当天患者频繁出现头痛及呕吐，呕吐物为非咖啡色胃内容物，予甘露醇注射液静滴；中医方面，给予疏血通注射液静滴以活血通络，中药汤剂给予炙甘草汤合一贯煎加减。,合并房颤大面积脑梗死一例,入院第二天（2017-04-03）患者病情加重： 神志呈昏睡状态，左侧肢体肌力0级，双侧病理征（+）。心电监测示快速房颤，心率140次/分。 BNP:1301.89 pg/mL。 心脏彩超示：EF:27%。左室壁弥漫性运动减低，左房、左室、右房增大，二尖瓣前后叶闭合点错位，二、三瓣关闭不全（中度），肺动脉压增高，左心功能减低，心包积液（少量）。 给予地高辛片0.125mg口服，日一次，呋塞米片20mg口服日一次，螺内酯片20mg口服，日一次。,合并房颤大面积脑梗死一例头颅MRI+MRA+DWI如下：,合并房颤大面积脑梗死一例,入院第4天（2017-04-05）08:05患者意识呈昏睡状，潮式呼吸，心电监测示：快速房颤，心室率200次/分，予胺碘酮注射液静脉泵入对症处理，并尽快复查头颅DWI，明确梗死灶有无扩大。 再次复查DWI如下：,合并房颤大面积脑梗死一例,合并房颤大面积脑梗死一例,入院第四天（2017-04-05）患者于21:24突然出现呼之不应，压眶无反应，生命征：血氧饱和度：90%，血压：103/91mmHg，呼吸：18次/分，急查心电图示：室性心动过速，于21:30血压测不出，予以积极抢救治疗，但最终抢救无效，患者死亡。瞳孔？ 脑疝？呼吸,由该病例引发的几点思考,1.患者发生心源性卒中之前未规律口服足够剂量的华法林，INR值不达标，这是否增加了血栓事件的发生风险？与该不良结局是否直接相关？2.患者慢性心衰，这是否增加了发生栓塞的风险？3.今后面对合并房颤的急性心源性卒中患者，我们是否应启动抗凝治疗？何时启动？若启动，如何选择抗凝药物？,非瓣膜性房颤抗凝的常用评分方法,房颤是临床中最常见的心律失常，而栓塞是房颤的常见并发症。作为房颤治疗中的重要一环，抗凝治疗不可或缺。那么如何评估栓塞风险以指导抗凝治疗呢？当决定抗凝治疗时，其出血风险又该如何评估？,1. CHADS2 评分法,CHADS2 分别由 C（Chronic heart failure，慢性心衰）、H（Hypertension, 高血压）、A（Age，年龄）、D（Diabetes，糖尿病）和 S（Stroke or transient ischemic attack，卒中或短暂性脑缺血发作）组成，除卒中 / 短暂性脑缺血发作积 2 分外，其余各积 1 分。,1. CHADS2 评分法,积分为 0 者认为栓塞风险低，可不进行抗凝治疗。积分 2 分者，栓塞风险高危，必须进行抗凝治疗，推荐应用华法林或新型口服抗凝药物。积 1 分者，需结合患者意愿等进行选择。因 CHADS2 所包含患者相关的临床资料较少，不能识别真正的栓塞风险低危的患者，虽然其在临床上简便易行，已逐步被其改良版 CHA2DS2-VASC 积分取代。,2. CHA2DS2-VASc 评分法,CHA2DS2-VASC 评分法是 CHADS2 评分法的升级版，C、H、A、D、S 所代表的意义在两者中相同，而 VASC 分别代表 Vascular disease（血管病）、Age（年龄）和 Sex category（性别）。血管病指既往的陈旧性心梗、周围血管病和主动脉斑块。,2. CHA2DS2-VASc 评分法,该评分法对年龄作了进一步细分，75 岁者积 2 分，6574 岁者积 1 分。性别为女性者积 1 分。CHA2DS2-VASC 包含了更多的房颤患者的临床特征及资料，因而更利于识别真正的栓塞风险低危的患者，且其简便易行，积分方便，被 ESC 及 ACC 推荐广泛用于房颤栓塞风险的评估。,3.ATRIA 评分法,ATRIA（Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation）是房颤抗凝危险因素的简称。,3.ATRIA 评分法,ATRIA 评分法相比较 CHA2DS2-VASC 评分法，对年龄作进一步细化，纳入了前两者均未包含的肾功能，同时根据是否合并既往卒中病史采取了不同的分值系统。根据积分 05、6 及 6 将房颤患者分为栓塞低危、中危和高危组。有研究显示，较之 CHA2DS2-VASc 评分，该法可更好地区分房颤患者的栓塞风险，但因其相对繁琐、复杂的积分方法，限制了其临床应用。,4. ABC 评分法,房颤的栓塞风险除了和上面提到的高血压、糖尿病、年龄、心衰等临床状况相关外，近来研究表明 BNP、TNI 等也在房颤风险预测中扮演了重要角色。因而有研究提出了纳入 NT-proBNP 及 TNI 等分子标志物进行房颤风险评估的积分方法ABC 积分法。,4. ABC 评分法,4. ABC 评分法,该评分法中，ABC 分别对应年龄（Age），生物标志物（Biomarkers），临床病史（Clinical history）。评分中使用了 4 个变量：年龄、既往卒中或 TIA 病史、N- 末端 B 型钠肽前体（NT-proBNP）和高敏心肌肌钙蛋白 I（hs-cTnI）两种生物标志物，因 ABC 积分方法中，新纳入了分子标志物，且 4 个变量均为连续变量，原理上能够对房颤栓塞风险进行进一步的细化。且随着后续研究的进展，该评分可以纳入更多的、更为有效的风险预测的分子标志物，有很好的临床应用前景。,抗凝出血风险评估：HAS-BLED评分,抗凝出血风险评估：HAS-BLED评分,总分3分，提示出血“高危”，需谨慎抗凝治疗，及时纠正可控制的危险因素，如未控制的血压、INR不稳定、合用药物、酒精等；对活动性出血的患者应等待出血停止并稳定后再行抗凝治疗。,小结,当然，不能笼统地来说各个评分方法孰优孰劣，各个评分方法产生在房颤研究的不同时代，在房颤的抗凝治疗中均扮演了一定的作用。临床中其应用的可行性、简便性也是其是否能广泛推广的重要影响因素。一系列研究也表明房颤的类型、房颤的负荷、左房大小、左房形态、左房自显影等超声表现，以及后续心脏影像学检查和各种新的分子标志物，可能也会逐渐纳入到房颤栓塞风险评估中。,抗凝药物及启动抗凝时机的选择,伴房颤的急性期卒中患者抗凝何时开始？最佳时期目前尚不明确。RAF 研究针对心源性栓塞脑卒中急性期患者的前瞻性队列研究评估，于2015年8月发表在Stroke上，目的在于评价急性卒中合并房颤患者：（1）缺血事件复发以及严重出血的风险；（2）导致复发事件和出血的危险因素；（3）抗凝治疗及其开始时间所导致复发事件及出血的风险。,抗凝药物及启动抗凝时机的选择,本研究为多中心研究，共欧洲与亚洲29个卒中单元参与。主要终点是脑梗发生 90 天内卒中事件、TIA、症状性全身性栓塞、症状性脑出血以及重要的颅外出血事件。共有 1 029 名患者参与了试验123 名患者中发生了 128 次事件（12.6%）：77 例（7.6%）缺血性卒中、TIA 或其他部位栓塞；37 例（3.6%）症状性脑出血；14 例（1.4%）重要的颅外出血事件。,抗凝药物及启动抗凝时机的选择,抗凝药物及启动抗凝时机的选择,研究表明，在 90 天时，有 50% 的患者死亡或致残，其中 10.9% 患者死亡。高 CHA2DS2-VASc 评分，高 NIHSS 评分，大面积梗死以及抗凝方式是主要终点的预测因素。通过 COX 回归模型分析，卒中后 4-14 天启动抗凝治疗与卒中发生 4 天内或 14 天以后相比能够显著降低主要终点发生概率，风险比为 0.53。对于单用口服抗凝药组患者，7% 发生了终点事件，相比之下，单用低分子肝素组为 16.8%，低分子肝素序贯口服抗凝治疗为 12.3%，三种抗凝方式之间存在显著性差异。,抗凝药物及启动抗凝时机的选择,经过 3 个月随访，心源性卒中急性期（90 天）卒中再发及重要出血比例较高。该研究同时显示高 CHA2DS2-VASc 评分，高 NIHSS 评分以及大的梗死面积以及抗凝方式是主要终点的预测因素。同样，研究也提示脑梗后启动抗凝二级预防的最佳时间为卒中发生后 4-14 天。此外，单用口服抗凝药优于单用低分子肝素治疗或是口服抗凝药与低分子肝素桥接治疗。,抗凝药物及启动抗凝时机的选择,抗凝药物及启动抗凝时机的选择,抗凝药物的选择,美国心脏病学会的 Geoffrey 博士总结出来的口服抗凝药（OAC）治疗非瓣膜性房颤（NVAF）患者的几大要点：1. 非瓣膜性房颤一旦发生，即使只是阵发的，都可能会进一步恶化。因此，一旦发现非瓣膜性房颤的迹象，就应考虑使用口服抗凝药来降低卒中风险。2. 高达 30% 的非瓣膜性房颤患者合并有冠脉疾病。联合使用口服抗凝药和抗血小板类药物可显著增加大出血的风险。,抗凝药物的选择,3. 如果非瓣膜性房颤患者未得到足够剂量的口服抗凝药物的治疗，30 天内临床血栓栓塞事件发病风险可达 5%7%。4. 接受高质量维生素 K 拮抗剂治疗（TTR70%）的患者发生血栓栓塞和出血的风险较小。TTR:即口服华法林期间达到目标INR的百分比。,华法林抗凝治疗的中国专家共识（2013）,TIP1：抗凝强度华法林最佳的抗凝强度为 INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度 INR2.0 的抗凝治疗。大规模的病例对照研究提示 INR2.0 时房颤并发卒中的危险明显增加！(该病例患者入院查INR值为1.16),华法林抗凝治疗的中国专家共识（2013）,TIP2：初始计量与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人心房颤动的抗栓研究中，华法林的维持剂量大约在 3mg。1 为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。建议中国人的初始剂量为 13mg（国内华法林主要的剂型为 2.5mg 和 3mg），可在 24 周达到目标范围。【1】 胡大一，张鹤萍，孙艺红，姜立清，代表卫生部心房颤动研究课题协作组。华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的随机对照研究。中华心血管病杂志；2006，34（4）：295-298,华法林抗凝治疗的中国专家共识（2013）,TIP3：剂量调整1.频繁调整剂量会使 INR 波动。 2.如果 INR 连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。3 .INR 如超过目标范围，可升高或降低原剂量的 5-20，调整剂量后注意加强监测。 4 .如 INR 一直稳定，偶尔波动且幅度不超过 INR 目标范围上下 0.5，可不必调整剂量，酌情复查 INR，可数天或 1-2 周。,华法林剂量调整公式,华法林抗凝治疗的中国专家共识（2013）,TIP4：监测频率住院患者口服华法林 2-3 天后开始每日或隔日监测 INR，直到 INR 达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据 INR 结果的稳定性数天至1 周监测 1 次，出院后可每 4 周监测 1