静脉降压药

静脉降压药与高血压急症,药学部 王程程2016-7-6,内容,1 、静脉降压药分类,2、高血压急症与药物选择,3、静脉降压药的给药方案,我院静脉降压药品种,单硝酸异山梨酯静脉滴注的起效、达峰和达稳态时间明显迟于同等剂量的口服制剂；静脉推注虽可明显加快起效时间，但可造成血流动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应；目前的研究显示，5-单硝酸异山梨酯静脉制剂起效缓慢，药物作用滞后，不利于剂量的调节。连续静脉给药需近24h 才能达到稳态浓度；血药浓度不断升高，有潜在药物蓄积和产生低血压的危险；半衰期长，一旦产生副作用，很难通过调整剂量来改善。因此，从药代动力学及用药经济学角度 5-单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性， 应予以摈弃。欧美国家亦无该剂型。,硝酸酯类药物静脉应用建议，中华内科杂志, 2014,53(01): 74-78.,乌拉地尔,Buch J. Urapidil, a dual-acting antihypertensive agent: Current usage considerations. Adv Ther.2010 Jul;27(7):426-43,乌拉地尔作用特点,降压平稳而迅速；减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、增加心脏搏出量，但不影响心率；降低肺动脉压；增加肾血流量；不增加颅内压。,Dooley M,Goa KL. Urapidil. A reappraisal of its use in the management of hypertension. Drugs. 1998 Nov;56(5):929-55.,不良反应,酚妥拉明,短效非选择性肾上腺素受体阻滞剂拮抗肾上腺素和去甲肾上腺素，降低外周阻力，降低心脏后负荷及肺动脉压，增加心排出量。禁忌：严重动脉硬化及肾功能不全，低血压、冠心病、心肌梗死，胃炎或胃溃疡,适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象及高血压合并心力衰竭,艾司洛尔,快速起效、作用时间短、选择性的1受体阻滞剂，减慢心率和心肌收缩力，减少心输出量 禁忌症：支气管哮喘或有支气管哮喘病史、严重COPD，窦性心动过缓、II-III房室传导阻滞、难治性心功能不全、心源性休克 耐受性好，不良反应多为轻度、一过性。最重要的不良反应为低血压。,药代动力学,给予负荷量5min内即可达到稳态血药浓度，不给予负荷量，则需30min。代谢：主要受红细胞胞浆中的酯酶作用，使其酯键水解而代谢贫血患者半衰期可能延长，肝肾功影响较小。消除半衰期：9min,Esmolol in Cardiology, Emergency and Critical-Care Medicine，2012，Vienna,Intravenous esmololhas a very fast onset of action and is eliminated rapidly, independent of liver and kidney function,allows flexible, targeted response through individualized dose titrationallows good control of activity due to short durationof actionallows rapid termination of adverse effects.,Ideal beta blockers！,尼卡地平,尼卡地平作用特点,血管平滑肌作用心肌降压作用：扩张中小动脉，降低心脏后负荷，对静脉作用小心脏血流动力学：冠脉扩张，降低外周血管阻力，减轻后负荷使心肌耗氧量降低在降压的同时能改善心、脑等器官血流量，对缺血心肌有保护作用具有中度利尿作用，不影响肺部的气体交换。起效时间长，半衰期长，不利于剂量调节,急性高血压伴基底动脉供血不足者、冠脉供血不足或二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉压中度升高的低心输出量患者,地尔硫卓,分类：非二氢吡啶类CCBs，心脏选择性血管选择性,禁忌症：严重低血压或心源性休克II和II度房室传导阻滞或病窦综合征严重充血性心衰严重心肌病,药物相互作用,药效学相互作用：受体阻滞剂、洋地黄制剂、有降压作用的药物等药动学相互作用：经由细胞色素P450酶系代谢，对二氢吡啶类、卡马西平、茶碱、环孢素、他克莫司、苯妥英、利福平、地高辛等药物有相互影响,硝普钠,1850年发现，用于测定丙酮、醛类、碱土金属硫化物及二氧化硫的有色指示剂1929年以前被认为是一种毒性物质，作用类似氰化物Johnson发现小剂量的硝普钠有降压作用，1955年用于治疗严重高血压1974年美国批准临床使用,作用机制,直接血管扩张剂，同时扩张动脉和静脉， 降低前负荷和后负荷。作用机制：释放NO，激活鸟苷酸环化酶 增加血管平滑肌细胞内cGMP水平， 减少 Ca2+内流，舒张血管。,硝普钠的代谢通路,Friederich JA,Butterworth JF 4th. Sodium nitroprusside: twenty years and counting. Anesth Analg.1995 Jul;81(1):152-62.,作用特点,速效、短效对光不稳定 避光。新配制的溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色应弃去。局部刺激性,氰化物中毒中枢神经系统：意识改变、昏迷、癫痫发作等心血管系统：心动过速、心电图改变代谢性酸中毒治疗方案连续使用不超过24h，最大给药速度不超过2 g/kg/min停止输注NaHCO3硫代硫酸钠,不建议使用及慎用的情况,硝酸酯类药物,作用机制：提供外源性NO，扩张周围静脉，对静脉扩张作用大于动脉禁忌症：心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内高压以及使用枸橼酸西地那非的患者,用于急性心衰及急性冠脉综合征的高血压急症，并不常规用于其他高血压急症,不建议使用的情况,下壁、右室心肌梗死 下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。出血性或缺血性卒中 硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织灌注压,硝酸异山梨酯,硝酸酯为脂溶性物质，为生产成稳定的注射液常需要特殊的生产工艺或助溶剂，常用的助溶剂有无水乙醇、丙二醇等。异舒吉辅料为注射用水，不含助溶剂，临床应用更便捷且安全，可在心电监护下不经稀释直接通过输液泵给药爱倍辅料为丙二醇，不可原液泵入,内容,1 、静脉降压药分类,2、高血压急症与药物选择,3、静脉降压药的给药方案,高血压急症,Convenient,Good tolerability,主动脉夹层,主要目的：降低血压和心肌收缩力以减少主动脉病变部位的剪应力静脉应用受体阻滞剂（艾司洛尔），降低收缩压和心率，收缩压降至100120mmHg之间，（受体阻滞剂应在降压药物使用之前应用！）不能耐受受体阻滞剂的患者，地尔硫卓、尼卡地平可作为替代选择主动脉关闭不全的患者RB禁忌,ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases,2014,急性收缩性心衰合并高血压,治疗目标：减少外周阻力和心脏负荷，不影响心肌收缩力降压目标：病情重伴肺水肿的患者，应在1h内将平均动脉压较治疗前降低25%，26h减至160/100110mmHg，2448h内使血压降至正常治疗药物：静脉给予硝酸甘油或硝普钠、新活素以及利尿剂等,中国心力衰竭诊断和治疗指南，2014,急性冠脉综合征,治疗目标：减少心脏负荷，增加冠脉灌注硝酸酯类药物可用于减轻患者缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（I，B），SBP90mmHg或较基础血压降低30%、严重心动过缓（50次/min）或心动过速（100次/min）、拟诊右室心梗不推荐（III，C）静脉受体阻滞剂可用于房颤患者心室率控制（I，C）。地尔硫卓可作为受体禁忌无心衰病人治疗方案的选择（IIb，C）,1.2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation2.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,2015,出血性卒中,治疗目标：避免血肿及脑水肿的扩大降压目标：急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值(级推荐，C级证据)。常用静脉降压药：尼卡地平、乌拉地尔等，避免使用硝普钠,中国脑出血诊治指南(2014)；中国脑出血诊疗指导规范（2015）,缺血性脑卒中,避免出血转化及缺血半暗带的扩大选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物,子痫和先兆子痫,目标血压常用口服降压药物:拉贝洛尔(I-A)、硝苯地平(I-A)或硝苯地平缓释片(II-B)等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药：拉贝洛尔(I-A) 、酚妥拉明(II-3B) ；一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效