有机磷中毒及抢救熊伟川

农药中毒及解救（有机磷酸酯类）,案 例,患者余某，男，62岁，因腹痛、腹泻并恶心、呕吐2小时于2015年08月19日入院 患者诉当日曾喷洒农药，在当晚吃完晚饭，洗完澡后出现腹痛、腹泻并呕吐的症状。,家属提供药品名为*。,三唑磷（中度毒性） 氟虫腈 ：苯基吡唑类杀虫剂 氟环唑：三唑水胺硫磷（高毒性） 类杀菌剂,家属提供药品名为*。,苏云金杆菌： 产晶体芽孢杆菌 烯啶虫胺：烟酰亚胺类 对人畜安全,查体：神志清楚，全身皮肤粘膜干燥，瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双肺无啰音，上下肢无肌颤。实验室检查：血胆碱酯酶:200 U/L （正常值：4000-10000mmol/L）,诊断：有机磷农药中毒鉴别诊断：需与急性胃肠炎相鉴别,处理（一）,因入院辅助检查：血胆碱酯酶:200 U/L，给予阿托品微量泵入，入院8小时共泵入约14mg阿托品后复查胆碱酯酶仍为200 U/L 。给予阿托品治疗后患者心率始终在70次/分左右，查体：腋下皮肤干燥，双侧瞳孔扩大为5.0mm，并且患者偶有烦躁，评估患者已达阿托品化，但患者心率却未能到达100-120次/分。,处理（二）,患者第二天转入SICU行CRRT+血液灌流治疗，并同时给予阿托品及碘解磷定治疗。行完24小时CRRT后患者胆碱酯酶:387 U/L，随后转回EICU治疗。,出SICU时心电监护示：心率49次/分左右，最低至44次/分。 转入EICU后继续给予阿托品及碘解磷定治疗，住院四天后患者心率67次/分左右，血清胆碱脂酶测定:1184 U/L ，患者无任何其他不适，患者要求出院。,处理（三）,问题（一）,入院后给予阿托品的量是否做到“早期、足量、反复” 的原则 ：入院8小时共泵入约14mg阿托品后复查胆碱酯酶仍为200 U/L 。中毒程度 阿托品首剂 重复时间轻度 12mg皮下或肌注 12小时中度 25mg静推 1520分钟重度 510mg静推 1015分钟,患者是否为重度中毒，血胆碱酯酶浓度为200U/L，该浓度是否为胆碱酯酶的活力？是否做为诊断依据？,问题（二）,问题（三）,给予行CRRT+血液灌流治疗是否有必要，同时给予阿托品及碘解磷定治疗是否也会被滤过掉？行完24小时CRRT治疗后患者胆碱酯酶:387 U/L，而且出SICU时心电监护示：心率49次/分左右，最低至44次/分。是否治疗有效？,有机磷酸酯类农药,（一）分类 由于取代基不同，有机磷农药毒性相差很大，但大多为高毒或剧毒种类极毒类：沙林sarine、塔崩tabun、梭曼soman剧毒类：对硫磷、内吸磷等高毒类：敌敌畏、甲胺磷等中毒类：乐果、敌百虫等低毒类：马拉硫磷、氯硫磷等,（二）中毒途径,1口服 误服 自杀 食物中毒2皮肤黏膜 常见于喷洒农药者 （逆风向、穿短衣裤）3呼吸道 应注意做好宣教作用，加强 防护措施。,（三）理化特性大多呈油状或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍挥发性，具有大蒜样臭味，难溶于水，溶于有机溶剂。在碱性条件下易分解失效。(敌百虫例外),（四）中毒症状 （-）chE Ach (+)MR (+)NR M样症状轻度 N样症状 中度 CNS症状 重度,（四）中毒症状中毒类型 症状 胆碱酯酶活力下降 轻度 样 30% 中度 、样 50 重度 、CNS症状 70%,（四）中毒症状不同途径中毒的临床表现特点,（四）中毒症状反跳现象 洗胃不彻底、残留毒物再吸收，以及解毒药物用量不足，或撤药过早，均可在中毒症状缓解后，突然出现原有症状加重，甚至发生猝死。,（五） 诊 断 的 主 要 依 据,1.有机磷农药接触史 在发病前12小时内的有机磷农药接触史对诊断有较大意义。2.典型中毒症状和体征 典型症状和体征主要有: 流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳)。,（五） 诊 断 的 主 要 依 据3.化验检查 胆碱酯酶活力测定 ：ChE活力测定不仅是诊断有机磷农药中毒的一项可靠检查, 而且是判断中毒程度、指导用药、观察疗效和判断预后的重要参考指标。,（六）抢救1.抢救原则 减少吸收,促进排泄 特效解毒药 支持对症预防并发症,2.抢救的一般措施中应注意的问题？经皮肤吸收者，用温水(微温、忌热)或肥皂水清洗皮肤；碳酸氢钠溶液不宜用于敌百虫中毒，因其在碱性溶液中能变成毒性更强的敌敌畏对硫磷中毒不宜用高锰酸钾溶液洗胃，因其能氧化后毒性更强。经口中毒：洗胃，导泻。昏迷患者不宜用硫酸镁导泻，因少量镁离子吸收可加重中枢抑制症状。,MR（-）药:阿托品特殊解毒药 胆碱酯酶复活药:碘解磷 定（解磷定）、氯解磷定（氯磷定）。,阿托品优缺点,优点 迅速缓解M样症状 解除部分CNS症状 对抗部分N1R（+）症状,缺点 不能对抗N2R（+）症状 不能恢复chE活性,阿托品化指征瞳孔开始散大；口干、皮干、颜面潮红、心率加快（100-120次/分）、四肢转暖；肺部罗音减少；意识好转。,意 义,阿托品在抢救有机磷中毒时用量较大，不受极量限制，易导致阿托品过量中毒，达到阿托品化时表明阿托品已用到足量，此时，应减少剂量，延长给药的间隔时间。,阿托品应用原则,早期、足量、反复用药。（宁早勿晚、宁快勿慢),阿托品用法中毒程度 阿托品首剂 重复时间轻度 12mg皮下或肌注 12小时中度 25mg静推 1520分钟重度 510mg静推 1015分钟阿托品化后减量维持,阿托品中毒心动过速超过140次min、呼吸急促、高热狂躁、四肢痉挛、高度腹胀和尿潴留、意识障碍加重或再次出现昏迷。,抢救药物：毛果芸香碱禁用新斯的明或毒扁豆碱,胆碱酯酶复活剂 有机磷农药和ChE结合形成的磷酰化酶（中毒酶）在“老化”之前，胆碱酯酶复活剂能使中毒酶重新活化，故这类药物也称复活剂或复能剂。 目前常用的有碘解磷定（解磷定）、氯解磷定（氯磷定）。 酶老化 有机磷中毒形成磷酰化胆碱酯酶，胆碱酯酶失活，若不及时使用胆碱酯酶复活药，磷酰化胆碱酯酶则不易被解离，胆碱酯酶难以复活，形成所谓“老化”现象。,复能剂优缺点,优点恢复chE活性消除肌