慢性便秘进展及诊治规范

,慢性便秘进展及 诊治规范,罗金燕 2008 04,随意相,腹部/直肠的收缩反射 -内括约肌舒张自主运动 -外括约肌舒张,流行病学调查,主要疾病人群患病率 FGIDs人群患病率 报告地区 FD 19.836.8 北京、广东 GERD 3.816.98 上海、北京、西安 RE 2.211.92 西安 CC 3.011.6 西安、武汉、淅江 IBS 5.726.7 北京、广东、上海、武汉 参考文献： 李晓波等 中华消华杂志2005 王星等中华消化杂志2004 胡品津等中华消化杂志200 潘国宗等 中华消化杂志1999 王进海等 基础医学与临床2001,便秘流行病学特点,1. 人群总患病率9.18% 男性7.28% 女性11.04%2. 便秘与年龄,性别,饮水量,进食主食量及 含纤维素蔬菜 量有关3. 忧郁、焦虑、精神心理因素有关4. 便秘患者65结肠传输试验异常5. 根据传输指数异常传输者分三型： 结肠慢通过型 45.5% 出口梗阻型 36.4% 混合型 18.1%,慢性便秘分类,解剖学、形态学、肿瘤器质性（继发性） 动力障碍性疾病神经源 （曼谷新分类） 便秘主导型IBS(C-IBS),慢性功能性便秘（CFC）,功能性肠病（Rome III),功能性便秘是常见的慢性便秘病因- 210例病因构成比,北京协和医院 郭晓峰等 2001,%,郭晓峰等，胃肠病学 2003,罗马III标准*:慢性便秘 (CC),至少包括以下两项或两项以上（25%的排便）排便费力粪便呈团块/硬结排便不尽感肛门直肠有梗阻或堵塞感要用手法协助排便每周排便少于3次未使用泻药则极少出现稀便不符合IBS的标准* 在诊断之前症状应出现6个月，且最近3个月的症状必须符合诊断标准,Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480,Bristol Stool Form Scale 1-7,危险因素,疾病 F D 吸烟 嗜酒 高脂肪餐 心理因素 生活事件 HP感染 GERD 肥胖吸烟饮酒裂孔疝精神心理肠炎 高脂肪餐 CC 饮食习惯 职业 药物高脂肪餐 肥胖,病 因 学,老年人：食量体力活动 肠分泌 肠管低张、排便反射 生活习惯纤维素效应(30g/d) 精神、心理因素 代谢因素：乙状结肠粘膜，肌层总吲哚 (5-羟色胺, 5-羟基乙酸),在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率,RR(未给出95%置信区间)所有一级亲属 母亲姐妹女儿n=330,在CC患者的女性后代中，CC的原始相关危险性最高；母亲及姐妹中相关危险性也增高；老年人群中，CC的累积发生率：50岁以内9.5%；50-70岁12.1%；70岁以上14.4%。,0 1 2 3 4 5 6 7,3.83.33.46.5,Commans et al, Gastroenterology 2005; 128(Supal 2):Abstract S1857Choung et al, DDW 2006; Abstract T1253,为什么便秘更常见于女性？,结肠肌细胞的缩短（%）,*p=0.001 vs 对照CCK=胆囊收缩素 GTPs=5-氧-(3-硫代磷酸盐)ACh=乙酰胆碱 DAG=甘油二酯慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性G蛋白上调所致，也可能由于孕酮受体过量表达所致。,Xiao et al, Gastroenterology 2005,128:662,正常对照(n=5)结肠性便秘(n=6),神经病变： 神经元性肠道发育不全； 胃肠神经肽异常：VIPSP 等 NO、NOS： NOS(肠肌神经丛) NO 胃肠运动抑制性介质,自主神经病变：结肠胆碱能神经 分布异常,系 统 性 原 因,肛、直肠、盆底肌结构和功能异常,直肠前突肛、直角变小直肠脱垂盆底肌失协调出口梗阻性便秘肛、直、括约肌反射异常,可导致便秘的药物 止痛药-阿片类 抗胆碱能药物/ -抗痉挛药物 -抗抑郁药物 -抗帕金森氏病药物 -抗组胺药物 金属类(阳离子) -铝抗酸剂/钙剂/铁剂 其他 -抗高血压药物:钙离子拮抗剂 -利尿剂 -抗惊厥药物,慢性便秘患者中结肠内菌群的改变,*p0.05 vs controls便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解；提示以上改变继发于便秘。,Khalif et al, Dig Liv Dis 2005; 37: 838,便秘患者的心理学异常：是否与潜在的病理生理学异常相关？,症状得分(均值SEM),精神病质,抑郁,焦虑,敌意,偏执,*,*,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,对照协同失调蠕动减慢,Rao et al, Gastroenterology 2005,128(Suppl,2): A123,病理生理的新进展SERT多态性5-羟色胺的释放和再摄取IBS-C和IBS-D的重叠,IBS-C和CC的重叠,IBS-C,CC,IBS-C和CC基于症状的诊断标准可能重叠；IBS-C定义为出现临床重要、便秘相关的腹部不适；是否存在共同的病理生理基础？,-腹部不适+,Brant et all, Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl,1):S5,为什么症状间有重叠？,ANS改变？心率差异研究提示IBS-D患者的副交感神经紧张性增加15羟色胺异常？IBS-C和IBS-D患者间5-羟色胺的血浆浓度存在差异2免疫功能异常和微生物的作用？婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况3应激？IBS患者的下丘脑-垂体-肠道轴过度激活4,1Heitkemper et al, Dig Dis Sci 2001; 46: 12762Atkinson et al, Gastroenterology 2006; 130: 343OMahony et al, Gastroenterology 2006; 128:5414Dinan et al, Gastroenterology 2006; 130: 304,5-羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用,临床症状和疾病IBS-CCC,5-羟色胺信号途径改变粘膜5-羟色胺含量缺乏肠嗜铬细胞(EC)数量减少5-羟色胺再摄取运载体（SERT）浓度改变,胃肠生理改变动力改变敏感性改变分泌功能改变,Goates et al,Gastroenterology 2004;126:1657Crowell et al,Curr Opin Investig Drug 2004;5:55Baig et al,Colorectal Dis 2002;4:348,SERT= 5-羟色胺再摄取运载体，一种促进5-羟色胺再摄取入细胞的受体蛋白。,诊断方法,排除已知引起便秘的原因经验性治疗结肠运转时间测定肛门、直肠测压或肛门肌电图,慢性便秘的特殊检查,胃肠传输试验结肠测压肛门直肠测压气囊排出试验排粪造影会阴神经潜伏期检查肌电图超声内镜Endoanal MRI,肠动力和转运的研究方法,肠动力肠道活动、平滑肌的收缩转运肠内容物在肠腔内的运转,肠道动力研究方法,平滑肌肌电：腔内吸附电极针状电极,肠腔内压力：,气囊式测压法,Rao et al Gastroenterology 1998,72h: 0%,85% above sigmoid,正常者48-72h：大部排出,STC,R,L,Nerve Conduction神经传导 Pudendal Nerve阴部神经,动作定位潜伏期Typ. Lat. 2.5 ms(nl 40Y 疑器质病变查体:肛指 *粪检,经验治疗(2-4周),便意少、便次少排排便艰难便不畅IBS - 便秘型,粪检/生化 结肠镜或钡灌肠等,GITT/ARM,TCS,无器质性病变,器质性病变,病因治疗便秘治疗,MIX,OOC,一般治疗膨松/ 渗透剂促动力治疗,一般松弛治疗治疗生物反馈,（1）+（2）,GITT / 结肠压力监测,有无手术指证,酌情选用：一般治疗 膨松/渗透药 促动力剂 心理行为干预,(+),1,2,无效 无效,3,(-) (+),(-),(1) (2),根据便秘特点,中华医学会消化病学分会2004年，江西南昌