2011年执业医师考试_第6章__运动系统疾病

第 6 章  运动系统疾病本章重点本章较为重要，20002009 年约考过 l93 题。其中，骨折概论(约 40 题)，上肢骨折(约 25 题)，下肢骨折(约 19 题)，脊柱和骨盆骨折(约 15 题)，运动系统慢性疾病(约 38 题)每年 25 题；关节脱位(约 ll 题)，手外伤及断肢(指)再植(约 10 题)，骨与关节感染(约 2题)，骨肿瘤(约 15 题)每年 l3 题。考生应重点掌握：骨折的临床表现及影像学检查；上肢骨折的并发症；成人股骨头的血供；脊柱和骨盆骨折的急救搬运方法；腰椎间盘突出、颈椎病、肩关节周围炎的临床表现与治疗等。第 1 单元  骨折概论重点提示本单元 20002009 年约考过 40 题，骨折临床表现及影像学检查 l4 题，骨折并发症 8题，骨折的急救及治疗 10 题，骨折的愈合 8 题。本单元几乎每年必考，题量 35 题。出题点主要集中在骨折的临床表现及影像学检查方面，其次是急救与治疗，考生应该重点掌握，并发症与治疗也应了解。考点串讲一、骨折临床表现及影像学检查1全身表现(1)休克：主要原因是出血，多见于骨盆、股骨骨折(2002)。(2)发热：体温一般正常，血肿吸收时可低热，一般不超过 38；开放性骨折高热，应考虑感染。2局部表现(1)一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。(2)特有体征：畸形。异常活动(2000、2004、2005、2007)。骨擦音、骨擦感。3影像学检查  X 线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者均应常规进行 X 线拍片检查，一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的 X 线片(2001、2002、2003、2008)。二、骨折的并发症1早期并发症(1)休克。(2)脂肪栓塞综合征：可出现呼吸功能不全、发绀，甚至昏迷和死亡(2004)。(3)重要内脏器官损伤：肝、脾破裂。肺损伤。膀胱和尿道损伤：骨盆骨折所致。直肠损伤：骶尾骨骨折所致。(4)重要周围组织损伤：重要血管损伤，如胭动脉、肱动脉等；周围神经损伤，如桡神经、腓总神经等；脊髓损伤，多见于脊柱颈段和胸腰段。(5)骨筋膜室综合征：最多见 于前臂掌侧和小腿 ，可导致缺血性肌挛缩和坏疽(2007)。2晚期并发症(1)坠积性肺炎：长期卧床所致(2006)。(2)压疮：长期卧床所致。(3)下肢深静脉血栓形成：多见于骨盆骨折或下肢骨折。    (4)感染：多见于开放性骨折。(5)损伤性骨化： 又称骨化性肌炎，关节扭伤、脱位及关节附近骨折。特别多见于肘关节(2007)。(6)创伤性关节炎：见于关节内骨折(2005)。(7)关节僵硬。(8)急性骨萎缩：好发于手、足骨折。(9)缺血性骨坏死。(10)缺血性肌挛缩(2007)。三、骨折的急救及治疗1急救及急救固定的目的(1)急救的目的：用最为简单有效的 方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理 。急救过程包括(2002)：抢救休克。包扎伤口：开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血；大血管出血，采用止血带止血。妥善固定(2007)。迅速转运。(2)急救固定的目的：避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织。减少骨折端的活动，减轻病人疼痛。便于运送。2骨折的治疗  治疗原则(2000、2001、2004、2005、2008)如下。(1)复位：将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系。(2)固定：维持在复位后的位置，骨折愈合的关键。(3)康复治疗：早期功能锻炼。3常用的复位及固定方法(1)常用的复位方法：手法复位：又称闭合复位。切开复位。(2)常用的固定方法：外固定。主要用于手法复位后。小夹板固定，石膏绷带固定，外展架固定，持续牵引，外固定器。内固定。多用于切开复位后。4复位标准(1)解剖复位：骨折段恢复正常的解剖关系，对位和对线完全良好。(2)功能复位：骨折段虽未恢复正常的解剖关系，但愈合后对肢体功能无影响。其复位标准是：骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm； 儿童下肢缩短在搬以内时，可自行矫正(2 009)。成角移位：下肢骨折向前或向后成角，与关节活动方向一致时，可自行矫正；侧方成角移位，与关节活动方向垂直时，须完全复位。上肢骨折时肱骨干稍有畸形，不影响功能；前臂双骨折则要求对位、对线均好(2009)。长骨干横行骨折， 骨折端对位至少达 l3，干骺端骨折至少应对位34( 2006、2007、2009)。5开放性骨折的治疗(2009)(1)术前检查与准备。(2)清创时间：原则上越早越好， 一般认为在伤后 68h，少数病例可在伤后1224h， 甚至个别病例超过 24h 还可进行清创。(3)清创的要点：清创。清洗；切除创缘皮肤 12mm：切除损伤严重的关节韧带和关节囊； 尽量保留骨外膜 ；处理骨折端；再次清洗。组织修复。固定；重要软组织修复；创口引流：硅胶管，2448h 后拔除。闭合创口。直接缝合；减张缝合和植皮术；延迟缝合；皮瓣移植。四、骨折的愈合1骨折的愈合过程    (1)愈合过程： 血肿机化演进期 。伤后 68h，凝血系统被激活，骨折断端的血肿凝结成块。骨折端释放内源性生长因子，向成骨细胞转化。肉芽组织内发生纤维连结，约在骨折后 2 周内完成。骨外、内膜的成骨细胞增生，形成骨样组织，并逐渐延伸增厚(2003、2004)。 原始骨痂形成期 (2002)。骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨，分别称为内、外骨痂。软骨内成骨，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即连接骨痂；其与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂， 标志着原始骨痂形成。一般需 48 周 (2007、2008)。 骨板形成塑形期 。死骨清除、新骨形成，原始胃痂被板层骨替代， 在骨折部位形成骨性连接，需 812 周。(2)临床愈合标准：局部无压痛及纵向口巳蚩痘。局部无异堂适兹。x 线片显示骨折处有连接性骨痂，骨折线已模糊。拆除外固定点萎上肢能向前平举 1kg 重物持续达1min，下肢能平地连续步行 3min 并不少于 30 步，连续 2 周骨折处不变形。2影响骨折愈合的因素(1)全身因素：年龄(2005)。健康状况。(2)局部因素：骨折的类型和数量。螺旋形和斜形骨折愈合快，横形骨折愈合慢。骨折部位的血液供应：两骨折端血液供应均较好，多见于干骺端骨折，愈合快。一端供应较差，如胫骨干中、下 13 骨折，滋养动脉断裂，愈合较慢(2006)。两骨折端血液供应均差，如胫骨中、上段和中、下段同时骨折，则上段较下段愈合快。完全失去血液供应：易发生缺血性坏死。软组织损伤程度。软组织嵌入。感染。(3)治疗方法的影响：反复多次手法复位不利于愈合。切开复位时软组织和骨膜剥离过童。清创时过多摘除碎骨片。持续牵引力过大致骨折端分离。固定不牢固(2007)。过呈和不恰当的功能锻炼。历年经典试题1对开放性骨折正确的处理是(C)A切除一切污染组织B骨折端未外露可按闭合性骨折处理C伤后超过 8h 不宜行内固定D骨折碎块均应保留E首先应将外露的骨折端复位2骨折的复位标准是(E)A长骨干横行骨折对位至少达到 34B成人下肢短缩移位在 3cm 之内C必须完全矫正旋转移位和成角移位D儿童骨折必须解剖复位E前臂双骨折要求对线、对位均好3骨折的专有体征是(D)A局部疼痛B局部肿胀C局部瘀斑D反常活动E功能障碍4运动系统最主要、最基本的检查方法是(A)AX 线片BCT  CMRID理学E肌电图5开放性骨折体温升高时应考虑有(B)A疼痛刺激B感染C休克D失血E组织液丢失6骨折引起脂肪栓塞是由于(C)A病人肥胖B脂肪肝C骨筋膜室压力过高D创伤的应激作用E静脉压力增高7属于骨折早期并发症的是(D)A关节僵硬B坠积性肺炎C缺血性骨坏死D骨筋膜室综合征E创伤性关节炎8关节扭伤、脱位及关节附近骨折晚期最易发生(B)A骨肉瘤B损伤性骨化C骨结核D骨髓炎E腱鞘炎    9属于骨折晚期并发症的是(E)A肝脾破裂B血管损伤C脂肪栓塞D重要神经损伤E创伤性关节炎10骨折的急救不包括(E)A一般处理B创口包扎C妥善固定D迅速运输E开放骨折复位11骨折治疗的基本原则是(D)A复位后固定，促进骨折愈合B手法复位，外固定，给予活血化瘀药物c切开复位，内固定，给予抗生素  D复位后固定，并开始功能锻炼E复位后固定，待解除固定后开始功能锻炼12符合骨折功能复位的是(B)A10 岁女孩干骺端骨折对位达 l4B6 岁儿童股骨骨折短缩 15cmC20 岁女性肱骨干骨折分离移位 05cmD45 岁女性股骨骨折短缩 2cmE青年男性胫腓骨骨折侧方成角 2013骨折愈合的第二期是(A)A原始骨痂形成期B血肿机化演进期C骨痂改造塑形期D膜内化骨吸收期E软骨内化骨吸收期14骨折血肿机化演进期一般需要(D)A3dB5dC1 周D2 周E3 周15影响骨折愈合的全身因素是(A)A年龄B发热C休克D血压E肥胖16胫骨中下 13 处骨折易发生延迟愈合的原因是(C)A骨形态转变处B骨皮质薄，强度差C骨营养动脉损伤D前内侧位于皮下有棱角E骨干下 l3 处肌肉丰富第 2 单元  上肢骨折重点提示本单元 20002009 年约考过 25 题。锁骨骨折 3 题，肱骨干骨折 5 题，肱骨髁上骨折6题，桡骨下端骨折 5 题。本单元几乎每年必考，题量 25 题。出题点主要集中在骨折的并发症方面，其次是分类与典型体征，考生应该重点掌握，并发症与治疗也应了解。考点串讲一、锁骨骨折1临床表现  肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加剧，病人常用手托住肘部，头部向患侧偏斜。检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛、骨摩擦感。无移位和儿童青枝骨折，上胸部正位 x 线拍片是不可缺少的检查方法（2003） 。2治疗(1)成人无移位和儿童青枝骨折，仅用三角巾悬吊患肢 36 周 (2005、2008)。(2)有移位的中段骨折，手法复位，横形 8 字绷带固定。(3)以下情况，行切开复位内固定：不能忍受 8 字绷带固定的痛苦。复位后再移位，影响外观。合并神经、血管损伤。开放性骨折。陈旧骨折不愈合。锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。二、肱骨外科颈骨折1解剖概要  肱骨外科颈为肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界部位，骨松质和骨密质的交接处，解剖颈下 23cm，有臂丛神经、腋血管经过(2000、2002、 ，2003、2007)。2分型与治疗(1)分型：无移位骨折。有裂缝骨折和嵌插骨折。外展型骨折。间接暴力引起，跌倒时手掌着地，患肢处于外展位。内收型骨折。间接暴力引起。粉碎性骨折。多于强大暴力所致。(2)治疗：无移位骨折。不需手法复位，三角巾悬吊上肢 34 周即可开始功能锻炼。外展型骨折。手法复位和小夹板固定。内收型骨折。以手法复位和小夹板固定为主，手法复位失败、陈旧骨折不愈合行切开复位内固定(2007)。粉碎性骨折。严重粉碎性骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，三角巾悬吊，任其自然愈合。难以手法复位时手术治疗，切开复位钢板内固定术，术后 46 周开始肩关节活动(2005)。青壮年的严重粉碎性骨折，可做尺骨鹰嘴外展位牵引，辅以手法复位，小夹板固定。三、肱骨干骨折1并发症(1)神经损伤： 以桡神经损伤为最多见，出现垂腕， 各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或丧失(2000、2007、2008)。(2)血管损伤。(3)骨折不连接。(4)肩肘关节功能障碍。2治疗  大多数肱骨干横形骨折或短斜形骨折可采用非手术疗法。(1)手法复位，外固定：麻醉。体位：仰卧位。牵引。复位。外固定：小夹板或石膏固定。(2)切开复位，内固定：手术指征。反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，影响愈后功能；有分离移位或软组织嵌入；合并神经、血管损伤；陈 IH 性骨折不愈合；影响功能的畸形愈合；同一肢体有多发性骨折；  812h 内污染不重的开放性骨折。手术方法。麻醉；体位：仰卧位；切口与暴露；复位与固定。(3)康复治疗：早期锻炼，复位 23 周后主动运动，68 周后加大活动量，可配合理疗、体疗及中医、中药治疗等。四、肱骨髁上骨折1好发年龄  多发生于 10 岁以下儿童。2分型及临床表现    (1)伸直型肱骨髁上骨折：肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查时，局部压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪及骨折端。近折端向前下移位，远折端向上移位，骨折线由前下斜向后上， 肘后三角关系正常 (2005、2007)。(2)屈曲型肱骨髁上骨折：  局部疼痛、肿胀，肘后凸起，皮下瘀斑，检查时肘上方压痛，后方可扪及骨折端。X 线拍片发现近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前，上斜向后下的斜形骨折。可形成开放性骨折，可出现尺侧、桡侧移位。3并发症(1)前臂肌筋膜综合征：即 Vo1kmaIul 缺血挛缩症(2007)。(2)肘内翻畸形。(3)神经损伤：以 正中神经损伤 多见(2000)。五、桡骨下端骨折1分型及典型体征(1)伸直型骨折(Colles 骨折)：多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。型面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。x 线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端掌侧(2000,2001,20002)。(2)屈曲型骨折(Smith 骨折或反 Colles 骨折)：常由腕关节处于屈曲位、手背着地受伤引起。x 线拍片可见骨折远端向掌、桡侧移位，近端背侧移位(2007)。(3)桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton 骨折)：桡骨远端骨折的一种特殊类型。腕关节背伸、手掌着地、前臂旋前受伤时，表现为与 Colles 骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征，x 线拍片可见桡骨下端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位。腕关节处于屈曲位、手背着地受伤引起时，与上述表现相反。2治疗(1)伸直型骨折：以手法复位外固定(小夹板或石膏固定)治疗为主，部分需手术，早期进行手指届伸运动。(2)屈曲型骨折：主要采用手法复位，夹板或石膏固定。复位后不稳定者行切开复位，钢板或钢针内固定。(3)桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位：首先采用手法复位，夹板或石膏固定，复位后不稳定者行切开复位，钢板或钢针内固定。历年经典试题1幼儿锁骨青枝骨折最适宜的治疗方法是(B)A八字绷带固定B三角巾悬吊C锁骨带固定D手术钢板固定E外固定架固定2肱骨外科颈骨折的部位是(B)A肱骨大、小结节交界处B肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处C肱骨头周围的环形沟D肱骨头与肱骨干的交界处E肱骨上端干骺端处3拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半指感觉障碍，可能损伤的神经是(C)  A正中神经B尺神经C桡神经D肌皮神经E臂丛神经4符合伸直型肱骨髁上骨折特点的描述是(C)A肘后三角异常改变B骨折线由前上斜向后下C骨折线由前下斜向后上D常伴有正中神经损伤E患肘向前突出呈后伸位5不属于肱骨髁上骨折的临床表现是(C)A肘部疼痛肿胀B肘部皮下瘀斑C肘后三角异常D手部皮肤苍白、皮温较低E前臂缺血性肌坏死6易发生神经和血管损伤的骨折(B)A骨盆骨折B肱骨髁上骨折C股骨颈骨折D锁骨骨折EColles 骨折7伸直型桡骨下端骨折的畸形是(B)A垂腕型B银叉型C尺偏型D爪型E僵硬型8中年。男性，不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾。查体见右肩下沉，右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，其可能的诊断是(B)A肩关节脱位B锁骨骨折C肱骨外科颈骨折D肩胛骨骨折E肱骨解剖颈骨折9男，54 岁。因外伤造成右肱骨外科颈骨折，臂不能外展，三角肌表面皮肤麻木，考虑是损伤了(C)A桡神经B尺神经C腋神经  D正中神经E肌皮神经10女，80 岁。摔伤致右肱骨外科颈粉碎骨折，伴有高血压、肺心病。其最佳治疗方法是(C)A三角巾悬吊B肩关节融合手术C切开复位钢板内固定术D切开复位髓内针固定术E手法复位外固定术11女性，75 岁。肩部摔伤，杜加征阴性。x线片见肱骨外科颈骨折对位 23，并有嵌入。其最佳治疗方案是(C)A仅用三角巾悬吊即可B切开复位钢板固定C手法复位夹板固定D切开复位钢针固定E人工肱骨头置换术12男性，60 岁。左上肢摔伤，急诊来院。x线摄片显示肱骨干横形骨折，并有移位，经手法复位不理想，后改为牵引治疗，又经 x线摄像见骨折端有分离，其最可能的后果是(A)A桡神经损伤B肩关节强直C肘关节强直D损伤性骨化E骨折不愈合136 岁男孩。摔倒时左手撑地，即出现左肘部疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱(C)。最可能的诊断是A桡骨头半脱位B桡骨头骨折C肱骨髁上骨折D肱骨干骨折E尺骨鹰嘴骨折14女性，60 岁。不慎跌倒，右手背着地，当即右腕肿痛，腕下垂，活动受限。其首选的诊断是(B)AColles 骨折BSmith 骨折C尺神经损伤D桡神经损伤E腕关节脱位第 3 单元  下肢骨折重点提示 本单元 20002009 年约考过 l9 题。股骨颈骨折 11 题，胫骨平台骨折 8 题。本单元几乎每年必考，题量 23 题。出题点主要集中在成人股骨头的血供方面，其次是胫骨平台骨折的分型，考生应该重点掌握。考点串讲一、股骨颈骨折1成人股骨头的血供(1)股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环。(2)股骨干滋养动脉升支。(3)旋股内、外侧动脉分支，旋股内侧动脉分为骺外侧、干骺端上侧和下侧动脉，其中骺外侧动脉供应股骨头 2345 的血液， 旋股内侧动脉损伤是致股骨头坏死的主要原因，旋股外侧动脉供应股骨头小部分血液循环 (2001)。2分类(1)按骨折部位分： 股骨头下骨折。易并发缺血性骨坏 死(2000、2003、2005)。经股骨颈骨折。股骨颈基底骨折。(2)按 x 线表现分：内收骨折。Pauwells 角>50不稳定型骨折。外展骨折。Pauwells角<30，稳定型骨折(2004)。(3)按移位程度分：不完全骨折，骨完整性仅有部分出现裂纹。完全骨折但不移位。完全骨折部分移位。完全移位骨折。3临床表现  中老年人有摔倒受伤史，髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢外旋畸形，一般在 4560，若达到 90，应怀疑转子问骨折。患肢短缩，伤后少有髋部肿胀及瘀斑，可有局部压痛及轴向叩击痛(2002)。4治疗(1)非手术疗法：适用于无明显移位，稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并严重疾病者。穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床 68 周，进行功能锻炼。(2)手术疗法：指征。内收型和有移位骨折；65 岁以上，股骨头下骨折；青少年股骨颈骨折；股骨颈陈旧骨折不愈合。手术方法。闭合复位内固定；切开复位内固定；人工关节置换术：适用于全身情况尚好的高龄病人，已合并骨关节炎或股骨头坏死者(2008)。二、股骨干骨折1并发症(1)神经、血管损伤：胫神经、腓总神经，胭动脉、胭静脉。(2)休克(2008 年)。(3)下肢感觉障碍。(4)感染。(5)骨不连。2治疗(1)非手术治疗：适于稳定的骨折，用手法复位，夹板固定，持续牵引。成人采用Braun 架固定或 Thomas 架平衡持续牵引， 3 岁以内儿童采用垂直悬吊皮肤牵引 (2000)。(2)手术治疗：指征。非手术治疗失败；多处骨折(2000)；合并神经、血管损伤(2000、2006、2007)；不宜长期卧床的老年人(2000)；陈旧性骨折或畸形愈合；无或污染轻的开放性骨折。方法。切开复位，加压钢板螺钉内固定；切开复位，带锁髓内钉固定(2000)。三、胫骨平台骨折1分型(1)单纯胫骨外髁劈裂骨折。(2)外髁劈裂合并平台塌陷骨折。2治疗(1)单纯劈裂骨折无明显移位，采用下肢石膏托固定 46 周；移位明显者，切开复位，骨松质螺钉内固定或支撑钢板固定。(2)伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复位，植骨，骨松质螺钉内固定。(3)胫骨髁中央的塌陷骨折，1cm 以内的塌陷，下肢石膏固定 46 周；超过 lcm 或有膝关节不稳定者，手术切开复位，植骨，石膏固定 46 周。(4)无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定 46 周；伴骨折塌陷，合并韧带损伤者，应切开复位，植骨，石膏固定 46 周。(5)不稳定骨折，切开复位，用螺栓或骨松质螺钉内固定。(6)不稳定骨折，非手术疗法难以奏效，切开复位，用髁钢板或 T 形钢板固定。四、胫腓骨骨折1解剖概要  胫骨位于皮下 ，胫骨干横切面呈三棱形，在中、下 13 处，变成四边形，二者交界处是骨折的好发部位( 2002、2003、2005、2007)；胫后大动脉、胭动脉、腓总神经经过。胫骨上下端关节面平行；小腿的肌筋膜、胫骨、腓骨、胫腓骨间膜构成四个筋膜室；营养血管从上、中 13 交界处进入骨内， 同时下 13 胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血液较少 (2001、2004)。2并发症(1)失血性休克。(2)神经、血管损伤。(3)创伤性关节炎。(4)骨折延迟愈合和骨不连。(5)关节僵直。(6)慢性骨髓炎。(7)深静脉血栓形成。(8)骨筋膜室综合征、肌缺血坏死：胫骨中 13 骨折易发生 (2001)。3治疗(1)无移位者小夹板或石膏固定。(2)有移位者手法复位，小夹板或石膏固定。(3)不稳定的胫腓骨干双骨折，根骨结节牵引，手法复位，小夹板固定。(4)不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况下需切开复位内固定。手法复位失败。严重粉碎性骨折或双段骨折。污染轻，受伤时间短的开放性骨折。(5)单纯胫骨干骨折，石膏固定 68 周；伴胫腓上、下关节分离时，石膏固定 34 周。历年经典试题1股骨头的主要血液供应来源是(A)A旋股内、外侧动脉的分支B股圆韧带内的小凹动脉C股骨干的滋养动脉升支。  D闭孔动脉E阴部内、外动脉2股骨颈头下型骨折最易并发(A)A缺血性骨坏死B创伤性关节炎C创伤性骨化D坐骨神经损伤E关节僵硬3稳定型股骨颈骨折是(E)A头下骨折B经颈骨折C基底骨折D内收骨折E外展骨折4股骨干骨折髓内针内固定的明确指征不包括(E)A非手术治疗失败B伴有多发性损伤C粉碎性骨折D老年人不宜卧床过久者E3 岁以内儿童5胫骨易发生骨折的部位是(D)A上端干骺端部位B横切面三棱形部位C横切面四边形部位D横切面三棱与四边形移行部位E踝上部位6胫骨中下 13 骨折最常见的并发症是(E)A血管损伤B神经损伤C损伤性骨化D骨筋膜室综合征E骨折迟延愈合7老年女性，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院。检查见左下肢缩短，外旋畸形。其最可能的诊断是(D)A左髋关节前脱位B左髋关节后脱位C左髋关节中心脱位D左股骨颈骨折E左股骨干骨折8男，66 岁。5 年前诊断左股骨颈骨折。近 l年左髋疼痛，行走困难，x 线片示 左髋关节间隙变窄，股骨头变形 。最佳治疗方案是(C)  A左下肢皮肤牵引B切开复位钢板内固定C人工关节置换术(髋关节坏死)D闭合复位内固定E卧床休息时对症治疗9青年男性，车祸致头部及右大腿外伤，检查见意识清楚，右大腿中段异常活动，x 线片示股骨干骨折，足背及胫后动脉搏动细弱。对其首选的治疗方案是(c)A垂直悬吊牵引B持续骨牵引复位C切开复位内固定D手法复位夹板固定E手法复位石膏外固定10男，35 岁。车祸后双侧股骨干骨折。血压9060mmHg，中心静脉压 8cmH20，首选的处理措施是(E)A大量输血B强心药治疗C糖皮质激素治疗D应用肾上腺素E补液治疗11男，28 岁。外伤致胫腓骨骨折，小腿持续性剧烈疼痛。查体：左小腿中段淤血，压痛明显，足背动脉搏动减弱，足背屈时疼痛剧烈，最有效的治疗方法是(D)A制动休息B消肿镇痛治疗C立即骨折复位D早期切开减压E继续观察患肢血液循环第 4 单元  脊柱和骨盆骨折重点提示本单元 20002009 年约考过 l5 题，脊柱骨折 l l 题，骨盆骨折 4 题。本单元几乎每年必考，题量 24 题。出题点主要集中在急救搬运方法方面，其次是脊柱骨折的临床表现，考生应该重点掌握。考点串讲一、脊柱骨折1分类(1)胸腰椎骨折：单纯性楔形压缩性骨折。稳定性爆破型骨折。不稳定性爆破型骨折。Chance 骨折。屈曲-牵拉型骨折。脊柱骨折-脱位。(2)颈椎骨折：屈曲型损伤。前方半脱位(过屈型扭伤)；双侧脊椎间关节脱位；单纯性楔形(压缩性)骨折。垂直压缩所致损伤。第 l 颈椎双侧性前、后弓骨折(Jefferson 骨折)；爆破性骨折。过伸损伤。过伸性脱位；损伤性枢椎椎弓骨折。不甚了解机制的骨折。齿状突骨折。2临床表现(1)有严重外伤史。(2)局部疼痛，站立及翻身困难，腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，致腹痛、腹胀甚至肠麻痹 (2005)。(3)可并发颅脑、胸腹脏器损伤，感觉运动障碍和脊柱畸形等。3影像学检查(1)X 线检查：首选(2002)。(2)CT 检查：可显示椎管内受压情况。(3)MRl 检查：可显示脊髓受损情况 (2005)。4急救搬运方法  禁用一人抬头，一人抬脚或搂抱的方法(2007)，应采用担架，木板甚至门板搬送。先使伤员双下肢伸直，木板放在一侧，三人将其平托至门板上；或二三人采用滚动法，将其整体滚到木板上(2000、2001、2005)。二、脊髓损伤1分类(1)脊髓震荡：发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失， 可在数分钟或数小时内完全恢复 (2002、2003)。(2)脊髓挫伤与出血。(3)脊髓破裂：又称挫裂伤。(4)脊髓受压。(5)马尾神经损伤。2临床表现及诊断(1)脊髓损伤：脊髓休克期表现为受伤平面以下弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能全部丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。24 周后演变为痉挛性瘫痪，出现病理性锥体束征。胸段损伤表现为截瘫，颈段表现为四肢瘫，其中上颈椎损伤四肢均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤时上肢为弛缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪。脊髓半切征：Brown-Sequard征，受伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛温觉消失。脊髓前综合征：四肢瘫痪，下肢重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，也可保持浅感觉。脊髓中央管周围综合征： 损伤平面以下四肢瘫，上肢重于下肢，无感觉分离。(2)脊髓圆锥损伤： 会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍。(3)马尾神经损伤：第 2 腰椎以下骨折脱位所致，损伤平面以下弛缓性瘫痪， 有感觉及运动障碍、括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，无病理性锥体束征。(4)脊髓损伤后功能丧失程度用截瘫指数表示。3治疗(1)固定，先用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。(2)减轻脊髓水肿和继发性损害。(3)手术解除对脊髓的压迫、恢复脊柱稳定性。三、骨盆骨折1临床表现及诊断    (1)临床表现：一般都有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外。严重的多发伤 ，望见低血压和休克 。可有以下体征。骨盆分离试验与挤压试验阳性，肢体长度不对称，会阴部瘀斑(2000、2006)。   (2)诊断：监测血压。建立输血补液途径。 首选 x 线检查，一般都做 CT 检查(2001)。嘱病人排尿，据尿液性状判断损伤情况。诊断性腹腔穿刺。2常见的并发症(1)腹膜后血肿。(2)腹腔内脏损伤。(3)膀胱或后尿道损伤。(4)直肠损伤。(5)神经损伤。3治疗(1)骨盆边缘性骨折：无移位者卧床休息 34 周，有移位者采用长螺钉或钢板螺钉内固定。(2)骶尾骨骨折：以卧床休息为主；有移位者手法复位。(3)骨盆环单处骨折：卧床休息。(4)单纯性耻骨联合分离较轻者：骨盆兜悬吊固定，目前大都手术治疗，行钢板螺钉内固定。(5)骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：手术复位内固定，再加上外固定支架。(6)重度患者送监控室治疗，积极抢救休克，尿潴留者留置导尿(2005)。历年经典试题1易发生休克的骨折(A)A骨盆骨折B肱骨髁上骨折C股骨颈骨折D锁骨骨折EColles 骨折2脊柱骨折搬运时禁用的方法是(D)A平托将伤员移至木板B平托将伤员移至担架C多人用手同时平托搬运D一 l 人抬头一人抬足搬运E将病人躯干成一整体滚动3男，35 岁。从高处跳下时，双下肢顿时感到无力，在急诊室骨科首先做的影像学检查是(D)AMRIBCTC核素骨扫描DX 线EB 型超声4男，25 岁。高空坠地，现场见：患者清醒，胸 l011 压痛，剑突以下感觉运动障碍，最恰当的急救搬运是(E)  A一人搂抱B一人抬头，一人抬足C一人背运D二人扶架而走E病人平卧木板搬运5某建筑工人，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰部不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。x 线显示胸 l2 椎体压缩性骨折。入院后 2h其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是(A)A脊髓震荡B脊髓出血C脊髓水肿D脊髓受压E马尾损伤6男，25 岁。在工地从高处坠落受伤，出现血压下降，腹胀，腹痛。查体见髂骨挤压分离试验阳性，双下肢不等长，会阴部瘀斑。首先考虑的诊断是(D)A股骨颈骨折B股骨干骨折C髋关节脱位D骨盆骨折E脊柱骨折7男性，45 岁。外伤致骨盆骨折、会阴部撕裂伤， 术后尿潴留 ，烦躁不安，最佳处理方法是(E)A肌注地西泮(安定)10mgB下腹部热敷C口服止痛药D静注氯贝胆石咸(氨甲酰甲胆碱)E留置导尿管(89 题共用题干)男性矿工，井下作业时发生塌方砸伤背部，当即倒于地上，下肢无力不能行走，立即来诊。检查见胸腰段后凸畸形并压痛，双下肢不全瘫，感觉异常平面位于双侧腹股沟水平。8为明确诊断应首选的辅助检查是(D)A肌电图BX 线片CCTDMRIEB 超9如果伤后病人腹胀、腹痛、大便秘结，可能是由于(E)A肾脏损伤B直肠损伤C膀胱损伤D尿道损伤E腹膜后血肿刺激第 5 单元  关节脱位重点提示本单元 20002009 年约考过 1l 题，其中肩关节脱位 3 题，肘关节脱位 5 题，髋关节脱位 3 题。该考点几乎每年必考，题量 l2 题。出题重点集中在临床表现与诊断方面，此内容考查形式灵活，常结合辅助检查和治疗综合考查。考生需全面掌握关节脱位的临床表现、辅助检查和诊断。治疗措施适当了解。考点串讲一、肩关节脱位1临床表现与诊断(1)有上肢外展外旋或后伸着地受伤史。(2)肩部疼痛、肿胀，肩关节功能障碍，有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势。(3)方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，上肢弹性固定。(4)Dudas 征阳性 ：特有体征，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或打在健侧肩部时，无法紧贴胸壁（2002、2006、2007） 。 (5)严重创伤时，合并神经、血管损伤，感觉及运动功能障碍。(6)X 线正位、侧位片检查，必要时 CT 检查。2复位方法(1)手法复位：Hippocrates 法复僮。(2)复位成功后，再做 Dugas 征检查，应转为阴性。二、肘关节脱位临床表现(1)上肢外伤史。(2)肘部疼痛、肿胀、活动障碍。(3) 肘后突畸形，前臂半屈位，弹性固定。(4)肘后空虚感，扪到凹陷，肘后三角关系改变（2002、2003)。(5)可出现肘关节后脱位，合并神经损伤。三、桡骨头半脱位1好发年龄及发病机制(1)多发生在 5 岁以下儿童(2007)。(2)发病机制：桡骨头发育不全，环状韧带薄弱，当腕、手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉力后，桡骨头不能回到解剖位置，而是桡侧移位，形成桡骨头半脱位。2临床表现与诊断    (1)儿童腕、手有被向上牵拉受伤史。(2)肘部疼痛、活动受限，前臂处于半屈位及旋前位(2003、2004)。(3)外侧压痛。3治疗丕用麻醉艮口可行手法复位，肘关节屈曲至 90 弓前臂旋后、旋前运动，拇指推压桡骨头即可复位；复位后不必固定，但不可再暴力牵拉(2008)。四、髋关节脱位1分类及临床表现(1)后脱位：明显暴力外伤史，如车祸、高处坠落。疼痛明显，关节不能主动活动。患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形(2001、2005)。可摸到股骨头，大转子上移。x 线检查。(2)前脱位：同后脱位。后腹膜间隙内出血多，可致休克。髌部肿痛、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧有大血肿；肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。合并内脏损伤。x 线检查。2后脱位的并发症(1)坐骨神经损伤(2003)。(2)再脱位。(3)股骨头缺血坏死。(4)创伤性关节炎。3后脱位的治疗(1)单纯性髋关节后脱位，无骨折或小片骨折。复位：最初 2448 h 是复位的黄金时期，常用 Allis 法，即提拉法。固定、功能锻炼。(2)其他类型：主张早期切开复位内固定。历年经典试题1肩关节脱位的主要体征是(C)A “4”字试验阳性B伸肌腱牵拉试验(Mills 征)阳性C杜加(Dugas)征阳性D直腿抬高试验(Lasegue)ljH 性E压头试验阳性2肘关节脱位的特有体征是(D)A患肘肿痛、不能活动B以健侧手托患侧前臂c肘后三角关系正常D肘后三角关系异常E肘关节处于半伸直位3桡骨头半脱位多见于(A)A5 岁以下小儿B810 岁儿童C1214 岁少年D2025 岁青年E30 以上青壮年4桡骨头半脱位正确的治疗方法是(B)A复位时需将腕、肘均伸直  B复位时需将肘屈曲旋转前臂C局麻下进行手法复位D全麻下进行手术治疗E复位后屈肘手法复位5髋关节后脱位的典型畸形是髋关节(A)A屈曲、内收、内旋B屈曲、内收、外旋C屈曲、外展、内旋D屈曲、外展、外旋E屈曲、外旋6髋关节后脱位(E)A易发生肱动脉损伤B易发生胭动脉损伤C易发生缺血性骨坏死D易发生桡神经损伤E易发生坐骨神经损伤73 岁男童，母亲为其穿衣时牵拉其左手臂，突然哭闹，左手不肯持物，其诊断首先应考虑为(E)A左尺骨鹰嘴骨折B左腕骨骨折C左肩关节脱位D左肘关节脱位E左桡骨头半脱位830 岁，男性。驾车撞树受伤，伤后右髋关节疼痛剧烈不能活动。查体：患肢短缩，呈屈曲、内收、内旋畸形，应首先考虑的诊断是(C)A股骨颈骨折B股骨干骨折C髋关节后脱位D俄关节前脱位E坐骨神经损伤第 6 单元  手外伤及断肢(指)再植重点提示本单元 20002009 年约考过 l0 题，其中手外伤 6 题，断肢(指)再植 4 题。本单元几乎每年必考，题量 l2 题。出题重点集中在手外伤的治疗、断肢再植的急救方面，此内容考查形式灵活，考生需全面掌握。考点串讲一、手外伤1组织损伤类型及程度检查  (1)损伤原因：刺伤、锐器伤、钝器伤、挤压伤、火器伤。(2)检查：皮肤、肌腱、神经、血管、骨关节损伤的检查。2治疗(1)现场急救：止血。创口包扎。局部固定。    (2)治疗原则：早期彻底清创。伤后 68 h 进行，不迟于 l2 h；(2003)由浅层到深层。正确处理深部组织损伤。修复深部组织；伤后超过 12 h，或缺乏条件，可仅做清创后闭合创口，待创口愈合后行二期修复；发生骨折或脱位，立即复位固定(2005)。一期闭合伤口：创口整齐，损伤轻，采用 2 字成形术；张力过大或皮肤缺损，而基底软组织良好或深部重要组织能用周围软组织覆盖者，采用白体游离皮肤移植修复；(2000)重要深部组织外露者，选用局部转移皮瓣、邻近带血管蒂岛状皮瓣、传统带蒂皮瓣；少数感染可能性大的伤 15，清创后用生理盐水纱布湿敷，观察 345 d，行再次清创延期缝合或植皮。术后处理：包扎时柔软敷料垫于指蹼间，在游离植皮处适当加压；石膏托固定患肢，于腕关节功能位、掌指关节屈曲位、指问关节微屈位固定；神经、肌腱和血管修复后固定的位置以无张力为原则，神经修复后固定 46 周，关节脱位 3 周，骨折 46 周；抬高患肢，防肿胀， 应用破伤风抗毒血清和抗生素；术后 1014 d 拆线( 2000、2007)。二、断肢(指)再植1断肢(指)的分类(1)完全性断肢(指)。(2)不完全性断肢(指)。    2断肢(指)的急救处理(1)止血。(2)包扎。(3)保存断肢(指)：距医院近，用无菌敷料或清洁布包好即可；若距离远，应采用干燥冷藏法保存，将无菌敷料或清洁布包好的断肢(指)用塑料袋包好，放入有盖的容器中，一外周加冰块保存（2002)。(4)迅速转送。(5)到达医院后，检查断肢，置入 4冰箱内。3断肢(指)再植的适应证与禁忌证(1)适应证：全身情况良好是断肢(指)再植的必要条件。肢体条件与受伤性质有关，切割伤的再植成活率高，辗压伤在肢体一定范围缩短后仍较高，撕裂伤再植成活率低(2006)。再植时限， 一般以 68 h 为限 (2007)。离断平面，目前肢(指)再植已无明显平面限制。年龄。先再植损伤较轻的，多手指离断时先再植拇指。(2)禁忌证：忠全身慢性疾病，不允许长时间手术或有出血倾向者。多发性骨折及严重软组织损伤。断肢经刺激性液体长时间浸泡者。高温季节，离断时间过长又未冷藏保存者。病人精神不正常，本人无再植要求或不能合作者。历年经典试题1手外伤的术后处理不正确的是(D)A抬高患肢防止肿胀D注射破伤风抗毒血清C将桡茎突部的敷料剪开D术后用石膏托将手固定于伸直位E包扎时用纱布隔开手指同时露出指尖2手部创口清创处理，一般不迟于(E)  A8 hB9 hC10 hD11 hE12 h3断肢再植成功率最高的上臂外伤种类是(E)A被机床压断的上臂B被搅拌机绞断的上臂C被火车辗压断的上臂D被滚动皮带绞断的上臂E被劫匪利刀砍断的上臂4男，44 岁。切伤右手中指，即刻来诊。检查神经肌腱功能正常。处理出血最简便、有效的方法是(E)A以止血钳夹住血管 5 minB冷冻止血C外用止血药D以气压止血带止血E局部包扎或缝合止血520 岁男性，l h 前被菜刀将示指末节掌侧方切去一块皮肤，约 lcm05cm，皮下脂肪裸露，治疗应(B)A三角皮瓣移植B游离周围软组织予以覆盖c单纯缝合皮肤D鱼际皮瓣移植E胸部皮管移植6男性，26 岁，不慎被铡草机皮带绞伤左手，拇指骨折、皮肤及软组织损伤严重，对其治疗正确的做法是(C)A清创应不迟于伤后 24 hB清创无须应用止血带C清创按从浅层到深层进行D骨折可以暂不处理E肌腱神经损伤必须一期修复7男性，38 岁，木工。工作中右手示指被电锯切割离断。立即将病人送到医院行断指再植。其断指的保存方法应该是用无菌纱布包好放在(E)A生理盐水中B乙醇中C新洁尔灭中D与冰块直接接触的冰箱中E干燥冷藏容器中8切纸工人，不慎将右拇指切断，因工地距医院较远，为争取再植成功，再植时限不超过(A)A68 hB9ll hC1214 hD1517 hE1 820 h第 7 单元  周围神经损伤重点提示本单元未单独出过考题，而是结合骨折部分的内容出题。应重点掌握各种神经损伤的特征性表现。考点串讲一、上肢神经损伤1正中神经损伤表现。(1)低位(腕部)损伤：拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失(2)高位(肘上)损伤：除上述表现外，另有拇指和示、中指屈曲功能障碍2尺神经损伤表现(1)低位(腕部)损伤：环、小指爪形手畸形及手指内蝗 3 外展障碍和 Froment 征以及手趣尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉丧失。(2)高位(肘上)损伤：除上述表现外，另有环、小指末节屈曲功能障碍，表现为屈曲无力。3桡神经损伤表现伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧 3 个半手指背面皮肤，主要是手背虎口处皮肤麻木区。典型的畸形是垂腕。二、下肢神经损伤1坐骨神经损伤表现  高位损伤引起股后部、小腿、足部肌肉全部瘫痪；足下垂；小腿后外侧和足部感觉丧失；膝关节伸直状态，行走呈跨越步态。2胫神经损伤表现  足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。3腓总神经损伤表现  足背屈、外翻功能障碍，内翻下垂畸形；伸踇、伸趾功能丧失，呈屈 曲状态；小腿前外侧、足背侧、内侧感觉障碍。第 8 单元  运动系统慢性疾病重点提示本单元 20002009 年约考过 38 题，其中，肩关节周围炎 6 题，肱骨外上髁炎 4 题，狭窄性腱鞘炎 3 题，股骨头坏死 3 题，胫骨结节软骨病 3 题，颈椎病 8 题，腰椎间盘突出 l l 题。本单元几乎每年必考，题量 35 题。出题重点集中在临床表现与治疗方面，此内容考查形式灵活，常结合诊断和辅助检查综合考查考生需全面掌握临床表现、辅助检查和诊断。治疗措施适当了解。考点串讲一、肩关节周围炎1临床表现(1)好发于 40 岁以上的中老年人，女性多于男性。(2)左侧多于右侧，双侧同时发病者少见 (2004)。(3)以肩关节疼痛、活动受限为主要特征，活动时疼痛加重，可向颈、耳、前臂及手放射，肩关节活动逐渐完全受限， 外展、外旋、后伸受限，形成“冻结状态”(2002、2003、2007)； 可出现肩部三角肌萎缩和斜方肌痉挛 (2004)。(4)白限性疾病，一般恢复时间需要 l 年左右(2006)。(5)早期 x 线片无异常，病程长者可见局部骨质疏松。肩关节造影可见关节囊明显缩小，腋窝部的囊腔皱褶部消失。关节镜检查，可见关节滑膜与肱骨头之间有粘连(2007)。2治疗(1)药物治疗：服用非甾体抗炎药物，一般可用布洛芬、双氯芬酸钠(扶他林)等药物。(2)理疗、推拿、针灸、拔火罐等。(3)功能锻炼： 应经常、适当，尽最大可能活动肩关节 (2004)。二、肱骨外上髁炎1临床表现(1)逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。(2)严重者细小生活动作也困难。(3)局限性、敏锐的压痛。(4)伸肌腱牵拉试验(Mills)阳性，伸肘、握拳、屈腕，然后前臂旋前，肘外侧疼痛(2003、2004,2006)。2治疗(1)限制腕关节活动 (2008)。(2)压痛点注射药物。(3)减少运动量，避免反手击球 。(4)手术治疗。三、狭窄性腱鞘炎1临床表现(1)弹响指和弹响拇，伴明显疼痛，严重者患指屈曲， 不敢活动，疼痛常在近侧指问关节处(1999、2003、2004)。(2)桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，Finkelstein 试验阳性，即握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。2治疗(1)局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙或得宝松。(2)狭窄