冠心病临床诊治

冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary atherosclerotic heart disease,樊小爱,冠状动脉,右冠状动脉 Right coronary artery左回旋支 Left circumflex左前降支 Left anterior descend,The right and left coronary arteries extend over the hearts surface and divide into smaller branches that penetrate the myocardium to supply heart tissue with oxygen and nourishment.,冠状动脉,冠心病,定义：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和/或因冠脉功能性改变导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病。Atherosclerosis,the most common type of the arteriosclerosis,is characterize by fatty deterioration of the arterial smooth muscle walls.,2011 WHO，我国冠心病死亡人数列世界第二位,病理过程,动脉血管内膜功能紊乱期 血管内膜脂质条纹期 典型斑块期 斑块破裂期,危险因素,主要危险因素,年龄、性别血脂紊乱高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常,次要危险因素,肥胖缺少体力活动高脂、高钠饮食遗传因素A型性格,近年来发现血中同型半胱氨酸增高、胰岛素抵抗增强、血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高等也可使本病的风险增加。,最主要,脂蛋白分类 合成部位 作用 乳糜微粒CM 小肠粘膜细胞 运输外源性脂类入血液极低密度VLDL 肝细胞 运输内源性TG至全身 低密度LDL VLDL残体 运输胆固醇至全身 高密度HDL 肝、肠、CM残体 运外周胆固醇到肝代谢 低HDL是冠心病的独立危险因素。高脂血症并不能概括低HDL在动脉粥样硬化中的危害作用，近年来更倾向用脂质紊乱来代替高脂血症。,分型,无症状心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,临床上常常分为稳定型心绞痛和急性冠脉综合症。,稳定型心绞痛,稳定型心绞痛stable angina pectoris,定义：稳定型心绞痛是在冠脉狭窄的基础上， 由于负荷增加引起的心肌急剧、暂时缺血缺氧的临床综合征。病理基础 冠脉粥样硬化,狭窄70%，静息时可代偿，负荷增加时，冠脉不能充分扩张，引起心绞痛。,需氧增加型心肌缺血,临床表现manifestation,以发作性胸痛为主要临床表现部位：胸骨体中断或上端之后，放射至左肩、左臂内侧、颈、咽、下颌部。性质：压榨性疼痛诱因：体力劳动、激动、饱餐、寒冷、吸烟持续时间：3-5min、频发缓解方式：休息或含服硝酸甘油可以缓解,临床表现manifestation,体征 面色苍白、出冷汗、心率、血压 心尖部听诊可有第四心音奔马律、收缩期杂音,辅助检查,ECG心超 心肌灌注成像 多排螺旋CT冠脉造影（CTA）,陈旧性心梗梗死区运动消失及室壁瘤形成,静注药物使正常心肌显影而缺血时不显影结合药物和运动负荷试验，可查出静息时心肌无明显缺血的患者,治疗treatment,一般治疗药物治疗PCI(percutaneous coronary intervention)CABG(coronary artery bypass surgery),药物治疗是所有治疗的基础介入和外科治疗后也要坚持长期标准的药物治疗,药物治疗,目的缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死延缓冠脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡率,规范药物治疗可有效降低冠心病患者死亡率和再缺血事件发生，并改善患者临床症状。而对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建可以进一步降低患者的死亡率。,药物治疗,硝酸酯类,抗凝药,调血脂药,B阻滞剂,CCB,ACEI,分类,药物治疗,硝酸酯类,发作时急性用药,本类药物主要有：,硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）5-单硝酸异山梨酯,硝酸甘油舌下含服，1-2min见效，维持20-30min。消心痛舌下含服，2-5min见效，维持2-3h,药物治疗,舌下含服（避免首过消除）,禁用于心梗早期、贫血、青光眼、颅内压增高,密闭、避光保存,硝酸甘油,抗凝药,阿司匹林 抑制血小板聚集，防止血栓形成而堵塞血管。 维持量75-100mg/d，所有冠心病患者没有禁忌症应长期服用。 主要不良反应时胃肠道反应。 氯比格雷 冠脉介入治疗后每日坚持服用，通常半年至1年。,药物治疗,调脂药,适用于所有的冠心病患者。在改变生活方式的基础上使用他汀类，他汀类能降低LDL，治疗目标为下降到80mg/dl。,药理作用：竞争性抑制胆固醇合成限速酶，使胆固醇合成、LDL、TG、HDL。,不良反应：肝损害、肌损害,药物治疗,B阻滞剂,既有抗心绞痛作用，又有抗心律失常作用。在没有明显禁忌症的情况下，是冠心病的一线用药。,注意事项：需检测BP与Hr。 突然停药有诱发心梗的可能。,药物治疗,CCB,可用于稳定性心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。,本类药物有：,维拉帕米硝苯地平控释片地尔硫卓,硝苯地平控释片,特点 被列为国家“九五”重点技术 激光制孔渗透泵型控制技术，药物恒速释放，24h持续降压 价格远低于同类进口商品 适应症 高血压 慢性稳定型心绞痛,注意：不能掰开服用！,不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛unstabel angina pectoris,UA是ACS中的常见类型，是指介于稳定型心绞痛和AMI之间的临床状态。病理基础 粥样斑块继发改变， 心肌血流量明显下降。,供氧减少型心绞痛,特点静息时或夜间发生，常持续20min以上新近发生的心绞痛（2个月内）且程度严重近期心绞痛逐渐加重。原来可以缓解心绞痛的措施此时变得无效或不完全有效。,不稳定型心绞痛严重度分级,辅助检查,ECG 心肌标志物 冠状动脉造影及其他侵入性检查,ST段压低，若12h，提示NSTEMI,鉴别UA和NSTEMI的主要标准,UA时，无；TNI，考虑NSTEMI,治疗treatment,目标稳定斑块缓解心肌缺血改善长期预后方案一般治疗抗栓治疗抗心肌缺血治疗血运重建治疗,冠心病二级预防,A：aspirin anti-anginaltherapy ACEI or ARBB：beta-blocker blood pressure control body mass index,冠心病二级预防,C：ch