老年性 痴呆

老年性痴呆 （Alzheimer disease，AD）,痴呆定义：指脑功能减退而产生的获得性智能障碍综合征，表现为智力和认知功能减退及行为和人格改变。,痴呆分类： 脑器质病变性痴呆 代谢-中毒性痴呆 感染性痴呆,阿尔茨海默病（AD）：,是老年人常见的神经系统变性病，其病理特征为老年斑、神经元纤维缠结、海马椎体细胞颗粒空泡变性及神经元缺失。临床特征为隐性起病、进行性智能衰退，多伴有人格改变。一般症状持续进展，病程通常为5-10年。,痴呆的流行病学： 痴呆的患病率和发病率随着年龄的增长呈指数上升。 年龄每增加 5岁，患病率就上升 1倍 ，从65岁的 5%(不同的研究在 4% 1 2 %)到 90岁的 40 %，上升到 95岁的58%。6 5岁以上者痴呆的年发病率为 2.2 %。,一、病 因,尚不明确。可能的相关因素： 遗传因素 神经递质学说 病毒感染 金属作用：铝、铁、锌、钙 其他：环境因素、apo-E4作用、 免疫功能紊乱、自由基损伤,遗传学研究：AD具有家族聚集性，约20%的患者有阳性家族史，其一级亲属有很大的患病危险性。分子生物学研究证明第21、19、1和14号染色体上有异常基因位点。,致病基因与染色体定位,APP基因-染色体21 早老蛋白基因1-染色体14 早老蛋白基因2-染色体1 Apo E基因-染色体19,遗传因素：Bergem 研究了 72对年龄在 75岁以上的双生老人 ,发现 AD在同卵双生子中的患病一致率为 78% ,异卵双生子为 39；Laura 的病例对照研究发现 AD组和对照组具有痴呆及痴呆相关症状家族史者分别为41%和19%。,脑内B淀粉样蛋白异常沉积,B淀粉样蛋白是在形成B淀粉样前体蛋白过程中形成的，具有不溶性。B淀粉样蛋白对它周围的突触和神经元有毒性作用，可破坏突触膜，最终引起神经细胞死亡。,神经递质学说,与AD相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类和神经肽递质，其中胆碱乙酰转移酶和乙酰胆碱类递质的减少是AD的重要原因。 患者乙酰胆碱的缺乏与认知功能障碍密切相关。这也是目前阿尔茨海默病治疗获得有限疗效的重要基础。,二、病理,肉眼观察:弥漫性大脑萎缩 组织学特点:皮质、海马、皮质下结构、基底节内神经元纤维缠结（neurofibrillary tangles, NFT）、老年斑(senile plaque, SP)形成、颗粒空泡变性、平野小体、神经元减少及神经元轴索和突触的异常等。,老年斑：散在于病变部位，由退变的神经轴突围绕一淀粉样蛋白核心所组成。其数目与痴呆的程度成正比。神经原纤维缠结：位于病变部位的神经元胞浆内。多见于新皮质的锥体细胞，如额、颞叶以及海马和杏仁核。颗粒空泡变性：选择性地见于海马锥体细胞或颞叶内侧。由胞浆内成簇的空泡组成。,老年斑,神经原纤维缠结,神经原纤维缠结（银染）,三、临床表现,起病隐匿，呈不可逆性进展。 痴呆特点是以认知缺陷为特征，记忆障碍突出，可有失语、失算、失用、失认等，并导致患者社交、生活或职业功能的缺损，有其独特的神经心理学缺陷模式（即临床演变过程）。,（一）核心症状,记忆障碍认知障碍失语视空间技能障碍、失认及失用,1. 记忆障碍：初发症状。遗忘：记住新知识的缺陷健忘：远记忆缺陷2. 认知障碍：指熟练运用知识的能力缺陷。有决定意义。计算能力解释谚语（抽象概括）能力判断事物间的相似性及差别（分析和运用知识的能力）,3. 失语: 常见特征性症状。,早期：找词困难、冗赘的自发语言、命名不能、流利性失语、渐至错语症明显中晚期： 模仿语言（echolalia） 重语症（palilalia） 词尾重复症（logoclonia）晚期：构音障碍（不可理解的声音），甚至缄默（哑口无言）,4.视空间技能障碍、失认及失用,视空间技能障碍：出现早，程度重。表现为不能临摹图形、不能做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。失认：视觉失认、面貌失认、视空间失 认、地理失定向等。失用：结构失用、穿衣失用、意念运动性失用、步行失用、失用性失写等。,（二）伴随症状,即精神病性症状。表现为主动性减少、情感淡漠或失控、抑郁、不安、兴奋或欣快、失眠或夜间谵妄、幻觉（听、视）、妄想（被害、被窃、嫉妒妄想等）、徘徊、无意义多动、自言自语或大声说话、焦躁不安、不洁行为、攻击倾向等。,（三）并发症,行为性：敌意、激怒、神志恍惚、 不合作等 精神性：抑郁、焦虑、妄想、幻 觉和偏执狂反应等 代谢性：水电解质紊乱、感染等,四、实验室检查,脑电图：正常或呈非特异性的弥漫性慢波脑脊液检查：常规检查无明显异常。Tau蛋白和B淀粉样蛋白测定临床诊断意义尚待进一步确定。CT或MRI：脑萎缩或脑室扩大SPECT（单光子发射断层扫描）： 额、顶、颞叶皮层脑血流量减少PET（正电子发射断层扫描）： 三维显示脑能量代谢率。 安静时检测反映形态损害的程度，活动时反映大脑对功能试验的潜在能力。,CT、MRI,CT在早期只是除外其他潜在颅内病变的手段对选择部位体积定量有用，如海马萎缩，是本病重要的早期征象。,神经心理学测验,对所有主要的认知领域进行评价，如注意力，定向力，语言，记忆力，空间构造力，操作能力和执行功能，可发现认知功能损害。常用量表有简易精神状态量表（），韦氏成人智力量表（），长谷川痴呆量表（）以及临床痴呆评定量表（）等。,AD三阶段的主要临床表现,第一阶段（病期13年）记忆力：学会新知识有障碍，远期回忆损害视空间技能：图形定向障碍，结构障碍语言：列述一类名词能力差，命名不能人格：情感淡漠，偶然易激惹或悲伤运动系统：正常EEG：正常CT：正常,第二阶段（病期210年）记忆力：近、远记忆力明显损害视空间技能：构图差，空间定向障碍语言：流利型失语计算力：失算运用能力：意向运动性失用人格：漠不关心，淡漠EEG：背景脑电图为慢节律CT：正常或脑室扩大和脑沟变宽第三阶段（病期810年）智能：严重衰退运动：四肢强直，屈曲姿势括约肌控制：尿、便失禁EEG：弥漫性慢波CT：脑室扩大和脑沟变宽,五、诊 断,诊断步骤：首先确定是否痴呆；继之进行病因 诊断。AD诊断的关键：特殊的神经心理学缺陷模式常用痴呆诊断标准：1994年美国精神病协会制定的DSM-IV-R标准1992年WHO国际疾病分类（ICD-10）诊断标准美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会（NINCDS-ADRDA）标准,【症状标准】(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；(2)全面性智能损害；(3)无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；(4)无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；(5)下列特征可支持诊断，但不是必备条件：高级皮层功能受损，可有失语、失认或失用；淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作；躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩；(6)尸解或神经病理学检查有助于确诊。,【严重标准】日常生活和社会功能明显受损。【病程标准】起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。【排除标准】排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。【说明】阿尔茨海默病性痴呆可与血管性痴呆共存，如果脑血管病发作叠加于阿尔茨海默病的临床表现和病史之上，可引起智能损害症状的突然变化，这些病例应作双重诊断（和双重编码）。如血管性痴呆发生在阿尔茨海默病之前，根据临床表现也许无法作出阿尔茨海默病的诊断。,分型,老年前期型：起病岁，症状进展迅速，较早出现失语，失写，失用等症状老年型：起病岁，病情进展缓慢，以记忆损害为主要临床表现。非典型或混合型：临床表现不能归结于上述两型者。其他或待分类的阿尔茨海默病。,六、鉴别诊断,血管性痴呆：起病迅速，阶梯式进展，智力非全面障碍，记忆障碍明显，情绪易波动，人格改变不明显，有局部神经系统症状和体征，多有高血压及卒中史CT或MRI检查发现有多发性脑梗塞，多位于丘脑及额颞叶，或有皮质下动脉硬化性脑病表现。,Pick病：是一种较少见的原发性退行性神经疾病。表现为进行性痴呆，伴有额叶病变的特征（欣快、情绪反应不明显、社交能力差、失抑制、淡漠或不安），且较颞、顶叶明显，在记忆障碍之前常先有行为异常表现。,正压性脑积水：痴呆发展较快，颅内压不高，双下肢步态失调，走路不稳，尿失禁，CT或MRI示脑室扩大显著，皮质萎缩不明显。 帕金森病： 是一种基底节的多巴胺能黑质纹状体系统变性疾病，临床表现以震颤、肌强直、动作减少为特点，约20%的患者伴有智能障碍。葡萄糖代谢率通常不变。,七、治 疗,一药物治疗,胆碱能药物胆碱脂酶抑制剂（AchE1）为目前临床上治疗AD 最常用的药物。胆碱酯酶抑制剂主要用于治疗轻、中度老年性痴呆（AD）。乙酰胆碱酯酶抑制剂以他克林（tacrine）为代表。目前在临床使用的药物主要有：多奈哌齐（Aricept）卡巴拉汀（rivastigmine）加兰他敏（Galantamine）石杉碱（Huperzine A）,受体拮抗剂,调控退化的谷氨酸能神经元的突触活性。美金刚,改善脑循环或脑代谢的药物,改善脑代谢、增加脑部营养可以缓解AD 症状或延缓疾病进程。此类药物主要分为脑循环促进剂和改善脑组织代谢剂两类。目前临床使用的脑循环促进剂有：尼麦角林（脑通）、阿米三嗪（都可喜）、萘呋胺酯（脑加强）、氢麦角碱（海得琴、喜得镇）。改善脑组织代谢的药物有吡咯烷酮衍生物包括吡拉西坦（脑复康）、回拉西坦（三乐喜）以及萘非西坦、丙戊茶碱、爱维治、施普善（脑活素、脑蛋白水解物）等。,神经保护药物,目前抗氧化剂和自由基清除剂正在进行AD 及相关症状的临床试验。维生素E 和单胺氧化酶抑制剂司来吉林（selegiline）是重要的抗氧化剂，具有一定的神经保护作用，可能缓解和延缓AD 病程。银杏叶提取物是较强的自由基清除剂，还可以扩张脑血管，增加脑血流量，可用于AD 的辅助治疗，且副作用少。其他自由基清除剂还有褪黑素、去铁胺等。,另外，研究发现非甾体抗炎药物、雌激素、神经营养因子（NTF）以及中药也有助于预防和治疗AD 病。,（二）治疗并发症,维持水电解质平衡，防治感染、心衰及各种代谢障碍，加强营养，尽量避免及排除能损害脑功能的任何因素。,八、预 后,AD是一种不可逆性的慢性进展性疾病，现有的治疗措施均不能逆转其发展，其进展速度亦无法预测，且个体差异大。成活时间220年，平均7年左右，病程晚期多死于严重的并发症（如肺部感染等）。,病例,患者女性，58岁。主因视物不清5年、不能完成简单日常生活活动2年伴病情加重3个月，于2012年5月12日就诊。患者为退休干部，5年前出现视物不清且无法分辨日常熟悉事物，但不影响正常生活和活动。至专业眼科医院就诊，考虑为白内障，行手术治疗，术后双眼视物不清症状并未缓解；3年前丧失日常生活能力如做饭、日常家务，且行为混乱、做事无序，视觉辨认能力明显下降，不能接受新鲜事物，但记忆力无明显下降，尤对往事记忆犹新。外院头部MRI显示轻度皮质萎缩，考虑痴呆(量表评分不详)，予多奈哌齐安理申，5 mg(每晚顿服)治疗，间断服用；由于患者自知力尚存，能够在诊断与治疗过程中积极配合各种检查和量表评价，回家后反复背诵和练习有关注意和计算的测验内容。近3个月来完全丧失日常生活活动能力，例如知道电话号码但不会拨电话，语言理解能力减退，命名障碍，地点定向力下降，不愿与他人交流，饮食、睡眠正常，无幻觉和精神行为改变，无肢体活动障碍，无体重下降，大小便正常。发病以来，认知功能渐进性减退，为求进一步诊断与治疗至我院就诊。,既往史 患者20年前曾发生一氧化碳中毒，但未遗留意识障碍等后遗症。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认慢性肝肾疾病和胃病病史，否认肝炎、结核病等传染病病史，否认手术史和外伤史。个人史及家族史 生于天津市，久居本地，否认疫区居住史或疫水接触史。无烟酒等不良嗜好，不偏食。已婚、育有一女，配偶和女儿体格健康。无冶游史。否认家族遗传性疾病病史。,入院后各项检查 (1)体格检查：发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹或出血点。心、肺、腹部检查无明显异常。神经系统检查神志清楚、反应迟钝，言语减少、语速流畅，应答基本正常。双侧瞳孔等大、等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分。颈部柔软，四肢肌力5级、肌张力正常，腱反射亢进，病理征阴性。感觉一共济功能无异常。(2)神经心理学测验量表评价：简易智能状态检查量表(MMSE)评分19分(总评分30分)，其中时间定向力2/5分、空间定向力5/5分、瞬时记忆2/3分、注意力和计算力4/5分、短时记忆2/3分；语言功能中命名0/2分、复述1/1分、执行命令33分、阅读0/1分、书写0/1分，结构能力0/1分。蒙特利尔认知评价量表(MoCA)总评分9/30分，其中定向力3/5分、注意力和计算力6/6分，其余各项均为零分。阿尔茨海默病评价量表一认知分量表(ADAS-Cog)总评分43/75分，其中单词回忆8/10分、物品和手指命名5/5分、执行命令0/5分、画图5/5分、习惯性动作完成5/5分、定向力4/8分、单词再认10/12分、对测验指令的记忆3/5分、语言0/5分、语言理解0/5分、找词困难1/5分、注意力2/5分。,血清叶酸、维生素B12铁蛋白均于正常值范围，总胆固醇6.57 mmo1/L(05.70 mmol/L)，甲状腺功能试验于正常水平，血尿常规、血糖、血清电解质和肝肾功能试验均于正常水平。头部MRI显示，额颞顶枕叶皮质、海马明显萎缩，侧脑室和第三脑室扩大(图1)。18FFDG PET显