病毒性肝炎

2017/11/3,1,第二节病毒性传染病病人的护理,2017/11/3,2,【定义】 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性疾病。临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大及肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。,三、病毒性肝炎（viral hepatitis）,2017/11/3,3,分型：目前确定的有甲、乙、丙、丁、戊5型。,2017/11/3,4,流行病学特点：传染性强、传染途径复杂、流行面广、发病率高。 主要传播途径：粪口、血液或体液途径。,2017/11/3,5,（一）病原学,1、甲型肝炎病毒(HAV),【抵抗力】较强，耐酸碱，耐低温。在贝壳类动物、水和泥土中可生存数月。对热和紫外线敏感，煮沸5min或紫外线1min可灭活。,2017/11/3,6,【结构】RNA病毒，感染后主要在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便排出。,2017/11/3,7,【结构】 DNA病毒，电镜下可见3种颗粒： 大球形颗粒（Dane颗粒）：完整HBV颗粒，分为包膜（含表面抗原）和核心（含核心抗原、e-抗原、DNA、DNA聚合酶即DNAP）两部分。 小球形颗粒：仅含包膜。 管状颗粒：仅含包膜。,2、乙型肝炎病毒(HBV),【抵抗力】很强，能耐受热、低温、干燥、紫外线及一般消毒剂。煮沸10分钟或高压蒸气消毒可灭活。,2017/11/3,8,HBV的3种抗原、抗体系统： (1) HbsAg与抗-HBs (2) HbcAg与抗-HBc (3) HbeAg与抗-HBe,病毒可存在于患者和病毒携带者的血液、体液和分泌物（唾液、尿液、精液）,2017/11/3,9,5、戊型肝炎病毒(HEV) 肠道传播型，RNA病毒，无外壳。,4、丁型肝炎病毒(HDV) 一种缺陷的RNA病毒，必须依赖HBV的存在才能寄生和复制。,3、丙型肝炎病毒(HCV) 一种RNA病毒，极易发生变异。,2017/11/3,10,（二）流行病学,1、传染源 （1）甲肝、戊肝急性期患者，隐性感染者 （2）乙肝、丙肝、丁肝急、慢性患者，隐性感染者，病毒携带者,最主要的传染源：慢性患者和病毒携带者 传染性强弱与病毒复制指标（HbeAg、HBVDNA、DNAP）有关。,2017/11/3,11,2、传播途径 （1）甲肝、戊肝：以消化道为主要传播途径 日常生活接触传播（最常见）：污染的手、用具、玩具污染食物或直接与口接触。 水传播：是戊肝爆发流行的主要传播方式。 食物传播：主要引起甲肝爆发流行。 媒介传播：苍蝇、蟑螂污染食物。,2017/11/3,12,（2）乙肝、丙肝、丁肝： 血液传播：不洁注射、针刺，输含病毒的血或血制品，血液透析，医疗器械或物品污染等。 HCV以输血为主要途径。 生活密切接触传播：性接触，共用牙刷、剃刀。 母婴垂直传播：包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式，我国婴幼儿HBV感染约1/3经此途径感染。,2017/11/3,13,3、人群易感性 甲肝：儿童、青少年发病率高。半岁以内婴儿不易感（母儿先天性被动免疫），成年人阳性率达80%，感染后免疫终身有效。 乙肝：婴幼儿、青少年易感性高。新生儿普遍易感。30岁以上成人近半数有抗-HBs保护。感染HBV后可产生牢固的免疫力(保护期约10年)。,2017/11/3,14,丙肝：普遍易感，各亚型之间无交叉免疫，已感染者可感染其他亚型或变异株。 戊肝：普遍易感，青壮年更高。感染后免疫力不持久。 尚未发现针对HCV、HDV、HEV的保护性抗体。,2017/11/3,15,4、流行特征 （1）散发性发病：可见于各型。乙肝有明显家庭聚集现象。 （2）流行爆发：常见于甲型、戊型 （3）季节分布：秋冬季甲型，雨季戊型 （4）地理分布：发展中国家多见,2017/11/3,16,2017/11/3,17,2017/11/3,18,低度流行区（HbsAg携带率0.20.5%）：北美、西欧、澳大利亚。 中度流行区（HbsAg携带率27%）：东欧、地中海、日本、前苏联。 高度流行区（HbsAg携带率820%）：热带非洲、东南亚、中国（10-15%）。 我国目前约有HbsAg携带者1.2亿人，广东省约1000万。,2017/11/3,19,2017/11/3,20,（三）发病机制与病理生理,甲肝,1、发病机制,2017/11/3,21,乙肝, T 淋巴细胞介导的细胞免疫反应，导致肝细胞和肝外组织损伤 HBV感染使受感染细胞膜留下病毒抗原成分，能被杀伤性T细胞（K细胞）识别和攻击。 自身免疫引起的肝损伤 细胞因子引起的肝细胞损伤：TNF、IL-1,2017/11/3,22,病毒感染/机体免疫状态与肝炎类型的关系： 1）受病毒感染的肝细胞数不多，T淋巴细胞功能正常急性肝炎。 2）受病毒感染的肝细胞数众多，细胞免疫反应强烈（超敏反应）重型肝炎。 3）T淋巴细胞功能低下、或HbeAg大量产生导致免疫耐受 ：肝损较轻，未被清除的HBV反复复制感染、或病毒变异慢性肝炎。 4）机体免疫功能缺陷：病毒与宿主共存，不引起肝损病毒携带状态。,2017/11/3,23,丙肝 急性丙肝HCV直接损伤肝细胞 慢性丙肝免疫病理机制 戊肝：可能与甲肝类似,2017/11/3,24,2、病理改变,甲肝、戊肝以急性肝炎病变为主，也可引起重型肝炎、淤胆型肝炎，不转慢。 乙肝、丙肝、丁肝可引起各型肝炎。,2017/11/3,25,急性肝炎的基本病变： 肝细胞肿胀、气球样变性嗜酸性变性细胞核空泡变性、核溶解肝细胞点灶状或融合性坏死、再生。 汇管区炎症细胞浸润，肝血窦壁Kupffer细胞增生肥大。 慢性肝炎：纤维增生形成纤维间隔，导致肝小叶结构紊乱或破坏。,2017/11/3,26,黄疸：以肝细胞性黄疸为主。 机制： 肝细胞坏死，胆小管破裂，胆汁反流入肝血窦 肝细胞胆红素代谢功能障碍,肝性脑病,3、病理生理变化,出血 主要原因：肝脏合成凝血因子减少，或DIC导致凝血因子减少、血小板消耗等。,2017/11/3,27,腹水 机制： 早期水钠潴留 晚期门脉高压、低蛋白血症、淋巴回流。,肝肾综合征 机制：肝解毒功能下降、并发感染内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血肾小球滤过率下降。,肝肺综合征 间质性肺炎、肺水肿、胸腔积液、低氧血症。,2017/11/3,28,潜伏期：甲肝平均4W（26W） 乙肝平均3M（16M） 丙肝平均40D（2W6M） 丁肝420W 戊肝平均6W（29W）,（四）临床表现,2017/11/3,29,（1）急性黄疸型肝炎,1、急性肝炎,黄疸前期平均57天 全身症状（病毒血症）：畏寒、发热、疲乏、全身不适等。 消化系统症状：食欲不振、恶心、厌油、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻。 右上腹疼痛（隐痛、胀痛） 其他症状：部分乙肝患者可出现皮疹、关节酸痛。,2017/11/3,30,黄疸期 26周 黄疸尿色逐渐加深，状如浓茶。巩膜、皮肤黄染，13周达高峰。部分患者可有梗阻性黄疸表现(大便颜色变浅、皮肤搔痒、心动过缓等)。 肝肿大质软，有压痛、叩击痛。 黄疸前期的自觉症状好转、发热减退。 部分患者脾肿大。,2017/11/3,31,恢复期 平均1个月（半个月4个月） 黄疸逐渐消退 症状减轻直至消失 肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复。,（2）急性无黄疸型肝炎,症状较轻，以消化系统症状为主，无黄疸表现。 较黄疸型肝炎多见，乙肝、丙肝多为无黄疸型。不易被发现。,2017/11/3,32,病程半年以上,2、慢性肝炎,症状 全身症状疲乏、萎靡不振、头晕、失眠。通常无发热，少数人可有低热。 消化道症状厌食、厌油、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 肝区不适、疼痛,2017/11/3,33,体征 肝功能损害表现：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣 黄疸 肝肿大：质地中等或以上、压痛。 出血体征：齿龈出血、皮肤淤点淤斑。 门脉高压征： 脾肿大、浮肿、腹水、腹壁静脉曲张等。,2017/11/3,34,分度轻度：病情反复，症状较轻或没有症状，肝病面容，肝、脾轻度肿大，肝功能指标12项异常。中度：病程超过半年，各项症状明显，肝肿大，质地较硬，可伴蜘蛛痣、肝掌，进行性脾肿大，肝功能持续异常。重度：中度表现+代偿期肝硬化表现。,2017/11/3,35,主要临床表现 黄疸迅速加深 肝脏进行性缩小，肝臭。 出血倾向 中毒性鼓肠，腹水迅速增多。 肝肾综合征：尿少、尿闭、血BUN,3、重型肝炎,2017/11/3,36,肝性脑病：早期定时定向障碍、计算能力下降、嗜睡、性格改变、烦躁、谵妄。后期昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿、脑疝。 肝功能严重损害：血清胆红素171mol/L，PTA40%。,诱因 劳累、营养不良、嗜酒、损肝药、合并妊娠、合并感染等,2017/11/3,37,分型 （1）急性重型肝炎（爆发型肝炎）：急性肝炎起病10日内迅速恶化，出现重型肝炎的临床表现。 （2）亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死）：急性黄疸型肝炎起病10日以上、8周以内出现重型肝炎的表现，病程可达数月。 （3）慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发生的重型肝炎。同时具有重型肝炎和慢性肝病的临床表现。,2017/11/3,38,4、淤胆型肝炎（毛细胆管炎性肝炎）,黄疸特征： （1）“三分离”：黄疸深，但消化道症状轻、ALT升高不明显、PTA下降不明显。 （2）“梗阻性”：皮肤搔痒，大便色浅。肝功能检查： ALP、-GT、STB升高。,2017/11/3,39,5、肝炎肝硬化,（1）“慢肝”表现：活动性/静止性 （2）“门脉高压”表现 （3）影像学检查：肝缩小，脾大，门静脉、脾静脉增宽。,2017/11/3,40,（五）辅助检查,1、肝功能检查,（1）血清酶学检查, ALT最常用 急性肝炎：显著升高（几十倍，甚至上百倍） 慢性肝炎：反复或持续轻度升高（100200U） 重症肝炎： “胆-酶分离”现象（黄疸进行性加深，转氨酶活性反而降低）,2017/11/3,41, AST 重症肝炎、慢性活动性肝炎： AST ALT, ALP、-GT 淤胆型肝炎：ALP、- GT , MAO 肝硬化：MAO,2017/11/3,42,（2）血清蛋白 亚急性或慢性重症肝炎、中度或重度慢性肝炎、肝硬化：A 、G 、A/G 。,（3）血清、尿胆红素 黄疸型肝炎：STB 、CB 、UCB ，尿胆红素阳性，尿胆原 。 淤胆型肝炎：CB，尿胆红素阳性，尿胆原。,（4）凝血酶原活动度(PTA) 重症肝炎：PTA ,2017/11/3,43,2、肝炎病毒标记物检测,（1）甲肝 血清抗体检测： 抗-HAV-IgM（+）现症感染 抗-HAV-IgG（+）过往感染， 或曾经预防接种,2017/11/3,44,（2）乙肝 “两对半”检测,HBsAg阳性提示HBV现症感染（显性、隐性或病毒携带者），阴性不能排除感染。 抗-HBs(+)乙肝疫苗注射后，或曾经感染，有免疫力。 HBeAg (+)表明HBV活动性复制，传染性强。 抗-Hbe (+)提示HBV低水平复制，病情趋于稳定，传染性降低。,2017/11/3,45,抗-HBc-IgM（+）急性肝炎，或慢性肝炎急性发作，病毒正在复制。抗-HBc-IgG（+）慢性肝炎，或过去感染。 HBVDNA、DNAP(+)表明HBV活动性复制，传染性较强。,2017/11/3,46,（3）丙肝,抗-HCV-IgM (+)：丙肝急性期，有传染性。 抗-HCV-IgG(+) 高效价：现症感染 低效价：丙肝恢复期，治愈后可持续存在。,2017/11/3,47,（4）丁肝 HDAg(+)、HDV-RNA(+)、抗-HDV-IgM(+)：提示HDV急性感染。 抗-HDV-IgG持续(+)：提示慢性HDV感染。（5）戊肝 抗-HEVIgM、IgG(+)：提示近期感染。,2017/11/3,48,（六）诊断要点,流行病学资料 甲、戊肝进食未煮熟的海产品，食用不洁食物，饮用受污染的水。 乙、丙、丁肝不洁注射史、手术史、输血和血制品史、肝炎密切接触史。 临床表现 消化道症状，肝、脾肿大，肝功能损害。 病毒标志物和病原学检查（确诊）,2017/11/3,49,（七）治疗要点,治疗原则 1、适当休息、合理营养为主，药物治疗为辅（目前没有特效治疗 ）。 2、禁酒，避免劳累和损肝药物。,2017/11/3,50,1、急性肝炎,一般及支持疗法：休息，营养，尽量避免使用对肝脏有害的药物。 护肝治疗 维生素、葡醛内酯（肝泰乐）等 抗病毒治疗 甲肝、戊肝自限，无需抗病毒治疗。 急性乙肝一般无需抗病毒治疗 丙肝干扰素 中医中药治疗：清热利湿,2017/11/3,51,抗病毒药 干扰素（IFN-) 慢性乙肝 使用指征：肝炎处于活动期，ALT升高。 使用方法：500万U，皮下注射或肌注，qod，412M 慢性丙肝 300万U，皮下注射，qod，612M,2、慢性肝炎,原则：抗病毒为主，护肝、对症、防止纤维化和癌变等综合治疗为辅。,核苷类药物：拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等。,2017/11/3,52,非特异性护肝药物 维生素类：B、C、E、K 促解毒药：葡醛内酯、维丙胺等 促能量代谢药：肌苷、ATP、辅酶A等 促蛋白合成药：马洛替酯、肝安、水解蛋白等 降酶药：五味子、联苯双脂、山豆根、垂盆草等 改善微循环药：丹参、低分子右旋糖苷等,2017/11/3,53,其他药物 调节免疫药：胸腺素、转移因子、左旋咪唑涂布剂 促肝细胞生长素 中药：猪苓多糖、丹参、冬虫夏草等,2017/11/3,54,3、重型肝炎,一般治疗及支持疗法 绝对卧床休息，实施重症监护 保证热量和补充维生素：静滴葡萄糖，补充Vit 输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白 维持水、电解质及酸碱平衡 低蛋白饮食，保持大便通畅，停用一切损肝药,2017/11/3,55,促进肝细胞再生 “保肝”、解毒药物 促肝细胞生长因子（HGF），胎肝细胞悬液 胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法,并发症的防治 出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征,人工肝支持系统（ALSS）和肝移植 中医中药：茵栀黄注射液等,2017/11/3,56,（八）预防措施,1、管理传染源： 隔离急性肝炎患者 定期对饮食行业人员、保育人员、献血员进行体检 2、切断传播途径：三管一灭，加强血制品的管理，严格消毒食具、用具、医疗器械。 3、保护易感人群： 甲肝甲肝疫苗预防接种，肌注丙种球蛋白 乙肝乙肝疫苗预防接种，HBIG,2017/11/3,57,（九）常用护理诊断与护理措施,评估要点 流行病学史、预防接种史、发病情况、主要症状 体征观察：黄疸、出血、肝掌、蜘蛛痣、水肿等 实验室检查结果 心理状态,1、护理评估,2017/11/3,58,活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、摄入减少、呕吐、消化和吸收功能障碍有关 焦虑 与隔离治疗、病情反复、久治不愈、担心预后等有关 潜在并发症：出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征等,2、常见护理诊断及医护合作性问题,2017/11/3,59,病人理解休息是肝炎治疗的重要措施之一，并能遵循休息和活动计划，活动耐力较前增强，生活能自理。 能描述营养不良的原因，能按饮食计划保证营养的摄入，食欲好转或恢复，体重增加并维持在正常范围内。,3、护理目标,2017/11/3,60,能够描述自己的焦虑，并采用有效的应对措施，情绪稳定，舒适感提高。 能叙述有关的危险因素及预防方法，并会正确进行皮肤的自我护理。 无损伤、出血、继发感染等并发症的发生。,2017/11/3,61,休息与隔离 急肝、重肝、慢肝活动期卧床休息、充足睡眠 卧位时的肝脏血流量比立位增加20%！ 症状好转、黄疸消退、肝功能改善后逐渐增加活动量。 甲肝、戊肝自发病之日起，消化道隔离3周。 急性乙肝血液隔离至HBsAg转阴。,4、护理措施 【一般护理】,2017/11