关节炎诊断思路

关节炎的诊断思路,关节炎的定义,因炎症、感染、创伤或其他因素所致的关节滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病变,主要表现为关节红肿热痛和 功能障碍,滑膜,关节软骨,纤维关节囊,韧带,滑液,软骨下骨,病例1介绍,患者,男, 53岁,主因关节痛和腰背痛6年,加重20天于2002年入院。6年前出现双踝和膝活动时隐痛,怕冷,下肢无力。近4年腰困痛,无晨僵及夜间痛,活动后不能减轻,渐驼背,四肢无力,近3个月持续腰背痛,不能翻身下蹲,伴双膝、踝、肩和肘痛,无肿胀和压痛,双肋缘、颈部和锁骨痛,近20天,轻微活动即全身痛, 四肢无力,卧床不起,为诊治入院病程中纳差,明显消瘦, 体重下降近10kg, 身高下降17cm,病例1介绍,查体:右甲状腺度大,可扪及包块, 胸廓两侧内陷,胸骨下段、双肋软骨处和肋缘有压痛。驼背,棘突压痛, 双髋外展和外旋受限,骨盆挤压痛,关节无红肿压痛,四肢肌力3级。四肢肌肉中度萎缩,双侧肱二、三头肌腱反射和膝腱 反射减弱,病例1介绍,化验:血尿常规、血钾、血沉、CRP、肌酶、免疫球蛋白、补体、蛋白电泳、甲功五项、血气分析、肿瘤标记物和B27均阴性血尿酸565umol/l(38),白细胞高,血沉和CRP高,心电图PR间期延长抗“O”高,急性寡或多关节炎的鉴别 -急性白血病,以儿童急淋白血病多见四肢骨关节游走性痛,可肿痛最常侵犯膝,其次肩、踝和腕非甾类抗炎药无效,化疗有效,急性寡或多关节炎的鉴别 -病毒性关节炎,由病毒感染引起的非特异性关节炎病毒:细小,风疹,乙型肝炎,腮腺炎和艾滋病特点:起病急,病程短(持续6周),较少复发,发生在病毒感染前驱期或初始阶段,常伴皮疹及较少引起关节破坏,病例4介绍,患者,男性,40岁。多关节肿痛24年,间断腰痛11年,加重1年于2000年11月入院。1976年先后右肘、右膝、双腕、右踝、远端及近端指间关节肿痛和双髋痛,多持续数十天,反复发作,晨僵2h以上,渐出现双手畸变和活动受限。1989年间断腰痛,晨起久坐后明显,渐出现腰活动受限。 。先后诊为“RA”和“AS”,用“青霉素、阿司匹林和中药”等治疗,症状无改善, 入院前2个月始有间断发热,体温最高38.9,并有关节症状和腰痛加重,病例4介绍,查体:脊柱侧弯,沿各椎体棘突均压痛,弯腰受限。双髋、双骶髂、双腕、右肩、双手DIPJ、PIPJ、右膝、右踝、及右足PIPJ2压痛,其中DIPJ、PIPJ、右膝及右足PIPJ2肿胀,活动受限,右膝浮髌阳性,双“4”字试验阳性辅助检查:ESR100mm/h,C-反应蛋白8.9mg/L, RF,AKA,CCP,APF和HLA-B27阴性,病例4介绍,X线:双侧骶髂关节破坏,双髋狭窄,脊柱轻侧弯,椎小关节模糊,双手小关节和腕畸形变,有半脱位和骨破坏,病例4诊断分析,全身大小多关节炎晨僵2h以上双手骨破坏和畸变ESR和CRP明显增高,腰痛,晨起久坐后明显,双骶髂关节破坏,椎小关节模糊,类风湿关节炎,强直性脊柱炎,类风湿合并强脊炎,？,病例4诊断分析,RF,AKA,CCP,APF和HLA-B27阴性,指关节铅笔帽样(基底增宽和远端骨溶解）,？,病例4补充介绍,1999年12月关节症状加重后,出现四肢散在鳞屑样皮疹,渐发展至头皮、面部和胸腹部查体:除以上皮疹外,指甲粗糙,无光泽,有点状凹陷及纵嵴,银屑病关节炎,慢性多关节炎的鉴别,慢性痛风性关节炎全身型骨关节炎炎性肠病性关节炎弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮结节病系统性硬化症结节性多动脉炎白塞病,类风湿关节炎(含幼年)银屑病关节炎原发性淀粉样关节病,还需考虑,病例5介绍,患者,女性,67岁,主因左膝关节疼痛2年就诊。上下楼疼痛明显,伴晨僵30分钟。平时怕凉怕冷,弯腰时间长时有腰痛。查体:双中指远端指间变形,个别近端指间关节向尺侧偏移,双膝关节有骨摩擦感,左侧明显,关节局部有压痛,屈伸受限,病例5介绍,化验:RF32U/L,ESR23,CCP、AKA、CRP、免疫球蛋白血尿常规均正常X 线片:双膝内侧间隙比较狭窄,有增生骨密度:腰椎T-score:-3.4,股骨头T-score:-1.7,病例5的诊断思维,关节疼痛,双手畸形变,RF32U/L,ESR23mm/h,类风湿关节炎,？,进一步分析,病例5的诊断思维 -手关节畸形鉴定,尺侧偏移,天鹅颈样畸形,纽孔花样畸形和锤状指,蛇形指:DIPJ增生及侧向半脱位,方形手:第一腕掌基底部增生,RA晚期,OA晚期,银屑病关节炎,还见于,多中心网状组织增生症,病例5的诊断思维延伸 -关节肿大性质鉴定重要,骨性肿大,软组织肿大,RA早中期,OA早中期,病例5的诊断思维,RF32U/L,RF滴度轻度增高,正常人1-4%弱阳性,随年龄增长阳性率增高病毒:艾滋病,流感,肝炎,传染性单核细胞增多症,预防接种后,巨细胞和风疹病毒寄生虫:锥虫病,疟疾,丝虫病,血吸虫病等细菌:梅毒,结核,麻风,亚急性心内膜炎,莱姆病,沙门菌或布鲁杆菌感染等肿瘤:淋巴瘤,骨髓瘤,肿瘤放疗或化疗后等,临床意义,慢性单关节炎的鉴别,骨关节炎,慢性关节感染结核性关节炎真菌性关节炎神经病性关节炎多种良性肿瘤色素绒毛结节性滑膜炎骨软骨瘤脊柱关节病早期强直性脊柱炎银屑病关节炎,最常见的原因,还需考虑,慢性单关节炎的鉴别 -结核性关节炎,症状轻,结核中毒症,负重关节或胸椎易受累, PPD阳性X线:软骨下细小囊状破坏及毛玻璃样变,骨皮质不受破坏,最终关节狭窄,强直, 畸形或半脱位,上皮样肉芽肿,凝固性坏死,慢性单关节炎的鉴别 -神经病性关节炎,关节渐肿大,温度稍高下肢关节多见疼痛,压痛与功能受限很少,而肿胀与破坏则非常明显晚期可有病理性骨折,脱位,慢性单关节炎的鉴别 -色素绒毛结节性滑膜炎,最常见于膝和髋,进行性关节肿胀、局部结节肿块、受力痛及关节活动障碍X线片:边缘性锯齿样骨质破坏,大小不等囊状骨质缺损,慢性单关节炎的鉴别 -色素绒毛结节性滑膜炎,滑液:血性(注意排除外伤、神经病性关节炎