慢病管理--糖尿病及其并发症

1,1,慢病管理,-糖尿病及其并发症,2,2,内 容,糖尿病简介 糖尿病流行状况 糖尿病的经济负担 糖尿病诊治 糖尿病社区管理,3,糖尿病的定义与分类,定义：糖尿病是由于胰岛素作用抵抗和/或胰岛素分泌缺乏所致的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病，可伴有蛋白质、脂肪代谢异常。糖尿病的分类：1型糖尿病、 2型糖尿病、其它特殊类型的糖尿病和妊娠期糖尿病。,3,4,4,糖尿病的典型表现,5,5,糖尿病的其他症状,6,6,糖尿病的危害,7,7,糖尿病的流行现状,截至2011年，全球糖尿病患者已达3.7亿，发展中国家占80%。预计到2030年，全球将有5.5亿人受到糖尿病的困扰2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007,8,8,1980到1996年美国的一些慢病死亡率,National Center for Health Statistics,US. 1998,中风,心血管疾病,Age-adjusted death raterelative to 1980,140,130,120,110,100,90,80,70,60,1980,1984,1988,1992,1996,癌症,9,9,到目前为止，我国成人糖尿病患者达9240万，每年新增120万患者，农村约4310万，城市4930万。20岁以上糖尿病患病率为9.7%。糖尿病前期比例为15.5%。所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗。接受治疗的患者仅有一半治疗达标，占全部糖尿病患者的6%。,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6% 糖尿病患者治疗达标,中国糖尿病流行情况,10,10,并发症患病情况,超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年为75%病程14年以上约77%,11,11,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病乳酸酸中毒,12,12,慢性并发症,大血管和微血管并发症最常见53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变77%住院冠心病患者同时合并血糖异常,13,13,1993-2003年糖尿病的直接费用占GDP的百分比 间接费用：0.04% GDP 3,糖尿病的经济负担,14,14,大血管和微血管并发症对年均费用的影响,0,2,4,6,8,10,12,No complications,Cost impact factor,1,0,2,4,6,8,10,12,No complications,Cost impact factor,1,2.1x,3.1x,5.5x,0,2,4,6,8,10,12,无并发症,微血管并发症,人年均直接医疗费用,x3.18,x4.13,x10.35,2.1x,3.1x,5.5x,0,2,4,6,8,10,12,影响程度,人年均总费用,x3.16,x3.95,x9.31,Chen X, et al. Chinese J. Diabetes, 2003, 11(4): 238,影响程度,大血管并发症,大血管微血管并发症,无并发症,微血管并发症,大血管并发症,大血管微血管并发症,15,15,从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上，09年以后重点是预防与教育、饮食控制。2001年为糖尿病与心血管疾病2002年为糖尿病与眼病2003年为糖尿病与肾脏疾病2004年为糖尿病与肥胖2005年为糖尿病与足部护理 2009年为糖尿病预防与教育2010年为糖尿病教育与预防2011年为应对糖尿病立即行动2012年为糖尿病教育与预防2013年为糖尿病教育与预防2014年为健康饮食与糖尿病2015年为健康生活与糖尿病,16,16,糖尿病的一些特点,终身性疾病患者自身处理问题的知识与能力良好的医患关系系统的长期的随访（临床资料的完整）全身性疾病多学科协作综合防治全面达标可防可治的疾病早发现、早治疗、治疗须达标,17,17,著名的国际大型临床研究UKPDS通过对2型糖尿病患者长达10年的追踪观察发现，早期强化治疗可以显著降低下列疾病的风险:,Holman RR, et al. NEJM, 2008, 359: 1,UKPDS研究结果,18,18,糖尿病诊断标准1. 糖尿病症状+任意时间血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 或2. 空腹血糖(FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl) 或3. OGTT试验中，2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl),糖尿病的诊断,19,19,糖尿病前期的诊断,糖尿病前期即空腹血糖受损或糖耐量受损的诊断必须根据糖耐量实验的结果。 （1）空腹血糖受损（IFG）：空腹血浆葡萄糖6.1mmol/L（110mg/dl）但 7.0mmol/L（126mg/dl），同时负荷后2小时血浆葡萄糖 7.8mmol/L（140mg/dl）。 （2）糖耐量减低（IGT）：空腹血浆葡萄糖 6.1mmol/L（110mg/dl），负荷后2小时血浆葡萄糖 7.8mmol/L（140mg/dl）但 11.1mmol/L（200mg/dl）。 （3）如果同时有空腹血糖受损和糖耐量受损，称之为IFG+IGT。 IGT+IFG、IGT、IFG都是糖尿病的前期状态，这个状态既不是糖尿病，也不是正常血糖，而是由正常糖耐量发展为2型糖尿病的一种过渡状态。,20,20,糖尿病治疗的五项基本措施,糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗血糖监测,21,21,糖尿病的口服药物治疗,22,22,口服降血糖药物适应征和禁忌症,适应征首次确诊的2型糖尿病患者2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制对于部分血糖高尤其是肥胖的患者，确诊后即可在饮食、运动治疗同时，给予口服二甲双胍对于部分起病即发现严重高血糖者，可实行胰岛素治疗（最好在医院进行）,23,23,禁忌症1型糖尿病2型糖尿病口服药物无法控制高血糖2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手术糖尿病妊娠、分娩,24,24,糖尿病的口服药物种类,促胰岛素分泌剂：适用于无急性并发症的2型糖尿病。包括磺脲类和非磺脲类（格列奈类）双胍类：肥胖和超重的2型糖尿病患者的一线用药葡萄糖苷酶抑制剂尤其适用于以碳水化合物为主要饮食成分，空腹血糖已接近正常而餐后血糖增高的2型糖尿病患者胰岛素增敏剂：可单独或联合其他口服降糖药物治疗2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗明显者,25,25,磺脲类药物作用机制,刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高增强B细胞对刺激物的敏感性外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖，减轻糖毒性,26,26,磺脲药适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌者血糖，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者,27,27,磺脲类降糖药副作用,低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见,28,28,磺脲类药 名 mg/片 半衰期(h) 肾排率 低血糖 作用特点甲磺丁脲 500 3-8 100 作用平和 价格便宜格列齐特 40 、80 10-12 70 作用时间较长格列喹酮 30 13 5 作用平和 肾病可用格列吡嗪 5 24 90 作用较强 快速短效格列苯脲 2.5 1016 50 作用最强 价格便宜格列美脲 1 、2 34 60 作用快而强,29,29,30,30,磺脲类服用时间和用量,服用时间餐前30分钟用量从小剂量开始根据血糖结果调整用量在医生的指导下调整剂量,31,31,苯甲酸衍生物类,非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同，通过刺激胰岛素分泌降低餐后血糖作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相可降低HbA1c 1.0%1.5%,32,32,苯甲酸衍生物类适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者,33,33,苯甲酸衍生物类药 名 mg/片 瑞格列奈 0.5、1、 2 那格列奈 60、120 ,34,34,二甲双胍作用机制,抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸抑制肝和肾的糖异生作用不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用,35,35,二甲双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较好者体重较重者年龄不太大，无乳酸增高之患者,36,36,二甲双胍的禁忌征,1型糖尿病不能单独使用急性糖尿病并发症肝肾功能异常心力衰竭和缺氧状态妊娠期妇女酗酒者酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸,37,37,副作用,消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等肝、肾损害：肝、肾功能不全者，发生率很低升高血乳酸水平,38,38,葡萄糖苷酶抑制剂,类似于葡萄糖。倍欣类似于单糖，拜唐苹、卡博平类似于四糖。苷指糖苷键。此类药与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性糖酐酶存在于正常人的肠道将淀粉等多糖水解成葡萄糖后以利于人体吸收药物本身不吸收入体内延缓营养物质在肠道的消化和吸收，有效降低餐后血糖基本不发生低血糖,39,39,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病餐后血糖较高者经济条件较好者,40,40,糖苷酶抑制剂的禁忌征,妊娠妇女18岁以下青少年慢性肠功能障碍、肠溃疡、肠梗阻肝功能障碍严重贫血，造血机能障碍服用中避免使用制酸剂、消胆胺、肠吸附剂、含消化酶的药物与其他药物合用注意低血糖,41,41,葡萄糖苷酶抑制剂药 名 mg/片 作用特点伏格列波糖 0.2 副作用小阿卡波糖 50 餐前嚼服,42,42,噻唑烷二酮类药物作用机制,噻唑烷二酮类药物通过激活核转运因子和过氧化酶增殖激活受体（PPAR），增加胰岛素介导的葡萄糖摄入和抑制肝糖生成，直接改善肌肉和肝脏的胰岛素敏感性.在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，而降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平，具有降压和抗氧化性质和减少平滑肌细胞增殖的作用,43,43,噻唑烷二酮适用对象,各型糖尿病及血糖增高阶段者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者,44,44,噻唑烷二酮类副作用,副作用：体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险,45,45,噻唑烷二酮类副作用,注意事项及禁忌症：由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物有缺血性心脏病者慎用或禁用,46,46,噻唑烷二酮药 名 mg/片 罗格列酮 2 4 8 吡格列酮 15 30 45 ,47,47,新诊断的2型糖尿病患者,超重肥胖,正常体重,饮食控制、运动治疗23个月,二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂,磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,或磺脲类格列耐类 格列酮类,48,48,以上两种药物之间的联合,磺脲类格列耐类 格列酮类,磺脲类或格列耐类糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类,磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂,一种口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合,多次胰岛素,49,49,药物的联合应用,磺脲类+双胍类磺脲类+拜糖平磺脲类+双胍类+拜糖平磺脲类胰岛素增敏剂磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素与口服降糖药的联用 胰岛素+双胍类 胰岛素+拜糖平,50,50,口服降糖药与胰岛素联合应用,多种方案睡前加1次胰岛素一日2-3次胰岛素早餐前1次胰岛素磺脲类加胰岛素双胍类加胰岛素拜糖平加胰岛素增敏剂加胰岛素,51,51,全面达标的重要性,控制高血糖调整血脂控制高血压尽可能使体重正常或接近正常心理状态良好,52,52,糖尿病治疗的目标,AA1c，糖化血红蛋白BBlood presure，血压CCholesterol，胆固醇脂代谢紊乱,53,53,血糖(mmol/L) 理想 良好 差 空腹： 4.46.1 7.0 7.0非空腹：4.48.0 10.0 10.0 HbA1c(%) 理想 良好 差 7.5,54,54,血压 （mmHg）,理想 良好 差130/80 140/90,55,55,BMI(kg/m2),理想 良好 差男性： 25 27 27女性： 24 26 26,56,56,血脂控制目标,理想 良好 差TC(mmol/L) 4.5 4.5 6.0HDL-C 1.1 0.9 0.9 TG 1.5 1.5 2.2LDL-C 2.6 2.6 3.30,57,57,糖尿病治疗的现状,我国糖尿病患者中超过90的患者为2型糖尿病2型糖尿病起病隐匿，部分患者初次被诊断为糖尿病时已经并有多种异常，尤其是多种心血管危险因素2型糖尿病患者中约有三分之一到三分之二的患者合并高血压我国的高血压发病率高，治疗率低，血压得到良好控制率更低约有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊乱糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足，甚至于相当一部分医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足,58,58,糖尿病患者的社区管理,三级预防的概念一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病二级预防是从糖尿病的高危人群中筛选并发现无症状的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干预治疗的有效方法；强调糖尿病的综合治疗达标，防止糖尿病并发症三级预防是在糖尿病患者中积极控制血糖、血压和纠正脂代谢异常，努力使治疗达标，预防延缓糖尿病的慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死亡率。,59,59,对高危人群的管理： 高危人群：符合以下一项或一项以上者：有糖调节受损史(糖尿病前期)年龄45岁和肥胖者（BMI28Kg/或腰围：男性85cm，女性80cm）一级亲属有糖尿病高血压：血压SBP140和或DBP90mmHg血脂异常（HDL-C0.91mmol/L及TG2.75mmol/L）有巨大儿（婴儿体重Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病正在使用一些特殊药物者，（糖皮质激素、利尿剂）伴有心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）,60,60,高危人群管理策略进行健康教育对可控制的危险因素进行干预，如降压、调脂、减重、改变生活方式等凡属高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若为IGT（糖耐量减低）或IFG（空腹血糖受损）者，需进一步查OGTT若正常，每年复查一次若仍IGT（糖耐量减低）或IFG（空腹血糖受损），每36个月复查血糖若为糖尿病，按糖尿病人管理。,61,61,新诊断的糖尿病患者（病程1年）的管理：糖尿病治疗的全面达标血糖、血脂、血压、体重达到正常范围，并有良好的精神状态加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识，如自我血糖监测技术；对使用胰岛素的患者，应学会血糖监测和自己调整胰岛素用量的方法每年进行一次糖尿病并发症的筛查,62,62,已有并发症的糖尿病患者的管理：控制血糖，尽可能使血糖降至正常或接近正常；控制好血压、血脂提倡健康的生活方式；选择科学的治疗方法，定期随访等减少残废率和死亡率，重视预防三级预防需要多学科的共同努力社区医疗单位的登记和随访糖尿病患者，进行基本的糖尿病教育，关心、督促与随访帮助年度的糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿病专科的支持和帮助防治与专科医疗相结合社区医疗服务和医院专科诊治相结合，确保患者得到合理的有效治疗。,63,63,糖尿病的常规管理,定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的管理。对象：血糖水平比较稳定，无并发症或并发症稳定的患者，不愿参加强化管理的患者。频度：对常规管理的患者，每年要至少随访6次。,64,糖尿病的强化管理,定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理的对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。对象：符合以下条件之一的患者应实行强化管理： 已有早期并发症的； 自我管理能力差的； 血糖控制情况差的； 其他特殊情况，如妊娠、围手术期、1型糖尿病； 治疗上有积极要求的； 相对年轻，病程短的。频度：对强化管理的患者，每年至少随访12次。,65,65,社区医院糖尿病患者的相互转诊,社区向医院转诊：只要发现以下任何一项病情变化，都应该向上级医院转诊： 空腹血糖13.87mmol/L或4mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等症状加重出现靶器官损害：如视力下降、浮肿加重、胸闷心慌、头晕头痛、下肢疼痛、麻木、下肢皮肤破损等妊娠和哺乳期妇女已经控制饮食、规律药物治疗，复诊2次血糖控制仍不满意者，空腹血糖大于10 mmol/L。定期需要在专科医院做的辅助检查出现发热、恶心、呕吐、腹泻等感染情况,66,66,上级医院向社区转诊分型、确诊后，血糖控制良好状态严重并发症经上级医院住院治疗稳定后经综合会诊，确定治疗方案并达到疗效有条件的社区，可以承担更多的糖尿病医疗任务开始胰岛素治疗,67,社区糖尿病患者管理流程图,68,68,糖尿病慢性并发症筛查与防治,69,69,糖尿病并发症筛查减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段,70,70,糖尿病并发症筛查的意义,糖尿病并发症筛查就是采用可靠的、快捷的方法，对糖尿病患者进行检查，以尽早发现糖尿病并发症新发病的1型糖尿病应在发病5年后每年筛查一次2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发症者，每年筛查一次对于已有并发症者，则视情况进一步检查或决定复查时间，同时更有针对性地加强治疗,71,71,参加筛查的人员,糖尿病并发症通常影响到多个系统，如神经系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系统或脏器，因此参加筛查的人员应来自多个学科人员组成如糖尿病专科、眼科、心脏科、肾脏内科、神经内科等查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变,72,72,参加筛查的人员,尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力检查口腔以了解糖尿病牙周病变其他 营养学调查 治疗调查 糖尿病知识程度调查,73,73,糖尿病并发症筛查的效益,筛查是及时发现并发症的一种手段，又是保证患者及时得到科学的综合治疗的前提一些患者已经接受治疗，通过筛查，可以观察到这种治疗是否有效。糖尿病并发症筛查是有社会效益和经济效益的从社会效益而言，无糖尿病并发症的患者可以放下思想包袱，轻装上阵，更好地工作、生活或学习对于有并发症者，及时治疗可使相当多的患者避免残废和死亡，可以节省相当多的医疗费用,74,74,糖尿病并发症筛查的效益,计算机管理系统的建立： 资料的综合利用，注重效率、效果和效益,75,75,糖尿病并发症筛查的效益,及时筛查糖尿病眼底并发症就是糖尿病防盲的主要措施防盲只是体现筛查临床价值的一个方面通过筛查，我们还发现，在并有高血压的患者中，相当多的患者或者不知道自己有高血压、或者虽然服用抗高血压药物但并未控制好血压，对于这些患者，我们及时的加强了降压治疗，得到良好效果。,76,76,糖尿病并发症筛查的基本目标,通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够回答以下问题：我是否有糖尿病，答案当然是肯定的我是什么类型的糖尿病我的糖尿病处于什么状态，是否合并其它的代谢异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等我是否已经有糖尿病的并发症，如眼底病变、神经病变、肾脏病变等我应该选用什么样的治疗方案，目前的治疗是否有效，是否应该有所改变我应多长时间该复查一次，复查什么,77,77,糖尿病是一种涉及多方面因素的慢性的复杂疾病，所谓“一病多因”胰岛素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础因素，即“多病一因”一些因素甚至是互为因果，如肥胖可以引起胰岛素抵抗和糖代谢异常，脂代谢异常又可以加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化因此，在这些危及健康的常见的非传染性慢性疾病防治中，应该强调综合防治综合防治可以减少费用的投入而提高效益,78,78,糖尿病是一种涉及多个组织、器官的全身性疾病，共同关怀(shared care)的概念十分重要应该让糖尿病患者在尽可能短的时间内得到高质量的多学科合作的医疗服务。这种服务可以使糖尿病并发症尽早发现，提高医疗和科研的效益并减少医疗费用许樟荣 糖尿病卫生经济学研究的意义与现状 中华内科杂志 2002；41（11）：787788,79,79,2型糖尿病临床监测方案（亚太地区）,80,80,糖尿病的管理解读中国2型糖尿病防治指南教育管理部分,基本原则饮食运动血糖自我监测教育,81,81,基本原则限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导,82,82,糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的,83,83,教育管理的形式每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程最好的糖尿病管理是团队式管理执业医生、糖尿病教育者、营养师、患者眼科医生、心血管医生、肾病医生、血管外科医生、产科医生、足病医生、心理医生逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务,84,84,教育的内容疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应措施发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,85,85,血糖监测糖化血红蛋白（HbA1c）血糖自我监测空腹血糖餐后血糖多点血糖监测：一日4次、一日7次自我监测血糖的注意事项频度时间质控其他：取血、范围值,86,86,血糖（mmol/L）控制目标 良好 一般 差空腹 4.4-6.1 7.0 7.0非空腹 4.4-8.1 10.0 10.0HbA1c 6.5 6.5-7.5 7.5,87,87,饮食治疗饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础对饮食和营养不予以足够的重视，糖尿病就不能得到理想的控制不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重,88,88,营养治疗的原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质营养治疗的目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重,89,糖尿病的饮食治疗,90,糖尿病营养治疗的目的,91,糖尿病营养治疗的原则,92,营养搭配合理化“60/25/15”法则,93,蛋白质,94,脂类,95,脂类,96,碳水化合物,97,血糖生成指数（GI）,98,不同食物的升糖指数不同,99,血糖生成指数较低的食物（GI70）,100,血糖生成指数较低的食物（GI70）,101,血糖生成指数较低的食物（GI70）,102,血糖生成指数较低的食物（GI70）,103,血糖生成指数较低的食物（GI70）,104,无机盐及维生素,105,中国居民膳食指南合理膳食的依据,106,食品交换份表,107,等值谷薯类交换表,每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡,108,等值蔬菜交换表,每份蔬菜类供蛋白质5克，碳水化合物17克，热量90千卡,109,等值肉类食品交换表,每份肉蛋类供蛋白质9克，脂肪6克，热量90千卡,110,等值大豆类食品交换表,每份大豆类供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90千卡,111,等值奶类食品交换表,每份奶类供蛋白质9克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡,112,等值水果类交换表,每份水果供蛋白质1克，碳水化合物32克，热量90千卡,113,等值油脂硬果类交换表,每份油脂类供脂肪10克，热量90千卡,114,怎样掌握食品的数量与简易换算,115,怎样掌握食品的数量与简易换算,116,不同热量糖尿病饮食内容,117,合理安排餐饮,118,慎饮酒,119,糖尿病饮食治疗举例,120,糖尿病饮食治疗举例,121,糖尿病饮食治疗举例,122,糖尿病膳食单,123,123,饮食治疗的目的1、尽可能控制体重在正常范