何晓燕促进自然分娩

从围孕期到产前保健促进自然分娩的具体措施探讨,江苏省扬州市妇幼保健院（市计生所）何晓燕,严重的公共卫生问题居高不下的剖宫产率,今年2月，世界卫生组织在医学权威期刊柳叶刀发布报告说，针对中国、印度、日本、越南、泰国等9个亚洲国家的调查发现，在2007年10月至2008年5月，中国剖腹产率高达46.2%，是世界卫生组织推荐上限的3倍以上，其他9个国家的平均值为27.3%。,促进自然分娩，保障母婴安康,中国剖宫产率呈现快速增长趋势，为世界剖宫产率最高的国家之一中国妇幼保健协会2010年6月10日在北京启动“促进自然分娩，保障母婴安康”项目，旨在通过系列措施给剖宫产“降温”创造一个促进自然分娩的社会环境和理念推广促进自然分娩的适宜助产技术和规范的健康教育内容和方法降低不必要的剖宫产以及孕产妇和婴儿死亡率等,自然分娩需求,目前已经出现了许多较为成熟的新的分娩方式，有 90.42% 的女性愿意尝试新的分娩方式， 有高达 73.63% 的网友选择普通自然生产。,主要内容,剖宫产指征,合理的剖宫产应该是具有剖宫产的充分理由，若不实施剖宫产则有可能给母儿带来危害胎儿因素：巨大儿、出生缺陷等发生率母体因素：过度营养，过少体力锻炼导致妊娠并发症社会因素医疗技术因素,导致自然分娩率降低的因素社会因素,畏惧疼痛、没有信心（30-50%）,良辰吉日10%、怕影响性生活10%,医生害怕纠纷（10-20%）,母婴安全小孩聪明（10- 20% ）,产科工作的高风险性，产科医护人员的压力,产妇及其家属：孕产相关知识水平,提高自然分娩率的措施,产妇及其家属认知健康教育自然分娩和剖宫产概念健康妊娠和分娩科普知识提高产妇身体素质：从孕前开始先天条件：骨盆肌力锻炼，饮食营养均衡疾病早诊断、早治疗,监测胎儿生长发育，异常情况及早发现、及早干预胎儿大小，有无相对头盆不称双胞胎或多胞胎胎位、脐带因素、胎儿宫内窘迫、羊水过少等胎儿畸形胎儿疾病或发育不良,提高自然分娩率的措施,医务人员分娩应该遵循自然规律与法则有指征才可以剖宫产医疗机构和社会给产科创造良好的工作氛围医疗技术支持产程中处理和急救新生儿处理和急救提高助产技术,提高自然分娩率的措施,行政干预，盲目限定剖宫产率不可取加强科普宣教，减少社会因素影响临床工作中只应强调剖宫产指征是否合适而不是其它从孕前保健工作开始消除导致剖宫产的母体和胎儿因素加强产科服务质量，减少产妇精神因素导致的难产,提高自然分娩率的措施,主要内容,母体孕前疾病筛查：内外科疾病、生殖系统疾病治愈或控制后妊娠，避免妊娠并发症和合并症孕前体质促进：增强肌肉力量体重控制：避免妊娠高血压综合征和妊娠糖尿病发生,促进自然分娩的孕前和围孕期措施,胎儿：避免遗传性疾病和环境危害导致先天缺陷孕前疾病筛查遗传筛查和咨询传染性疾病和病毒感染选择性筛查和计划免疫医源性伤害筛查饮食结构个体化调整营养安全性分析指导环境与习惯调查指导,促进自然分娩的孕前和围孕期措施,孕前保健专科可实施内容,孕前保健,孕前检查,孕前准备孕前指导,全科体检与疾病防治 遗传疾病筛查与说明 生殖健康检查与保健 传染性疾病检查预防 医源伤害筛查与辅导,体质与肌体功能促进代谢综合征检测指导饮食结构个体化调整营养安全性分析指导环境与习惯调查指导,健康教育的基础上,按学科划分内容,孕前检查内容,筛查影响妊娠和胎儿的疾病相关危险因素基本健康问题和重要脏器疾病全科体检遗传遗传筛查和咨询生殖系统疾病和障碍男科和妇科传染性疾病和病毒感染选择性筛查和计划免疫医源性伤害筛查医疗检查和治疗,孕前保健服务内容孕前准备,通过个体化指导，消除或控制危险因素，为精子、卵子和胚胎创造良好的发育环境促进肌体功能，中医体质调理，增加体能代谢综合征预防和康复饮食结构个体化调整营养安全性分析指导环境危害和不良生活习惯调查和指导,孕前 准备 达到的目的,适宜的体质：适宜怀孕的体质状态或类型适宜的肌体功能：肌力和盆腔功能正常代谢综合征得到控制：形体达标、无三高合理均衡的饮食结构：饮食与个体体质吻合安全的营养状态：24种营养成分皆在安全区远离环境危害：通过改变行为避免环境危害良好的生活习惯：生活习惯得到了预期的改善,准备怀孕了，赶紧增加营养，大吃特吃？ 解说：强调营养并不意味着吃的越多越好，营养过剩造成孕妇体重过重，据研究，营养过剩与糖尿病、慢性高血压、高血脂等发病都密切相关。胎儿生长过度会给分娩带来困难。,误区,孕前保健,孕前保健专科,任何地点-自查,表格式初级自查发现问题为目的,系统专业的诊断治疗预防与管理,接近100%覆盖符合专业规范,转诊绿色通道,男性体检,国家目标,国家优生优育计划：2009,卫生部操作规范：2007,自查手册：正面,1-封底,2-封面,3-教育,4-教育,自查手册：反面（讲义附录1）,1/2：孕前检查问题及3个答案,3/4：孕前检查问题及3个答案,孕前危险因素 自查表,全科检查遗传咨询生殖检查病毒检验医源伤害肌体功能代谢障碍饮食结构营养安全环境习惯,直接判断所需工作,询问项目 正常 异常 严重,简单的自查表格,通俗语言,十个方面,44 个问题,广泛发放,自查,自查总结表 自查手册封底,十个方面 正常/异常/严重的答案数,全科检查遗传咨询生殖检查病毒检验医源伤害肌体功能代谢障碍饮食结构营养安全环境习惯,每个方面危险因素的个数及严重程度,2 1 1,孕前危险因素 - 计算机系统筛查,全科检查遗传咨询生殖检查病毒检验医源伤害肌体功能代谢障碍饮食结构营养安全环境习惯,问诊并输入计算机 712 分钟,规范的指导报告 / 转诊方向,社区与基层的系统化筛查,孕前保健,孕前保健专科,任何地点-自查,表格式初级自查发现问题为目的,系统专业的诊断治疗预防与管理,接近100%覆盖符合专业规范,转诊绿色通道,男性体检,国家目标,国家优生优育计划：2009,卫生部操作规范：2007,孕前保健专科结构,完整孕前保健服务,新建科室,孕前检查,婚检系统,孕前准备,医疗干预,转诊网络,孕前准备指导的流程,肌体功能检测与锻炼代谢综合征检测指导饮食结构个体化调整营养成分安全性分析环境与生活习惯调查,尿靛甙等化验,MES 检查,询问/调查/体检,依据个体代谢率和代谢状态的营养成分分析与指导。,体成分/肌肉脂肪代谢率/大卡孕期状态/孕周,必备检测参数：,饮食频率调查（非绝对量）相关疾病调查体重变化调查,当前可以个体化定量分析 24 种元素,根据个体体质确定不宜食物（非空腹大量）筛查并指出目前缺乏的食物 促进营养均衡根据尿靛甙水平确定蛋白质数量（缺/超）根据目前食物结构确定油脂类均衡来源根据肥胖程度确定食物适宜 GI 结构及吃法,孕前准备饮食营养分析与指导,孕前准备体质与肌体功能促进,体质诊断（身体机能）：器官与肌体功能检测盆腔肌体功能锻炼：避免孕期及产后盆底肌肉松弛下肢肌体功能：下肢肌力（定量检测）肌体功能促进：适宜饮食/全身肌力锻炼/反式呼吸,盆底肌张力与下肢最大肌力显著正相关,孕前准备代谢综合征预防与康复,高血压/高血脂：暂时药物控制高血糖/糖尿病：饮食运动控制/胰岛素腰围/脂肪超量：饮食结构/吃法、餐后运动主要中间病因：胰岛素抵抗（肌体内脂肪）主要原始病因：力量型运动、饮食、习惯,康复措施,孕前准备环境危害和不良生活习惯,工作场合污染：空气、持续辐射、化学家庭污染：装修、水、空气、交通污染：废气、声音、垃圾食物污染：人工养殖-激素、农药-毒性/激素食物加工：微波炉-塑料盒/雌激素生活习惯：饮食、活动、睡眠,逐项筛查、说明、指导,环境通过生活习惯发生作用,孕前保健目标,在妊娠前达到下列目标，预防妊娠并发症，保障孕期营养内外科及生殖系统疾病：治愈或控制正常范围体重增强体力，特别是下肢和盆底肌肉力量合理均衡的饮食结构（饮食均衡个体化指导）安全的营养状态（24 种营养成分定量分析指导）远离环境危害良好的生活习惯,主要内容,促进自然分娩的孕期措施,一、科普宣教内容自然分娩的影响因素分娩相关知识和准备其它孕期保健知识对象孕妇及其形式孕妇学校（胎儿大学）,家属,促进自然分娩的孕期措施,二、孕期检查和产前筛查监测孕妇健康状况，避免和及时治疗妊娠合并症监测胎儿生长发育情况及时发现和干预异常状况常规检查略孕期饮食营养分析与指导,促进自然分娩的孕期措施,三、孕妇心理干预：妊娠分娩对女性身心是一场严峻的考验,一、科普宣教,目前面临的问题和挑战突出表现在5个方面 :,二、孕期饮食营养分析与指导,孕妇营养状态监测：蛋白质缺乏/超量（尿靛甙）食物中脂肪是否均衡（调查）24种营养成分是否安全（分析）饮食结构个体化指导（体质）营养补充个体化指导（定量）肥胖和 GDM 预防和控制稳定餐后血糖、降低肌体 胰岛素抵抗,孕期营养指导和生活方式指导,指导孕妇适当锻炼体力，增强腹部和盆底肌肉力量避免接触环境有害物质避免营养失衡，营养成分过量或缺少调节孕妇体重增加速度避免胎儿出生体重过小或过大,高危妊娠 合并疾病,肥胖高血压高血脂高血糖糖尿病 ,个体化均衡饮食营养安全平衡食物 GI 控制餐后活动肌体力量型锻炼药物使用,代谢综合征,大内科疾病,转诊,康复方法,营养专科,治疗规范,专家门诊/病房管理,孕期饮食营养指导,靛甙筛查,多个台阶，各取所需,孕期关注,血糖控制,体重控制,饮食结构,营养咨询,完整内容,安全补充,临床营养支持,有争议的营养指导方法,饮食绝对量调查法：临床上不可行不依据代谢率确定需要量：不准确非个体化确定饮食结构：误导一半人饮食处方限制食物种类：导致营养失衡,促进自然分娩的孕期措施-孕期体重的合理增加,较理想的增长速度妊早期胎儿10克/周孕妇2公斤/12周内孕中晚期胎儿妊20周后85克/周，妊28周后200克/周孕妇每周增长0.30.5 kg（肥胖者每周增长0.3 kg）总增长1012 kg（肥胖孕妇增长79 kg）,促进自然分娩的孕期措施-控制胎儿的体重,如果孕期早作准备，就能为顺产提供良好条件。 控制胎儿的体重减少妊娠合并症及并发症。孕期体重增加和出生体重呈正相关3妊娠孕妇肥胖者发生巨大儿的风险从15%上升到31.5% 4 , 并且易出现妊娠期糖尿病等不良后果 5。越来越多的证据表明超重和肥胖会使巨大儿比例升高，使早产、难产和剖宫产率升高8,流程分析报告,最受欢迎,依据个体代谢率和代谢状态的营养成分的分析与指导。,综观营养状况,超量,安全,最佳,安全,缺乏,VA,VE,Na,I,EE,CHO,FAT,.,三、促进自然分娩的孕期措施-孕妇心理:,-通过生活、工作和休息的适当调整，保证良好的心理状态。 孕早期：孕妇的心理、生理变化交织在一起，产生紧张心理； 怀孕中期：3-7个月时，孕妇对生理及心理变化产生了 适应能力,避免心理上过于放松.非常注意和关心与胎儿有关的事情;过分依赖(引起心理上的郁闷、压抑、孤独 ) 怀孕末期：精神比较紧张，怕难产(80后因心理承受能力差导致的难产问题有可能越来越凸显)对分娩的恐惧,三、孕妇心理:疑虑和恐惧易导致不良妊娠结局,就精神心理对产痛的影响，医学研究指出产痛的阈与大脑皮层的状态有密切关系。消除和减轻产痛的重要方法是保持平和的心境，与医生合作并进行必要的助产练习，如深呼吸、腹部按摩等，或进行适宜的药物治疗。惊慌、失去理智或“乱折腾”都是产妇的大忌，家人及亲朋也不可胡乱参谋。古人民经在千金方难产论有言在先：“旁人极须稳审，皆不得予缓予急及忧悒，忧悒则难产。”我们要引以为戒。 分娩难产除了许多生理原因外，孕妇的心理作用十分明显,三、孕妇心理干预: 尝试促进自然分娩的良性沟通,试行一医一护一室；（尊重孕妇的隐私 ）开辟助产咨询室；（充分沟通）心理咨询量表的评估应用；辅助生物反馈的无创性治疗；（专业沟通）引导丈夫参与互动宣教课程；（家庭沟通）,互动教育,营养餐制作拉梅兹产前操早教音乐胎教孕爸爸形象爸爸抚触,主要内容,产前评估与准备,产时母婴风险综合分析评估,系统性解决与充分临床准备,对孕期所有信息进行量化分析,产前产妇评估,病史内外科、生殖系统疾病史不良孕产史体重、血压、水肿、宫高腹围产道 软产道骨产道（骨盆测量）,产前评估胎儿健康,胎儿监护确定是否为高危儿胎儿宫内情况的监护先天缺陷、胎动、胎心率羊水、胎儿体重预测 胎位、脐带、胎盘位置电子监测胎心率,预测胎儿宫内储备能力胎盘功能检查胎儿成熟度检查,促进自然分娩的产时措施,避免产妇精神紧张对分娩的认识分娩室环境医护服务态度,孕妇体质因素评估体力：心、肺功能等产力软产道,胎儿因素评估头盆不称、巨大儿等胎位不正、脐带绕颈、发育不良等医护准备充分避免剖宫产指征盲目扩大，导致不合理剖宫产,促进自然分娩的产时措施,分娩新技术、新观念选择镇痛分娩、气囊仿生助产术导乐陪伴分娩、水中分娩、家庭化分娩等,促进自然分娩的产时措施,难产专业化抢救与新生儿急救,ALSO 培训：技术、流程、规范训练,任重道远,社