护理查房报告

护理查房,责任护士：XX辅导老师：XX,护理查房,一、一般资料,科室：外四科 床号:X床 姓名：XXX性别：男 年龄：X岁 入院时间：X年X月X日X步行入院 发病节气：夏至入院诊断中医诊断：肺痿病 痰浊阻肺西医诊断： 1、右肺占位性质待查 2、冠心病 、 心房纤颤、心功能II级 3、2型糖尿病 4、肾功能损害查因,病 因：脾胃受损，脾胃虚弱则运化失职病 机：痰浊阻肺病 位：肺病 性：属实 治 则 : 治以理气化痰、活血散瘀，方用化痰逐瘀汤加减主 诉：体检发现肺部占位性病变1月余,现病史：,1月余前在单位例行体检时发现肺部阴影，未行特殊处理，建议至上级医院就诊，遂至柳州市中医医院呼吸内科就诊，住院期间曾诊断“肾功能损害查因”，予“金水宝胶囊、海昆肾喜胶囊、碳酸氢钠片”口服对症处理，行胸部CT检查提示感染可能，予“左氧氟沙星”抗感染等对症支持治疗，后复查胸部CT考虑为肿瘤性病变可能性更大，经心胸外科医师会诊后建议至心胸外科行手术治疗，患者经对症支持治疗后病情平稳出院。现患者及其家属为求进一步治疗再次至柳州市中医医院门诊就诊，建议住院治疗，遂门诊拟诊“肺痿病”收入心胸外科住院治疗。入院症见：无咳嗽、咳痰，无胸闷胸痛，无气紧气促，无咯血及呼吸困难，无发热畏寒，无潮热盗汗，无声音嘶哑，无头晕头痛，无心慌心悸，无恶心呕吐，无呃逆反酸，无腹胀腹痛，纳寐可，二便调，病后体重未见明显变化。入院后予二级护理，完善相关检查对症处理。,30余年前因“甲肝”在罗城供电局单位医院治疗，后病情好转，自诉监测肝功能正常；有20余年“结核性心包炎”病史，1996年在柳州市人民医院行手术治疗（具体不详），后顺利出院；5年余前在柳州市中医医院诊断“2型糖尿病”，平素规律服用“阿卡波糖”治疗，自诉血糖控制尚可；2年余在柳州市中医医院诊断“冠心病”，平时规律服用阿司匹林、福辛普利、美托洛尔、螺内酯、呋塞米等治疗。否认高血压病、脑血管病等病史，否认伤寒病史，否认地方史，否认重大外伤与其他手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。,既往史：,一般生命体征：T 36.8 P 84次/分 R 20次/分 Bp 123/81mmHg.,（一）、护理体检,二、检查,（二）、专科检查,患者卧入未能测量身高，神志清楚，精神可，颈软，双肺呼吸音稍减弱，右肺较左肺明显，未闻及明显干湿性啰音，听诊心率88次/分，心律不齐，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦；无腹部静脉显露曲张；腹肌柔软；腹部无压痛；无反跳痛；腹部无触及包块。肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无明显畸形，肢体关节活动无障碍，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗红，舌苔黄腻，脉沉。胸廓对称无明显畸形，胸部正中可见一长约20cm陈旧性手术瘢痕，胸壁无明显压痛，未及皮下捻发感，自主呼吸平稳，听诊双肺呼吸音稍减弱，右肺较左肺明显，未闻及明显干湿性啰音。,（三）、辅助检查,2017年06月20日-22日，柳州市中医医院）胸部增强CT：1.考虑右肺下叶感染性病变，建议治疗后复查；2.右侧少量胸腔积液；3.心影增大。痰培养未见细菌生长。肾功能：肌酐164.2umol/L，尿素氮10.88mmol/L，血尿酸629umol/L，内生肌酐清除值40ml/min；甲胎蛋白0.64ng/ml，CEA3.95ng/ml，CA-12554.46u/ml，CA-15310.75u/ml，CA-5059.65U/ml，CA-19913.32u/ml，T-PSA0.89ng/ml；泌尿系B超：左肾囊肿，前列腺钙化，右肾、膀胱彩超检查未见异常，双侧输尿管未见明显扩张。双肾血管彩超未见异常。心电图：1、心房扑动（不规则房室传导）2、T波改变。（2017年06月27日）复查胸部CT：右肺下叶含气囊磨玻璃结节，边缘毛刺，周围血管增粗；现考虑为肿瘤性病变可能性更大，右侧胸腔积液较前稍增多；余所示征象改变不大。,根据患者病史.症状.体征，结合辅助检查.患者诊断明确.有手术指征.于7月7日8：30在全麻下行” 右侧胸腔镜探查、右肺上叶楔形切除或是肺癌根治、淋巴结清扫，或中转开胸术.”于当天14:45送返外ICU.患者全麻未醒，带入气管插管接呼吸机辅助呼吸，带入右侧胸管.胸部术口敷料清洁.水柱波动2-4cm 术日上胸管引出暗红色液1000ml,均无气泡溢出. 心电监护 示窦性心律.生命体征平稳. 术后予抗感染.化氮.加强营养.止痛.对症支持治疗。20:30出现呼吸急促、心率增快，心电监护提示心率约150次/分，呼吸约25次/分，血压约89/60mmHg,SPO295%，患者烦躁不安，听诊可闻及双侧中下肺较多湿性啰音，以右侧明显，患者术后尿量少约17ml/h，右侧胸管引流量850ml，颜色为暗红色液，患者呼吸困难、心率快考虑急性心衰可能，不除外ARDS，立即予丙泊酚镇静，西地兰0.2mg静脉注射强心，呋塞米5mg静脉注射利尿处理，目前考虑急性心衰发作、心源性休克立即按急性心衰处理：静脉推注吗啡、甲强龙、速尿、静脉微量泵多巴酚丁胺强心、利尿、抗心衰等抢救，并且给予力月西及丙泊酚镇静、减少心肌氧耗处理。经上述处理后患者血压持续低下，约64-69/30-36mmHg，无尿，立即给予去甲肾上腺素（1.4ug/kg.min)+肾上腺素(0.7ug/kg.min)升压处理。患者呼吸费力，给予纤维支气管镜检查患者气道，以除外患者术后气道出血致气道堵塞所致的呼吸困难。纤支镜下可见各段支气管较多血性分泌物，气管壁充血水肿。继续输入血浆、红细胞及血小板以补充血容量及改善凝血功能，减少术口出血。,三、诊疗护理经过,术后第一天,右胸管暗红色血性液1450ml, 患者药物镇静镇痛，。经口气管插管接转运呼吸机辅助呼吸，未见呼吸急促。全身皮肤湿冷，头部见汗出，四肢肢端冷。留置右侧胸腔闭式引流管，见红色胸水引出，引流管水柱波动良好。四肢不温。入量3507.5ml，出量2875ml，尿量1370ml，胸腔闭式管引流出淡红色液1450ml。查体：2017-07-08:7AM体温:39脉搏:119次/分呼吸:17次/分（机械通气）心率:124次/分血压:130/74mmhg;SPO298%。药物镇静镇痛，夜间患者出现两肺大量湿性啰音，气管内可吸出泡沫痰，出现循环衰竭，经强心利尿后症状有改善，目前患者仍有皮肤湿冷，循环不稳定，乳酸显著升高，心源性休克仍存在，患者心衰及心源性休克考虑与既往较多基础疾病有关，治疗上主要予适当补液，血管活性药物维持循环保证灌注，强心改善循环，控制液体输入速度及液体量等综合治疗。,术后第三天,.术后第三天，一般情况较前明显好转，无高烧或剧烈咳嗽咳痰，仍予舒芬太尼静脉泵入止痛，持续泵入去甲肾上腺素、多巴酚丁胺维持循环，胸管引出175ml淡红色液，咳嗽时胸管无气泡溢出，右侧胸腔内引流量逐渐减少，提示无活动性出血，医嘱予停用白眉蛇毒血凝酶及氨甲环酸，继续予控制液体入量，减轻心脏前负荷。患者循环仍有不稳定，心源性休克未完全纠正，可加用乌司他丁稳定循环处理。乳酸正常，患者无胃肠道疾病，今日予肠内营养小剂量泵入，维护胃肠道功能及保护肠道粘膜，预防肠道细菌移位。继续予出入负平衡，根据尿量、CVP等情况调整CRRT超滤量及输液速度，缓慢脱水以保持负平衡。继续予甲泼尼龙减轻渗出。并定时使用西地兰强心，减慢心室率等处理。,术后第四天,患者药物镇静镇痛，呼唤可点头示意，仍经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续泵入去甲肾上腺素、多巴酚丁胺维持血压。 留置右侧胸腔闭式引流管，见淡红色胸水引出，引流管水柱波动良好。持续血液净化治疗，4小时入量2496.1ml，出量3573ml，尿量405ml，胸腔闭式管引流出淡红色液150ml，CRRT超滤2980，负平衡1077ml。持续泵入去甲肾上腺素、多巴酚丁胺维持血压，药物镇静镇痛治疗。继续予输注血浆、冷沉淀补充凝血因子，降低出血风险。,术后第五天,患者药物镇痛，意识清楚。仍经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续泵入多巴酚丁胺维持血压，血压维持平稳。留置右侧胸腔闭式引流管，见淡红色胸水引出，引流管水柱波动良好，24小时入量2098.1ml，出量2137ml，尿量445ml，胸腔闭式管引流出淡红色液250ml，CRRT超滤1300，负平衡80ml。持续血液净化治疗，患者病情较平稳。,13/7 10:25脱机拔管记录 患者通过SBT试验，于10:20顺利脱机拔管，拔管后患者呼吸平顺，无不适主诉。14/7 患者神清，予双鼻塞给氧，呼吸稍促。时有咳嗽，咳血性粘痰。留置右胸腔闭式管引流出暗红色液850ml，引流管水柱波动良好，咳嗽时无气泡逸出。 15/7 患者神清，予双鼻塞给氧，呼吸平顺。时有咳嗽，咳血性粘痰。留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液450ml，16/7患者神清，呼吸平顺。时有咳嗽，咳血性粘痰。10:00转心胸外病房继续治疗。留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液675ml。17/7留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液400ml。18/7留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液360ml。19/7 留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液600 ml。20/7 留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液 560ml。,P1情志改变：焦虑、疼痛与担心手术预后有关。 入院后热情接待患者，介绍病区环境，主管医生、护士的姓名。予耐心讲解手术的重要性及方式，及主管医生的手术水平，使患者安心接受。鼓励患者家属的关怀和照顾，提供良好的精神支持。操作前后均做好健康教育及告知制度。介绍同室病友，消除陌生感。 P2知识缺乏与不了解术前术后相关注意事项有关。 指导患者戒烟戒酒指导患者联系咳嗽、及深呼吸训练训练床上排便,四、术前护理诊断及措施,1P 舒适状态的改变：疼痛与手术创伤及放置引流管有关。I：注意观察患者疼痛的部位、性质及持续时间，给予相应处理措施后的效果。 保持病室安静，光线柔和，翻身及治疗护理操作时动作轻柔。 做好镇痛护理。,术后护理诊断及措施,2P：低效性呼吸形态 与手术肺部创伤及术后疼痛有关。I ：予双鼻导管给氧，改善患者缺氧状况。 密切观察生命体征，特别是呼吸和氧饱和的变化，同时注意观察患者意识、面色、口唇及肢端色泽等，必要时抽血气及时了有无低氧血症。 给予呼吸功能锻炼指导，鼓励患者主动排痰，或予肺部体疗，雾化吸入，气管按压和吸痰等方法辅助患者排痰。 备好吸痰管，及时清理呼吸道分泌物，防止窒息.若出现肺不张严重呼吸困难，可行纤支镜吸痰或气管插管。,术后护理诊断及措施,3P:潜在并发症：肺炎 肺不张 感染 出血 肺水肿、心律失常I：肺炎,肺不张：鼓励患者深呼吸及有效排痰，协助患者翻身、拍背，术后第二日鼓励患者吹气球行肺部功能锻炼，预防肺不张。 遵医嘱应用抗生素，尽早下床走动，减少肺部感染的发生严密观察患者的生命体征，术口敷料情况，引流液的色质量，遵医嘱用止血药，保证有效循环，若可疑出血及时报告医生及做好再次止血的准备。肺水肿：遵医嘱控制液体入量，避免输液过快、过量而出现肺水肿。控制循环，液体输入速度，出入量。,术后护理诊断及措施,3P:潜在并发症：肺炎 肺不张 感染 出血 肺水肿、心律失常I：肺炎,肺不张：鼓励患者深呼吸及有效排痰，协助患者翻身、拍背，术后第二日鼓励患者吹气球行肺部功能锻炼，预防肺不张。 遵医嘱应用抗生素，尽早下床走动，减少肺部感染的发生严密观察患者的生命体征，术口敷料情况，引流液的色质量，遵医嘱用止血药，保证有效循环，若可疑出血及时报告医生及做好再次止血的准备。肺水肿：遵医嘱控制液体入量，避免输液过快、过量而出现肺水肿。控制循环，液体输入速度，出入量。,术后护理诊断及措施,术前护理诊断及措施,4P：营养缺乏：低于机体需要量 予手术疼痛创伤有关。I：告知患者术后增强营养的重要性，进食清淡易消化高蛋白营养丰富的食物 告知家属为患者提供其喜欢的饮食，多给予亲情关怀 遵医嘱补液,术前护理诊断及措施,5P睡眠形态紊乱：失眠 与手术后疼痛及体位有关I：做好镇痛护理，可遵医嘱予舒乐安定2片口服或予安定注射液肌注。 夜间可稍摇低床头，以患者舒适为度，保证患者充足睡眠。 经常协助患者变化体位，保持床单元清洁舒适,术前护理诊断及措施,6P 生活自