子宫脱垂病人的护

子宫脱垂病人的护理,主讲人：应光璐 日期：2015年5月27日,病史介绍：,患者：33床沈根菊，女，69岁，已婚，3-0-1-3 住院号：51506816 因“绝经18年，发现阴道口有肿物脱出5年余”入院。患者18年前绝经，绝经后无阴道异常流血流液史。5年余前无明显诱因下发现阴道口有肿物脱出，当时约“葡萄”大小。行走、劳动、下蹲或排便等腹压增加活动时加重，休息时可回纳，无腹痛，无阴道出血等不适。曾至岱山当地医院及浙江大学附属医院就诊，考虑“子宫脱垂”，当时未行手术治疗。5年余来患者阴道肿物脱出较前逐渐加重。现约“鹅蛋”大小，感排尿困难，现患者无腹痛，无阴道出血，无尿频尿急，无肛门坠胀感，今为求手术治疗，门诊拟“子宫脱垂”于2015年5月19日9:31收住入院。入院查体：T36.8，P88次/分，R18次/分，BP116/76mmHg，心肺听诊无殊，腹部外形平坦，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无包块，肝脏、脾脏肋下未触及，无肾区叩击痛，移动性浊音阴性。神经系统检查无殊。妇科检查：外阴萎缩状，已婚经产式；阴道畅，粘膜红，无破损，分泌物不多，稀薄，淡黄色，无异味；阴道前臂呈秋状，屏气时完全脱出于阴道口外，咳嗽时尿道口未见尿液流出；宫颈充血，无举痛及摇摆痛；子宫萎缩，活动佳，无压痛，屏气时宫颈及宫体脱出于阴道口外，双附件区未触及包块及增厚，无压痛。,辅助检查：2015-4-1浙江大学附属妇产科医院TCT：未见恶性细胞和上皮内病变细胞（NILM）30年前曾在岱山人民医院因“阑尾炎”行“开腹阑尾切除术”，7年前在413解放医院因腰椎间盘突出行手术治疗，术中顺，术后恢复可。5-19查心电图示：窦性心律，ST段改变5-20急诊血气分析：氧分压81mmHg，氧饱和度96%。晚清洁灌肠后解水样便1次，后感发力，医嘱予静脉补液对症治疗，后缓解。5-21动态心电图示：窦性心律，偶见房性早搏，偶见短阵性房性心动过速，偶见室性早搏于9：55送手术室在全身麻醉下行阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术，术后诊断：子宫脱垂三度，阴道前壁脱垂三度。于13：00返回病房。患者神志清，取去枕平卧位6小时，头偏向一侧，留置导尿管固定通畅，尿色清。跌倒评分4分，压疮评分19分，予上床栏。医嘱予一级护理，禁食6小时后改流质，抗炎止血支持治疗，心电监护24小时，吸氧6小时，阴道纱布卷填塞24小时。6小时后予翻身，进流质饮食，复评跌倒评分1分，压疮评分22分。5-22自诉感咽喉不适，医嘱予雾化吸入，并取出阴道纱布填塞后，阴道少量出血，血化验提示：WBC11.4 D-二聚体517，最高T37.8。5-23术后肛门已排气，医嘱改二级护理，继续抗炎对症治疗，最高T37.75-24咽喉不适减轻，无腹痛及阴道出血，医嘱改半流质饮食，停雾化吸入，并予洁尿培养，现报告未到，今体温正常，现患者无腹痛及阴道出血，留置导尿管固定通畅，尿色清，尾骶部皮肤清洁干燥。,提问1 ：子宫脱垂的定义,子宫从正常位置沿阴道下降或脱出，当宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外，称子宫脱垂。,提问2：病因,分娩损伤 （30%）： 是发生子宫脱垂的解剖学基础。分娩造成宫颈，宫颈主韧带与子宫骶韧带的损伤及分娩后支持组织未能恢复正常为主要原因，此外，产褥期产妇多喜仰卧，且易并发慢性尿潴留，子宫易成后位，子宫轴与阴道轴方向一致，遇腹压增加时，子宫即沿阴道方向下降而发生脱垂，产后习惯蹲式劳动(如洗尿布，洗菜等)，都可使腹压增加，促使子宫脱垂。腹腔内压力增加（25%）： 在上述病因基础上，患有长期慢性咳嗽，便秘，腹水或盆腹腔巨大肿瘤均可引起。便秘是临床常见的复杂症状，而不是一种疾病，主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。生殖器官支持组织发育不良（20%）： 未产妇发生子宫脱垂者，系因生殖器官支持组织发育不良所致。,提问3：临床表现,1）腰骶部酸痛 尤以骶部为甚，劳动后更加明显，卧床休息后可缓解，此外，患者感下腹，阴道，会阴部下坠，也以劳累后加重。2）阴道脱出肿物 患者自述有球形物自阴道内脱出，于行走，体力劳动时更加明显，卧床休息后自行还纳，脱垂严重者，终日掉在外面，不能自行还纳，由于行走活动，与衣裤摩擦而感不适，久经摩擦而发生溃疡，感染，分泌物增多，甚至出血，日久局部组织增厚角化。3）泌尿道症状 多数子宫脱垂患者，当其大笑，剧烈咳嗽，体势用力时，腹腔压力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢，子宫脱垂往往伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出现压力性尿失禁，取决于膀胱与尿道的解剖关系是否改变，少数子宫脱垂患者，排尿困难，导致尿潴留，需用手指将膨出的膀胱向前推举后，方能排尿，其原因为膀胱膨出严重，胀大的膀胱位置低于尿道。4）月经改变，白带多 由于盆腔脏器脱垂，导致血循环障碍，局部淤血，影响正常月经，可使月经过多，此外，由于血循环障碍脱出脏器并发溃疡，感染，致使白带增多，并伴有血性分泌物。一般也不影响受孕，妊娠和分娩，但子宫脱垂不能还纳者，临产后可出现子宫颈水肿而宫颈扩张困难致难产。体征：不能回纳的子宫脱垂常伴有阴道前后壁膨出、阴道黏膜增厚角化、宫颈肥大并延长。,提问4：分度,根据1981年在青岛召开的部分省，市，自治区“两病”科研协作组的意见，检查时以患者平卧用力下屏时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为三度：度：子宫颈下垂距处女膜4cm，但未脱出阴道口外。 轻型：宫颈外口距处女膜缘4cm，未达处女膜缘。 重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。度：子宫颈及部分子宫体已脱出阴道口外。 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内。 重型：部分宫体脱出阴道口。度：子宫颈及子宫体全部脱出阴道口外。,检查：,妇科检查 注意评估脱垂子宫的程度，宫颈、阴道壁有无溃疡及溃疡面的大小、深浅等。同时，应注意有无直肠膨出。 张力性尿失禁的检查 让病人先憋尿，在膀胱截石位下咳嗽，注意观察有无尿液溢出。如有，检查者用食、中两指分别置于尿道口两侧，稍加压再嘱病人咳嗽，如能控制尿液外溢，证明有张力性尿失禁。,治疗：,一、非手术治疗(一)子宫托疗法1）适应症 （1）因全身情况或严重的心、肝、肾等疾患，而不宜手术治疗者。 （2）拒绝手术治疗，或因环境、经济等无条件施行手术治疗者。 （3）轻度子宫脱垂合并腰背酸痛等症状严重的患者，先采用子宫托保守治疗后，症状缓解者，可作为手术治疗的适应症。2）禁忌症 （1）阴道、宫颈明显有炎症或溃疡者，须在治愈后放置。 （2）阴道口宽敞，阴道短浅，四周穹窿部变浅或消失，不能支持子宫托于生殖裂孔之上。 （3）盆腔有明显炎症或肿瘤者。 （4）会阴度裂伤，或有尿瘘、粪瘘者。 （5）月经期、妊娠期、产褥期均不宜用子宫托。3）类型：国内常用及近年研制的子宫托有如下四种：喇叭花型子宫托;环型子宫托;球型子宫托;球腹蘑菇头子宫托。4）子宫托的使用：按子宫托的不同类型，均可分大、中、小三种，经配放子宫托后，脱垂的子宫与阴道壁能回纳于阴道内，患者立感舒适而子宫不脱出者为配放合适，并需教会患者放取与叮嘱患者每晚取出洗净，晨间再行放置、一般放置时患者平卧，两腿屈曲分开，将托的后缘偏斜，沿阴道后壁推入至阴道顶部，再将子宫托的前缘推至耻骨联合的后面，然后让患者迸气，使子宫下降，检查托的位置是否正确，取托时应轻轻侧斜方向取出。,（二）宫旁药物注射 此法作用在于激起化学性炎症，形成疤痕，疤痕挛缩后，缩短松弛的主韧带，使子宫上提。这一疗法对轻度子宫脱垂有效，重度无效，且副作用较大，故未被广泛应用。（三）体育疗法 用体操方法进行有关肌肉的运动和锻炼，使松弛的肌肉经过锻炼而恢复功能，常用的有提肛肌运动法、膝胸卧式，每天早晚各行一次，每次515分钟，早晨锻炼应在起床前进行。有压力性尿失禁者，每次排尿时，有意识地停顿排尿动作数次，并使之形成习惯，对加强提肛肌的张力，甚为有益。（四）理疗 此法并非是治疗子宫脱垂的方法，仅能协助治疗其并发症，常用的方法是热水坐浴、红外线照射及透热电疗等。,二、手术疗法（一）适应症 一般应用于二度重、三度及/或阴道壁中度膨出，或非手术治疗无效而自觉症状重的患者。（二）禁忌症 心脏功能不全，肾功能不全，肝硬化或肝功能损害，活动性肺结核、肺功能不全，糖尿病，精神异常，严重贫血，慢性咳嗽及出血性疾病，恶性肿瘤，全身性传染病等。泌尿系炎症，重度宫颈糜烂，宜在治疗控制后施行手术。（三）术式选择 1、阴道前后壁修补术：适合于无明显宫颈延长及宫颈、宫体无病理改变的患者。 2、曼市手术(阴道子宫颈部分切除及阴道前后壁修补术)：适合于具有宫颈延长的患者。 3、经阴道全子宫切除及前后阴道壁修补术：适合于年老子宫脱垂患者，子宫脱垂且伴有宫颈非典型增生，功能性子宫出血，小的子宫肌瘤或子宫脱垂伴有阴道壁角化严重不能回纳者。 4、阴道纵(磺)膈成形术：适合于绝经后，宫颈光滑，无性生活要求，且阴道前后壁中度或重度膨出的患者。中医治疗子宫脱垂的原则是补气提升，温阳益肾，益气固脱。治法上应按“虚者补之，陷者举之，脱者固之”的原则，临床上根据辨证，以补中益气，升阳举 陷，补肾固脱为主，即气虚者着重益气升提，肾虚者着重补肾固涩，虚中挟湿热者，先清湿热以治其标，继用升提固涩以治其本。,提问5：护理诊断,术前： 1焦虑：与长期的子宫脱出影响正常生活及不能预料手术效果有关 2慢性疼痛：与子宫下垂牵拉韧带、宫颈，阴道壁溃疡有关 3知识缺乏：缺乏子宫脱垂及术后护理的知识术后： 1舒适的改变：与手术损伤、术后留置导尿管有关 2有感染的危险：与手术、留置尿管有关 3疼痛：与手术有关 4营养失调：低于机体需要量 5潜在并发症：阴道残端的感染，排尿困难，泌尿道的感染，膀胱损伤,提问6：护理措施,术前护理：心理护理：患者长期子宫脱出并阴道壁彭出，行动不便，排尿困难，医护人员应给予引导和安慰，并耐心向患者解释手术的必要性和安全性，同时多关心老人，尽量满足患者各方面的需求。阴道准备：该患者术前每日予阴道碘伏棉球擦洗。一般患者术前13天用1：5000高锰酸钾坐浴，金霉素软膏+乙底酚2ml涂抹阴道壁，可以减少术中出血，预防术后切开感染和促进伤口愈合。肠道准备：由于老年人盆底组织松弛严重、控制力差，灌肠时应准备好便盆，肛管要细，插管要深，少量多次，以达到清洁肠道的目的。术前常规禁食12h，禁饮4h。,术后护理 训练患者有效咳嗽，练习深呼吸和床上使用便器，以减少术后并发症的发生。继续监测心肺功能，控制输液量，避免输液超负荷；术后应鼓励患者适当活动，可定期腿部按摩等护理，加强下肢血液循环，以防血栓性静脉炎。 会阴伤口的护理：特别要注意保持外阴清洁、干燥，该患者术后阴道填塞无菌纱布，以保护阴道内伤口，压迫止血，24h后取出时应注意敷料的干燥与清洁，若发现敷料渗血或感染，及时报告医生予以处理。同时观察患者阴道出血情况，若出血较多，也应立即通知医生。 留置尿管的护理：阴式全子宫切除术后，患者常规留置尿管57天，做好尿道口的护理，防止尿道感染，观察尿量及颜色性质，嘱患者多饮水，并根据医嘱应用抗生素，谨防泌尿系统感染，间歇闭管，4h排尿1次，以锻炼膀胱功能，拔出尿管后应鼓励患者早期排尿。 饮食与排便 ：禁食水6h后可适量给予患者饮流质，少食多餐，促进肠蠕动，有利于通气，但应禁食奶、糖等产气食物，以防加重肠胀气。肛门排气后，给予高蛋白、高热量、高维生素半流质的食物，忌生冷、辛辣的饮食，预防便秘。 全麻术后患者感喉部不适，有痰难以咳出者，嘱其多饮水，遵医嘱予雾