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内分泌专业考核案例6,2016年春季考核,患者基本信息,性别:女年龄:47岁 入院日期:2015-11-20出院日期:2015-12-04主诉:发现血糖升高10年,双下肢水肿1周。,11/3/2017,11/3/2017,既往史、个人史等,既往史:有糖尿病双眼视网膜病变手术、阑尾切除、剖腹产手术史。 个人史:无特殊。家族史:无糖尿病高血压家族病史。过敏史:否认药物过敏史。,11/3/2017,体格检查,P:88次/分BP:150/90mmHgH:1.60mW:70.0KgBMI:27.34kg/m2WC:92.0cm,11/3/2017,实验室检查,尿常规(2015-11-16 外院):尿蛋白3+,尿糖1+。,11/3/2017,11/3/2017,入院诊断,2型糖尿病 糖尿病性肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变,血糖监测值(mmol/L),l,初始治疗方案,降糖治疗:门冬胰岛素30注射液 早10u晚6u ih;利尿:呋塞米40mg qd;改善微循环:前列地尔10g qd、羟苯磺酸钙0.5 tid;保护肾功能:肾康注射液80mg qd;营养神经:甲钴胺1000g qd、依帕司他片50mg tid、 木丹颗粒1袋tid。,11/3/2017,D2病程及用药方案调整,主诉:偶有乏力不适,有视物模糊,胸闷不适较前稍有改善。查体:BP 160/90mmHg,双下肢中度水肿,双足背动脉搏动稍弱,皮温稍低。辅助检查:空腹胰岛素128.10pmol/L,空腹C肽1.85nmol/L;血常规:红细胞计数2.44 1012/L,血红蛋白77g/L;生化检查示:尿素氮22.46mmol/L,肌酐492mol/L,总蛋白54.4g/L,白蛋白27.7g/L,葡萄糖8.74mmol/L,低密脂蛋白3.91mmol/L,钙1.75mmol/L,钾4.85mmol/L;HbA1c 9.50%。用药方案:治疗方案不变。,主诉:乏力不适、胸闷不适好转。查体:BP 180/100mmHg,双下肢中度水肿,双足背动脉搏动稍弱,皮温稍低。辅助检查:24h出量1000ml;24h尿蛋白定量2.80g/天。用药方案:血糖较高,将门冬胰岛素30注射液剂量由早10u晚6u调整为早12u晚8u,予硝苯地平缓释片20mg bid降血压。,D3病程及用药方案调整,主诉:乏力不适、胸闷不适稍好转,查体:BP 175/100mmHg,双下肢中度水肿,双足背动脉搏动稍弱,皮温稍低。辅助检查:D4天监测血糖12.0-8.9-/-/-/-11.9-5.8。 用药方案:将门冬胰岛素30注射液剂量由早12u晚8u调整为早14u晚10u。,D5病程及用药方案调整,主诉:无乏力、胸闷不适 。查体: BP 170/100mmHg,双下肢轻中度水肿,双足背动脉搏动稍弱,皮温稍低。辅助检查:生化:尿素氮24.10mmol/L,肌酐446mol/L,总蛋白55.9g/L,白蛋白25.9g/L,钙1.80mmol/L,钾4.61mmol/L,血常规:红细胞计数2.881012/L,血红蛋白91g/L。用药方案:给予促红细胞生成素4000IU,每周3次治疗贫血,将呋塞米由40mg qd调整为60mg qd利尿,患者肌酐升高明显,予以血液净化治疗。,D6病程及用药方案调整,主诉:未诉特殊不适。查体:BP 170/100mmHg,双下肢可及可凹性水肿 。 辅助检查:D8天监测血糖4.7-7.3-5.4-13.0-7.3-4.9-9.7用药方案:D6、7、8共进行了3次血液净化治疗。将门冬胰岛素30注射液剂量由早14u晚10u调整为早10u晚8u,予以碳酸钙D3 600mg qd及骨化三醇0.25g qod补钙治疗。,D9病程及用药方案调整,主诉:患者双下肢水肿较前有所消退。查体:BP 140/100mHg辅助检查:复查肾功电解质:尿素氮9.00mmol/L,肌酐223mol/L,钙1.80mmol/L,钾3.98mmol/L。用药方案:继续行第四次血液净化治疗。,D12,主诉:患者双下肢轻度水肿。查体: BP 140/100mHg。辅助检查:生化:尿素17.40mmol/L,肌酐265mol/L,总蛋白51.1g/L,白蛋白24.4g/L,钙1.84mmol/L。用药方案:继续行第五次血液净化治疗,停用硝苯地平缓释片,调整为硝苯地平控释片30mg bid,并予以临时
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