消化系统介入放射学现状及新技术、新进展

第五章 非血管管腔成形术,包医一附院介入科闫瑞强,介入放射学是指在医学影像设备（如X线、CT、MRI或B超）的监控导向下，经皮或经腔插入导丝、导管和各种介入器械进行各种微创性诊断及治疗的一门新兴的、介于内、外、妇产科与影像科之间的边缘学科。,介入放射学分类,血管性介入非血管性介入,血管性介入,灌注术栓塞术成形术支撑器术下腔静脉滤器植入术血栓清除术灭能术血管内取异物术,灌注术,概 述经导管血管腔内药物灌注术（transcatheter arterial infusion，TAI）是通过导管经血管注入各种不同的药物到病变的组织和器官，以达到疗效高而副作用轻的治疗效果。TAI实施简单，适应证广且疗效较显著，是血管内介入放射治疗应用最广泛的技术之一。,灌注术,临 床 应 用肿瘤灌注治疗四肢动、静脉血栓灌注溶栓治疗脑血栓灌注治疗消化道出血灌注治疗缺血性疾病灌注治疗,栓塞术,概 述经导管栓塞术（transcatheter embolization，TE），是指将某种固体或液体栓塞物质通过导管选择性有控制地注入到某一病变或器官的供应血管内，使之发生闭塞，中断血供，以达到预定治疗目的的一项技术。是介入放射学中一项重要内容，并已为临床普遍应用。,栓塞术,临床应用控制出血外伤、胃食道静脉曲张、肿瘤、胃肠道出血、咯血鼻咽部纤维血管瘤、宫外孕等血管性疾病动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等肿瘤术前栓塞、手术无法切除的肿瘤及术后复发转移等（脑膜瘤、甲状腺瘤、甲状腺癌、肺癌、肝癌、肝血管瘤、胃肠肿瘤、肾癌、盆腔脏器肿瘤、子宫肌瘤、骨与软组织肿瘤）消除病变脏器及灭能内科性脾、肾、甲状腺切除等,治疗前,治疗后,三、食道静脉曲张,食道中下段V部分回流入奇V 注入下腔V部分经胃左V(胃冠状V)入门V当门V压力升高 2.45kpa (25cmH2O )时，门V与体V间的侧支循环开放，胃左V和奇V在胃底食道形成曲张的V丛。,三、食道静脉曲张,(一)内镜下硬化剂注射疗法(endoscopic injection sclerotherapy ,EIS)硬化剂：5%鱼肝油酸钠(SM)(sodium morrhuate) 无水乙醇(无水酒精)适应症：食道V曲张破裂急性出血 易出血的食道曲张V，包括既往有食道静脉曲张破裂 外科分流或断流手术有禁忌症，如肝功失代偿 重症患者，或合并有恶性肿瘤 内科药物治疗无效或三腔管压迫24小时后仍有出血 硬化剂治疗曲张消失后又有小V再生或再通者禁忌症：急性出血处于休克前期或肝功不全伴有肝性脑病,三、食道静脉曲张,(二)经皮经肝食道V曲张栓塞疗法 Percutaneous trans-hepatic obliteration of esophageal varices, PTO)常用栓塞剂：SM 、 AE、组织胶适应症： V曲张破裂出血经内科保守治疗无效者 既往有V曲张破裂出血目前手术分流有禁忌者 既往无出血，但V高度曲张，肝功处于失代偿期而不能耐受手术者禁忌症：门脉系统有阻塞为绝对禁忌，腹水、贫血、感染为相对禁,二、消化道出血,(二)动脉插管栓塞疗法疗效评价：对食道下端及胃十二指肠动脉出血，动脉栓塞后可获得控制出血和达到止血的目的，疗效明显高于动脉内灌注加压素止血；小肠出血病人加压素治疗通常无效，超选择插关栓塞治疗常可达到止血目的。,李xx,M,黑便20天伴重度贫血,董xx,M,痔疮消痔灵注射术后突发大出血,多次手术止血无效,导管药盒系统置入术（肝癌）,一.肝脏,附：原发性肝癌的 肝A造影表现肿瘤血管和肿瘤染色动脉迂曲拉直推移 动脉包绕征 A-V瘘和门V瘤栓瘤湖样或瘤池样改变,(一)肝癌的介入治疗,经皮注射无水乙醇(pei)适应症: 各种原因不能手术切除的小肝癌 3-5cm 与其他各种 手术疗法联合作用， 作为肝癌术后复发的姑息疗法禁忌症： 肿瘤呈弥漫性生长或占据半肝以上 全身各处转移或门V内有瘤栓 中度以上黄疽、腹水 出凝血时间延长，P LT5万/mm3方 法 99.5%乙醇 直径/容积1:1, 少于20ml/次,(一)肝癌的介入治疗,经皮经肝门V栓塞疗法(PTPE)适应症：主要适合于近肝表面的小肝癌 或亚临床肝癌禁忌症：同TAE,(一)肝癌的介入治疗,经皮肝A插管治疗栓塞：TAE或HAE 化疗：TAI或HAITrans-catheter Hepatic ArterialEmbolization (Infusion) 已被公认，对不能手术切除的肝癌患者，TAE和TAI是最好的治疗方法，并且获得较快的推广应用，已成为肝癌治疗中不可缺少的一种手段。,(一)肝癌的介入治疗, TAE和TAI的理论基础肝血供：正常肝血供25-30%来自肝A，70-75%来自门V，而肝癌的血供90-99%来自肝A。因此栓塞或结扎肝A后的肝癌的血供可减少90%，致肿瘤坏死，而正常组织仅减少35-40%血供；小肝癌肿瘤包膜上有肝A和门A双重血供，故行肝A、门V双重化疗或栓塞，可能优于单一的栓塞。,(一)肝癌的介入治疗,肝氧供：肝A和门V各提供50%，肝氧供减少50%仍维持正常功能。肝A非终末A：肝A结扎24小时后，在叶段间、包膜下即出现侧支循环。肝脏代偿功能好：剩余肝组织10%以上即可维持正常功能。实践证明，占据肝脏80-90%的肝癌肝功能无异常。,(一)肝癌的介入治疗,动脉内给药的优点：抗癌药杀伤肿瘤细胞的效果，取决于药物的有效浓度与活性持续时间的乘积，浓度比时间更重要动脉内给药肝内保持高浓度， 较静脉给药高2-6倍动脉灌注可减少抗癌药与血浆蛋白的结合，提高疗效2-10倍动脉内给药可减轻全身毒副反应(肝脏灭活),(一)肝癌的介入治疗,适应症和禁忌症原则上没有严重肝肾功能不全，没有严重黄疸的肝癌病人均可进行介入性治疗肝癌术前肝A栓塞化疗：可使肿瘤缩小，子结节消失，减少术中出血 肝癌术后复发肝转移癌门脉主干有瘤栓或门脉有广泛瘤栓者为TAE相对禁忌症，但仍可行TAI治疗严重肝肾功能损害、中重度腹水和黄疸为禁忌症,原发性肝癌,TACE,小肝癌,TACE,(一)肝癌的介入治疗,治疗方法与种类留置导管法：保留导管5日，每天滴注或经加压泵灌注抗癌药，因不便已很少使用大剂量冲击疗法(one-shot):是目前广泛采用的方法，应尽量超选，尽量TAE与TAI联合使用 近端(中央性)栓塞、远端(周围性)栓塞及混合性栓塞,(一)肝癌的介入治疗,叶段性栓塞和灌注：累及两叶肝的肿瘤：对一叶肝栓塞，另一叶肝灌注，下次交替球囊导管阻塞法：大大提高肿瘤区药物的浓度，且药物停留时间长动-门脉联合疗法：目前多数学者已承认肝癌有双重血供。病理证实，90%左右的肝癌门V内有癌栓，肝内转移常发生在门V供血的肿瘤区，单纯肝A栓塞化疗常不能完全使肿瘤坏死,(一)肝癌的介入治疗,埋藏型动脉导管加胃肠A栓塞术（动脉泵/化疗泵）：90年代颇为流行动脉升压疗法：肝癌的肿瘤血管缺乏平滑肌，亦缺乏肾上腺素受体和血管加压素受体，对血管活性物质不起直接反应，是被动扩张夹心面包疗法： LP 抗癌药 LP/GF,(一)肝癌的介入治疗,经侧支循环栓塞或化疗：膈下动脉、肋间动脉等化疗性栓塞(chemo-embolization):1981年，Kato首先用乙基纤维素MMC微球介入治疗原发肝癌，90年代国内外发展较快。 作用： A.阻断血供,从而增加肝癌细胞 对化疗药的反应 B.缓解释放药物,长时间保持肿瘤 组织内高浓度,(一)肝癌的介入治疗,栓塞/化疗药物的选配抗癌药的选择：A.细胞周期特异性药物：MMC、ADM、CDDP等B.细胞周期非特异性药物：5-FU、MTXC.还要注意药物的“第一关卡效应”：即第一次循环通过该器官后被代谢的现象，CDDP主要在肝脏转化,(一)肝癌的介入治疗,碘化油在肝癌诊断和治疗中的作用机理：碘油选择性积聚肝癌组织内，且可存数月-数年，原因：A.肿瘤血供丰富造成的虹吸作用B.肿瘤血管缺乏平滑肌及迂曲不规则，所以不能冲刷掉粘附的碘油C.肿瘤无Kupffer细胞，所以不能廓清粘附的碘油,(一)肝癌的介入治疗,影响肝癌介入治疗疗效的因素肿瘤的大小对病人生存率有较大影响1989年日本一组资料(69例) 1年生存率 2年生存率 3年生存率5cm 35% 9% 0%,(一)肝癌的介入治疗,门脉情况有门V瘤栓则预后不良一组85例资料： 半年生存率 1年生存率无门脉瘤栓 84% 61%有门脉瘤栓 41% 0%治疗方法对治疗效果有重要影响联合用药比单一用药好，TAE+TAI比单纯TAI好。适当间隔的重复治疗是提高病人生存率的重要因素之一。,(一)肝癌的介入治疗,不同治疗方法的比较 肝癌最理想的治疗方法是手术切除，但一旦发现往往已是中晚期，80-90%不能手术切除，符合手术要求的仅仅不到10%。已手术的病例，3-5年后复发的又有70-80%。吴孟超报道27年共手术探查1622例肝癌，切除率为48.29%，1、2、3年生存率分别为62.5%、47.6%和27.7%。而实践证明，系统性化疗收效甚小。因此介入性治疗十分必要，而介入治疗又由于方法不同，其效果有明显差异。 平均生存期 1年生存率 2年生存率 单纯TAI 不足半年 18-41.7% 10-16.1% TAE+TAI 多在11个月以上 34-66% 21-43%,(一)肝癌的介入治疗,栓塞化疗的并发症与处理原则胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、出血 原因 A.抗癌药的毒副作用 B.部分栓塞剂进入胃十二指肠A栓塞剂进入正常脏器造成缺血坏死：胆囊坏死 栓塞术后综合征：发烧、疼痛、厌食、恶心 呕吐、腹泻、脱发插管技术所致：内膜损伤、痉挛、闭塞、 导管打结等肝功损害和白细胞降低:保肝治疗,生白治疗呃逆：中药/针灸,(二)肝血管瘤的介入治疗：,血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，较大者能破裂。以往以手术切除，结扎肝A或放疗为主。现在肝A栓塞治疗血管瘤的报道越来越多，已可见成效。实践证明，本法是一种简便、安全、几乎无损伤的治疗方法。适应症:有症状或直径8cm者药物：碘油+平阳霉素疗效：,灌注、栓塞术（结肠癌）,灌注、栓塞术（胃癌）,肝固有动脉假性动脉瘤,肝右动脉假性动脉瘤,栓塞术（肝血管瘤）,栓塞术（十二指肠球部溃疡出血）,栓塞术（十二指肠降部出血）,栓塞术（小肠上段出血）,栓塞术（小肠上段出血）,栓塞术（小肠上段出血）,二、消化道出血,(一)区域性药物灌注疗法适应症消化性溃疡出血，如胃溃疡，十二指肠球溃疡，吻合口溃疡各种原因引起的急性胃粘膜弥漫性出血，如应急性溃疡食道贲门粘摸撕裂症胃肠道憩室和肿瘤出血禁忌症：无绝对禁忌症，但大量出血时要审慎,二、消化道出血,(一)区域性药物灌注疗法垂体后叶素用法:0.2u/min20-30min造影复查出血停止:0.2u/min24h0.1u/min24h,若临床无进一步出血,停止灌注;出血未控制:0.4u/min20min造影复查出血控制0.4u/min6-8h0.3u/min16h0.2u/min16h0.1u/min16h,若临床无进一步出血,停止灌注;,二、消化道出血,(一)区域性药物灌注疗法疗效评估:与出血累及的血管大小及出血速率有关,选择性胃左A灌注治疗应急性胃出血,效果良好,80%以上病人可免于手术治疗.肠憩室出血控制率90%.对局限性大出血疗效较差,特别是对下消化道出血的治疗作用有限.,范xx,M,68岁.气管插管后肺部感染昏迷伴黑便休克,二、消化道出血,(二)动脉插管栓塞疗法 概况: 对胃肠道出血，首先多采用A内灌注血管收缩药进行止血，只有某些情况下才考虑栓塞疗法。胃出血通常栓塞胃左A，十二指肠出血一般不采用栓塞疗法，除非患者十分衰弱不能耐受手术。肠道出血用栓塞疗法易引起肠坏死，故多数作者不主张采用此法。,二、消化道出血,(二)动脉插管栓塞疗法适应症：胃、十二指肠出血，经保守治疗或血管内灌注收缩药治疗无效时而又难以耐受外科手术者肝A瘤破入胆道者胃十二指肠假性动脉瘤医源性胆血症禁忌症：严重的肝肾功损害、严重腹水,二、消化道出血,(二)动脉插管栓塞疗法疗效评价：对食道下端及胃十二指肠动脉出血，动脉栓塞后可获得控制出血和达到止血的目的，疗效明显高于动脉内灌注加压素止血；小肠出血病人加压素治疗通常无效，超选择插关栓塞治疗常可达到止血目的。,李xx,M,黑便20天伴重度贫血,董xx,M,痔疮消痔灵注射术后突发大出血,多次手术止血无效,灭能术（脾功能亢进）,栓塞前,栓塞后,内科性脾切除术（脾挫裂伤栓塞术）,血管成形术,概 述经皮经腔血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）系指采用导管及球囊导管扩张术使狭窄或闭塞的血管再通。可用于动脉、静脉、移植血管或人造血管，成为公认的血管阻塞性疾病首选治疗方法。,血管成形术,主要技术种类球囊导管扩张成形术激光血管成形术超声血管腔内成形术动脉粥样斑块旋切术,血管成形术,临 床 应 用主动脉腔内成形术：动脉粥样硬化、大动脉炎、先天性主动脉缩窄等颈动脉腔内成形术：各种原因引起的颈动脉狭窄肾动脉腔内成形术：肾血管性高血压等周围血管腔内成形术：动脉硬化、血管纤维肌性发育不良、大动脉炎等冠状动脉腔内成形术瓣膜成形术Budd-Chiari综合征经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）,支撑器术,又名支架术，支架是支撑狭窄的管道或管腔以使之保持通畅的假体，目前多为医用不锈钢丝编织而成或镍钛合金管经激光镌刻而成的网状结构。已广泛应用于血管及非血管性狭窄的介入治疗。,支撑器术,分 类自膨胀支架球囊扩张支架覆膜支架其它（放射性支架、药物支架等）,血管内支撑器术,临 床 应 用各种原因引起的动、静脉病变各种血管成形术的适应证宽基颅内动脉瘤、主动脉夹层、胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、上腔静脉阻塞综合症、下腔静脉阻塞、肢体动脉瘤、肢体动静脉瘘、锁骨下静脉狭窄、腋静脉狭窄、髂、股静脉狭窄,Budd-Chiaris Syndrome,Budd-Chiaris Syndrome,经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPSS）,血栓清除术,主要适应症下肢血管急性血栓形成下肢血管内各种来源的脱落栓子血管移植物或透析道内血栓形成肺动脉主干栓塞,病例一：女，50岁，胆囊切除术后3天出现左下肢肿胀,病例一：女，50岁，胆囊切除术后3天出现左下肢肿胀,病例一：女，50岁，胆囊切除术后3天出现左下肢肿胀,病例一：女，50岁，胆囊切除术后3天出现左下肢肿胀,病例一：女，50岁，胆囊切除术后3天出现左下肢肿胀,病例一：女，50岁，胆囊切除术后3天出现左下肢肿胀,非血管性介入,引流术病灶引流腔道造瘘引流神经阻滞术输卵管造影及再通术,成形术支撑器术活检术灭能术椎间盘摘除术,腔道成形术,上胃肠道狭窄成形术各种原因引起的食道狭窄手术后的吻合口狭窄幽门梗阻贲门失弛缓症直肠、左半结肠狭窄成形术气管、支气管狭窄成形术胆道狭窄成形术各种胆道梗阻不能立即手术或根本不能