头孢菌素合理应用

头孢菌素及其合理使用,基本概念,抗生素（antibiotics）：由微生物在生长过程中产生的抑制或杀灭其它微生物的化学物质。（如青霉素等）,抗菌药物（antibacterial agent）：能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。包括完全人工合成的抗细菌药物（如磺胺类、喹诺酮类）和抗生素。,1. 时间依赖性多数-内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素)；抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系不大；在MIC 45倍时杀菌率即处于饱和；疗效评价指标：血药浓度超过MIC时间（TMIC) 。可通过增加给药次数来提高疗效,分类,序贯疗法： 先经过短疗程（34天）静脉给药，然后停药23天，或换为口服给药。,阿奇霉素用法,阿奇霉素特点：半衰期长(41h)、较强的PAE,序贯疗法优点：缩短静脉给药时间，减轻患者痛苦，增加依从性节约医疗费用,2. 浓度依赖性：包括氨基苷类、喹诺酮类、甲硝唑等PAE长；疗效评价指标：AUC024/MIC、Cmax/MIC；可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效；但浓度不能超过最低中毒浓度。,分类,甲磺酸左氧氟沙星,1.剂量和给药方法（1）肾功能正常患者中的剂量甲磺酸左氧氟沙星口服制剂的常用剂量为250 mg或500 mg或750 mg，每24小时口服一次。甲磺酸左氧氟沙星注射剂的常用剂量为250 mg或500 mg，缓慢滴注，滴注时间不少于60分钟，每24小时静滴一次；或750 mg，缓慢滴注，时间不少于90分钟，每24小时静滴一次。,头孢菌素的历史,1945年意大利Giuseppe Brotzu 撒丁岛海滩土分离出顶头孢顶头孢培养液中含有对葡萄球菌、链球菌、伤寒杆菌、布鲁氏杆菌有效的物质,头孢菌素的分类,根据抗菌谱、对-内酰胺酶的稳定性以及对G-杆菌的抗菌活性不同，头孢菌素分为四代。,头孢菌素类作用比较表,第一代头孢菌素,头孢唑啉（先锋）,第一代：抗菌谱：肺炎链球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌、链球菌属、 大肠杆菌、克雷伯杆菌 绿脓杆菌、不动杆菌、脆弱类杆菌耐药注意肾功损害与丁胺卡那、卡那霉素、红霉素、 利尿剂等药物勿联合应用,头孢硫脒,第一代：对肠球菌、金葡菌、表葡菌、草绿色链球菌、肺炎球菌的作用较头孢唑啉强；对MRSA作用不及万古霉素和替考拉宁。 注射后在体内组织分布广泛，以胆汁、肝、肾、肺、胃肠等处含量为高，不透过血-脑脊液屏障。在机体内几乎不代谢，主要从尿中排出，肾功能减退及老年患者应减量。,第二代头孢菌素,头孢呋辛,第二代：对G+与G-杆菌均有效 对呼吸、泌尿系统等感染有效与利尿剂合用加重肾功不全 肝肾双相排泄，可以透过血脑屏障I类切口预防用药,头霉素类（西丁、美唑）,第二代：对G+与G-杆菌及厌氧菌均有效 常用于腹腔感染临床上的适应证包括二代头孢的适应证需氧菌与厌氧菌的混合感染产ESBLs革兰阴性杆菌感染,第三代头孢菌素,头孢噻肟（凯复隆）,第三代：应用于临床的第一个三代头孢菌素对肠杆菌科细菌有强大的活性，对绿脓杆菌无抗菌活性现耐药情况严重，我国的ESBLs主要是分解头孢噻肟的CTX-M型,头孢曲松（罗氏芬）,第三代：对淋球菌、肠杆菌科有较强抗菌活性，对绿脓杆菌抗菌作用差肝肾双相排泄， 60%以原形从肾脏排出前列腺浓度也较高半衰期长，是三代头孢菌素中唯一的一种长效制剂可以透过血脑屏障高蛋白结合率,案例：,患儿，男性，9天，因新生儿高胆红素血症给予头孢曲松钠等药治疗，每天一次。第三天上午830，患儿出现发热、呼吸急促，1255患儿呼吸停止，抢救无效，于1410分宣告临床死亡。,分析：头孢曲松钠说明书中明确提示，头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，患有高胆红素血症的新生儿（尤其是早产儿）可能发展成核黄疸，应慎用或避免使用该品。但国家中心病例报告数据库资料显示，临床上存在新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠的情况。,头孢他啶（复达欣）,第三代：抗菌谱广，抗菌活性好对多种-内酰胺酶稳定对+球菌、G-杆菌有效，尤其是绿脓杆菌、克雷伯氏菌、大肠杆菌、变形杆菌与氨基糖苷类合用对绿脓杆菌更有效，是目前临床应用的头孢菌素中对绿脓杆菌活性最强者可通过血脑屏障可引起二重感染,头孢哌酮舒巴坦（舒普深）,第三代头孢菌素与-内酰胺酶抑制剂的复合制剂属于广谱抗生素增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞菌属等的活性胆系浓度高可引起二重感染用于各种重症感染,头孢菌素的不良反应,1.过敏反应：似青霉素，偶见过敏性休克， 与青霉素有交叉过敏2.肾毒性：第一代最重，忌与氨基苷类合用3.血液系统：低凝血酶原血症或血小板减少严重 出血 用V.K和新鲜血浆治疗4.二重感染：二、三代药偶致肠球菌、 绿脓杆菌和念珠菌的增殖现象5.双硫仑（disulfiram,双硫醒，戒酒硫）样反应：,注意事项,1、饮酒使乙醇代谢停止在乙醛形成阶段，致乙醛在体内蓄积，出现戒酒样反应；表现为面部发热潮红、视觉模糊、头痛、恶心呕吐、胸闷等，甚至会出现昏迷。故应用头孢菌素类和甲硝唑类或停用头孢菌素类3天内，应避免饮酒或服用含乙醇的食物和药物。,2、与肾毒性药物联用强利尿剂如呋塞米能阻碍头孢菌素从肾脏排出，使血清和组织中头孢菌素的浓度升高，对肾脏产生毒性，故必须联用时抗生素应减少剂量。氨基糖苷类与头孢菌素类联用时可产生协同作用，但肾毒性也会加重，故肾功能不良者慎用或不用，如果需要使用时，要对患者肾功能进行监控。,3、出血风险香豆素类抗凝药：头孢菌素类可降低维生素K的肠道吸收，引发出血风险。非甾体抗炎药：可增加消化系统出血的危险性，与头孢菌素类抗生素联合应用时，可增加血小板的累加抑制作用。,关于头孢菌素皮试问题现状和困惑,要不要做?皮试液的浓度多大?假阳性或假阴性有多少？皮试液如何保存?能保存多久?患者再次用药,间隔多久需要重做或不做?换了批号怎么办?,博弈,医院态度：临床用药须知、抗菌药物临床应用指导原则均未要求头孢菌素类抗生素进行皮试。但要求在“用本品前,须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏史”患者态度：不皮试，如果出现过敏反应，医院需要承担责任。,现状,医患纠纷 安全第一,使用头孢类注射液前用该药稀释液作皮试，认为这样最保险；统一采用头孢噻酚钠或头孢唑啉钠配制皮试液，主要是为了减轻做皮试的工作量和降低做皮试成本；仍以青霉素皮试为判断依据，对青霉素皮试阳性者原则上不用头孢类药物，认为-内酰胺类有交叉过敏的特性，且可避免“对青霉素过敏者慎用”的问题。,价值何在？,为什么规定青霉素类用前必须做皮试呢?而头孢菌素类不需要皮试?,青霉素的过敏反应较多且后果较严重，而头孢菌素类过敏反应很少，后果较轻参与青霉素抗原-抗体反应的主要半抗原决定簇与次要决定簇早已明确，而头孢菌素类则并不明确，皮试预测价值也未肯定青霉素皮试简单可行，而头孢菌素皮试方法尚未定型,交叉过敏反应,有青霉素过敏史者的头孢菌素过敏危险升高，头孢菌素类之间的交叉过敏发生率很低有青霉素过敏史者与各类头孢菌素类交叉反应发生率是不一样的 有青霉素过敏史者对头孢菌素的交叉过敏反应显著增多主要源于侧链相似的第1代头孢菌素,而第2、3代头孢菌素却并未增加。,需做皮试,临床应用药前应仔细询问患者是否过敏体质，包括有无药物过敏史、食物过敏史以及过敏性疾病史等；,需做皮试,如果是过敏性体质，用前须做头孢菌素皮试，并要以处方所开的头孢类药物配液使用同一品种、同一生产厂家、同一批号新鲜配制。皮试液的浓度可为300ug/ml500ug/ml。因为头孢类的致敏性弱于青霉素。皮试药量不宜太少，皮试方法及结果判断可参照青霉素的方法；,需做皮试,若皮试反应阴性，则可在临床严密监护下使用。若对某些头孢类确实过敏，原则上不宜再使用该类头孢，而尽量选用化学结构侧链差异大的其他头孢以减少或避免交叉过敏反应的发生，而且用前应该做皮试。,需做皮试,在皮试观察20min期间以及用药期间，应严密监测用药后的反应，并预先做好各种抢救准备工作。给药途径以静滴为好，不要静推。注射完毕应留观30min，随时询问患者有无异样感，如胸闷、瘙痒、面部发麻、发热等。嘱患者不要在家自行注射或在没有抢