高血压治疗指南及药物介绍

高血压治疗指南及药物介绍,复旦大学附属中山医院药剂科 黄廼奇,高血压治疗目标,一般高血压患者：将血压降至140/90mmHg以下。65岁及以上人群：收缩压应控制在150mmHg 以下，如能耐受还可进一步降低。伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定型冠心病的高血压患者：治疗宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。脑卒中后的高血压患者：血压小于140/90mmHg。急性期的冠心病或脑卒中患者：应按照相关指南进行血压管理。,高血压患者饮酒量,白酒 50ml/天 葡萄酒(或米酒) 100ml/天 啤酒 300ml/天,药物治疗的策略,I 级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。确诊的II级高血压患者，应考虑开始药物治疗。高危、很高危或 III级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。,常用降压药分类,二氢吡啶类钙拮抗剂：氨氯地平、 非洛地平、 硝苯地平等非二氢吡啶类钙拮抗剂：维拉帕米、 地尔硫卓噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、 吲达帕胺襻利尿剂：呋塞米保钾利尿剂： 氨苯蝶啶、阿米洛利醛固酮拮抗剂：螺内酯、 依普利酮受体阻滞剂：多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、 阿替洛尔等-受体阻滞剂：阿罗洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛,常用降压药分类,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）： 卡托普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利等血管紧张素受体阻滞剂（ARB）： 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等中枢性降压药：利血平、可乐定、 甲基多巴等扩血管药物： 肼屈嗪、米诺地尔肾素抑制剂：阿利吉仑,单药或联合治疗图,A：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI ) 血管紧张素受体阻滞剂(ARB)B：受体阻滞剂 C：钙离子拮抗剂 (CCB)D：噻嗪类利尿剂F：低剂量的复方制剂,常用降压药的适应证,常用降压药物的临床选择,常用降压药物的临床选择,两药联合用药方案,ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂 两类药物联用具有协同作用；ACEI或 ARB可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB 两类药物联用具有协同作用；二氢吡啶类CCB的不良反应为踝部水肿，可被ACEI或ARB抵消；ACEI或ARB可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。,两药联合用药方案,二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂 两类药物联用可降低高血压患者脑卒中发生的风险。二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂 CCB具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。,多药联合用药方案,三药联合： 二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB + 噻嗪类利尿剂。四药联合： 三药联合基础上加用第4种药物如受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂等。,固定配比复方制剂,复方利血平（复方降压片） 复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）珍菊降压片 此类复方制剂组成的合理性虽有争议，但仍在基层广泛使用。,特殊人群用药,老年人 老年高血压的理想降压药应符合以下条件： 平稳、有效。 安全，不良反应少。 服药简便，依从性好。 老年高血压患者常用的5大类降压药物均可以选用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等不良反应。,特殊人群用药,妊娠期高血压 非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情 绪放松）是妊娠合并高血压安全和有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础。 轻度妊娠高血压：行非药物措施。血压轻度升高的先兆子痫，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变化以及胎儿状况。 重度妊娠高血压：治疗的主要目的是最大限度降低母亲的患病率和病死率。在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征。对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机。,特殊人群用药,儿童与青少年 儿童与青少年高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。CCB和ACEI或ARB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。,高血压伴脑卒中,常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性脑缺血作用。对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治疗。对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。降压药应从小剂量开始，密切观察，根据患者耐受性调整降压药及剂量。如出现头晕等明显不良反应时，应减少给药剂量或停药。尽可能将血压控制在安全范围以内(160/100mmHg)。,高血压伴冠心病,伴稳定型心绞痛：非药物治疗和危险因素处理首选受体阻滞剂受体阻滞剂有禁忌的，可选用长效的CCB。 ACEI或ARB可改善此类患者的预后。受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB合用可增加抗心绞痛的疗效。但与非二氢吡啶类CCB合用， 则有可能增加严重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。,高血压伴冠心病,伴不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死采用综合性治疗方案受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB均应在无禁忌证，且无低血压或心力衰竭状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压或左心室收缩功能障碍的患者应加用ACEI或ARB 。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。,高血压伴冠心病,伴ST段抬高心肌梗死受体阻滞剂和 ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。早期应用ACEI或ARB可明显降低发病率和病死率。CCB一般不宜使用，除非患者有应用受体阻滞剂的禁忌证或伴严重的梗死后心绞痛、室上性心动过速等，且应用其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗。,高血压合并心力衰竭,ACEI或ARB、醛固酮拮抗剂（螺内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及受体阻滞剂为首选药物。此类患者通常需合用2种或3种降压药物。ACEI或ARB和受体阻滞剂均应从极小剂量起始。,高血压伴肾脏疾病,ACEI或ARB为首选药物。必要时可加用长效CCB和利尿剂。肾功能明显受损或有大量蛋白尿，宜首先用二氢吡啶类CCB；噻嗪类利尿剂可改用襻利尿剂（如呋塞米）。终末期肾病未透析者一般不用ACEI或ARB及噻嗪类利尿剂；可用CCB、襻利尿剂等降压治疗。,高血压合并糖尿病,血压130139/8089mmHg的糖尿病患者，可以进行不超过3月的非药物治疗。血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗。首选ACEI或ARB，能保护肾脏，还能改善糖、脂代谢。可联用利尿剂、受体阻滞剂或二氢吡啶CCB。糖尿病合并高尿酸血症的患者，慎用利尿剂。反复低血糖发作者，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞剂。,继发性高血压,肾实质性高血压： 有蛋白尿的患者应首选 ACEI或ARB作为降压药物；长效CCB、利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物；如肾小球滤过率30ml / (min 1.73m2)或有大量蛋白尿时，噻嗪类利尿剂无效，应选用襻利尿剂治疗。,内分泌性高血压,原发性醛固酮增多症： 螺内酯为一线用药，依普利酮为选择用药。嗜铬细胞瘤： 首选受体阻滞剂，必要时选用受体阻滞剂。,难治性高血压,首选3药联用方案： ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂 扩血管药+减慢心率药+利尿剂效果仍不理想者可再加用1种降压药： 如：螺内酯、受体阻滞剂、受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）上述努力失败后，在严密观察下调整联合用药方案,药物介绍（得舒特）,匹维溴铵：是作用于胃肠道的解痉剂，它是一种钙拮抗剂，通过抑制钙离子流入肠道平滑肌细胞发挥作用。动物实验中观察到匹维溴铵可以直接或间接地减低致敏性传入的刺激作用。匹维溴铵没有抗胆碱能作用，也没有对心血管系统的副作用。,药物介绍（舒丽启能）,曲美布汀：对胃肠道平滑肌有双向调节作用，在胃肠道功能低下时，能作用于肾上腺素能神经受体，抑制去甲肾上腺素的释放，从而增加运动戒律；在胃肠道功能亢进时，主要作用于K受体，从而改善运动亢进状态。通过双向调节作用可使胃肠道运动逐渐趋于正常。,药物介绍（泮托拉唑）,泮托拉唑：药物相互作用少，其不影响肝脏细胞P450酶系的活性，不与同时服用的茶碱、美托洛尔、地高辛、华法令、硝苯吡啶、避孕药、苯妥英钠、优降糖、咖啡因、双氯灭痛、安替比林、酰胺咪嗪发生相互作用。 十二指肠溃疡和胃溃疡使用泮托拉唑与奥美拉唑治疗的愈合率无明显差异，泮托拉唑的耐受性更好。 泮托拉唑对各种原因造成的胃粘膜病变所致的上消化道出血疗效与奥美拉唑无差异，不良反应轻微，是治疗上消化道出血安全可靠的药物之一。,药物介绍（法莫替丁）,本品不与肝脏细胞色素P450酶作用，故不影响茶碱、苯妥英、华法林及地西泮等药物的代谢，也不影响普鲁卡因胺等的体内分布。但丙磺舒会抑制法莫替丁从肾小管的排泄。,药物介绍（开同）,本品为复方制剂，含1种羟代氨基酸钙、4种酮代氨基酸钙和5种氨基酸的复方制剂。本品可减少尿素合成，尿毒症性产物的蓄积也减少。酮或羟氨基酸不引起残存肾单位的高滤过，并可以改善肾性高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进，改善肾性骨营养不良。本品配合低蛋白饮食，可减少氨的摄入，同时可避免因蛋白摄入不足及营养不良引起的不良后果。毒理学研究结果显示开同毒性低。 本品无胚胎毒性。,药物介绍（尿毒清）,本品用于慢性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症期。中医辨证属脾虚湿浊症和脾虚血瘀症者。可降低肌酐、尿素氮，稳定肾功能，延缓透析时间。对改善肾性贫血、提高血钙、降低血磷也有一定的作用。 注意事项：1.按肾功能衰竭程度，采用相应的肾衰饮食，忌豆类食品。 2.服药后大便呈半糊状为正常现象，如呈水样需减量使用。 3.本品可与对肾功能无损害的抗生素、化学药降压、利尿、抗酸、降尿酸药并用。 4.忌与氧化淀粉等化学吸附剂合用。,药物介绍（金水宝）,补益肺肾、秘精益气。本品用于肺肾两虚，精气不足，久咳虚喘，神疲乏力，不寐健忘，腰膝痠软，月经不调，阳痿早泄，慢性支气管炎、慢性肾功能不全、高脂血症、肝硬化见上述证候者。,药物介绍,开同+金水宝 开同（复方-酮酸片）用于肾小球滤过率低于每分钟25ml的患者，预防和治疗因慢性肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的损害；金水宝胶囊辅助治疗慢性肾功能不全，搭配主药开同 复方-酮酸片可以更好的治疗慢性肾功能不全引起肾功能衰竭等症状。,药物介绍,开同+尿毒清 开同预防和治疗因慢性肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的损害，尿毒清颗粒降低肌酐、尿素氮、稳定肾功能,延缓透析时间，两药合用，有效减轻尿毒症患者的压力，中西医结合，保护肾脏，增加抵抗力，促进体内毒素的排泄。,药物介绍（美卡