第五章肺结核

第五章 肺结核,何士杰,肺结核（pulmonary tuberculosis）结核分枝杆菌入侵人体后在一定条件下引起的肺部慢性传染病排菌病人是社会传染源病理特点是结核结节和干酪样坏死，易于形成空洞临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程，少数可呈急性起病预后：若能合理诊断，及时治疗，大多可获临床愈痊,流行病学结核病是慢性传染病，全球范围内流行80年代中、后期以来，全球疫情急剧恶化，形成新的发病高峰。,疫情恶化的主要原因耐药结核菌的逐年增多 不规范治疗 只治不管人口的老龄化和肺结核伴发症的增多生活条件差、居住拥挤、营养不良、患有基础疾病缺乏对结核病回升的警惕性和结核病控制复杂性的认识诊断治疗不及时,我国疫情特点高感染率高患病率高耐药率死亡人数多递降率低中青年患病多地区患病率差异大实施DOTS项目的地区患病率低,结核分枝杆菌生物学特点多形性抗酸性生长缓慢抵抗力强菌体结构复杂,结核病在人群中的传播传染源 痰里找到结核杆菌的患者 传染性大小取决于痰内菌量的多少传播途径：飞沫传播、消化道、皮肤、血、液淋巴道、直接蔓延等易感人群：是否易感取决于机体自然抵抗力和获得性特异性抵抗力影响感染的因素：菌量、个体、环境化学治疗对结核病传染性的影响,结核病的发生与发展原发感染结核病免疫和迟发性变态反应继发性肺结核,病理学基本病理变化 炎性渗出 增殖 干酪性坏死病理变化与转归 吸收愈合 反复恶化 播散,临床表现,症状 约20%活动性肺结核病人可无症状或仅有轻微症状。全身症状 发热为最常见的全身毒性症状，多为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、盗汗、纳差和体重减轻等。当肺部病灶急剧进展播散或合并感染时，可有高热，呈稽留热或弛张热。妇女于月经前期体温升高，月经后也不能恢复正常，可伴月经失调或闭经、易激惹、心悸、面颊潮红等轻度毒性症状和植物神经功能紊乱的症状。,呼吸系统症状 咳嗽咳痰咯血3.胸痛4.呼吸困难,态反应性表现 临床表现类似风湿热，故有人称之为结核性风湿症。多见于青少年女性，常有多发性关节痛，以四肢大关节较常受累；皮肤损害表现为结节性红斑及环形红斑，前者多见，好发于四肢，尤其是四肢伸侧面及踝关节附近，此起彼伏，间歇性出现；常伴有长期低热，水杨酸制剂治疗无效。,体征 取决于病变性质、部位、范围或程度。早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。以渗出性病变为主的肺实变范围较广时，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和细湿啰音。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时，则可闻及支气管呼吸音，并伴有湿啰音，当肺发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位、患侧胸廓下陷、肋间变窄，叩诊呈浊音，对侧可有代偿性肺气肿的体征。,特殊宿主肺结核病的不典型表现免疫抑制或缺陷、老年、糖尿病、矽肺及慢性呼吸道疾病病人等特殊宿主发生肺结核时，临床（包括X线）表现往往不典型，症状常被原发病掩盖，极易误诊。临床常见以下情况： 无反应结核 糖尿病合并肺结核 支气管结核所致肺结核 多在中下 艾滋病合并肺结核 可有肺门及 原有慢性肺部疾病病人合并肺结核,无反应结核 见于极度免疫抑制的病人，是一种严重的网状内皮系统结核，亦称结核性败血症。肝、脾、淋巴结或骨髓以及肺、肾等呈严重干酪性坏死，其中有大量成簇结核菌，而缺乏类上皮细胞和巨细胞反应，渗出性反应亦极轻微。临床表现持续高热，骨髓抑制或呈类白血病反应，肺部为血行播散型肺结核，但X线改变往往出现较晚，呼吸道症状可以缺如。,糖尿病合并肺结核 X线特点以渗出和干酪病变为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野。病变进展快，应注意与急性肺炎、肺脓肿和肺癌鉴别。,支气管结核所致肺结核 多在中下肺野或临近肺段，由于支气管狭窄的存在，常因合并细菌感染和肺不张而使临床表现不典型，易与肺炎和肺癌混淆。,艾滋病合并肺结核 可有肺门及纵隔淋巴结肿大，病变多在中下肺野，常合并肺外结核和结核性胸膜炎，PPD试验阴性。,原有慢性肺部疾病病人合并肺结核 症状易被原发病掩盖而误诊为原有疾病的急性发作，若按原发病治疗临床常无缓解，应行肺部CT和痰结核菌检查以免漏诊。,实验室和其他检查,肺结核的病原学诊断 影像学检查 结核菌素(简称结素)试验 纤维支气管镜检查 其他检查 血象、血沉、结核抗体、PCR、核酸 探针检测特异性DNA片段等,肺结核的影象学诊断,肺结核基本病变X线表现不同类型肺结核X线特征肺部病变计算方法病变活动度判断胸部透视胸部CT诊断超声诊断,肺结核基本病变的X线表现,肺结核病的X线影像呈现多种多样表现、往往有以一种性质的病变为主、各种性质病变混合存在的特点。,基本病变的X线表现-,肺结核的基础病变-渗出,干 酪，增殖渗出病变：云絮状增殖病变：结节，斑点,基本病变的X线表现-,干酪病变：颗粒，结节，团块，大片实变 直径5mm颗粒，1cm结节 2-4cm结核球 一个段，叶实变纤维条索，钙化灶空洞,不同类型肺结核的X线特征,原发型肺结核： 一组，多组淋巴结肿大肺部病灶血播型肺结核：结节状阴影 急性 三均匀（大小，密度，分布） 慢性 三不均匀,不同类型肺结核的X线特征,继发型肺结核： 浸润型 有可逆病变 慢纤洞型基本无可逆病变,不同类型肺结核的X线特征,分布：多肺野，多肺叶，多肺段 形态：多形态 性质：依病程不同而以某一性质病 变为主 特征性变化：咯血，淋巴结支气管瘘， 糖尿病,不同类型肺结核的X线特征,结核性胸膜炎：均匀、密度 增高不同形态阴影,X线病变活动程度判断 ,渗出为主病变 活动 干酪为主病变 以颗粒、小结节病变组成密集影、密度高、边清为稳定病变。 干酪病变境界模糊示病变活动。,X线病变活动程度判断,结核球 周边清晰、内无融解示稳定。 周围有渗出或内有融解示病变活动。 干酪性肺炎或实变内有融解为病变活动。,X线病变活动程度判断,以增殖为主的病变表示病变在好转、稳定中 纤维硬结、钙化 病变稳定、静止 空洞 除净化空洞外，均为活动,肺结核分型 型 原发型肺结核型 血行播散型肺结核型 继发型肺结核 包括以浸润为主型、增殖为主型、空洞为主型及以干酪病变为主型。型结核性胸膜炎型 其他肺外结核此型不属于肺结核范畴。,型 原发型肺结核当人体抵抗力降低时，吸入结核菌在肺部形成渗出性炎性病灶，即原发病灶。原发病灶多发生在胸膜下通气良好的部位如上叶底部、中叶或下叶上部，并引起淋巴管炎和淋巴结炎。肺部原发病灶常较快吸收，不留痕迹或仅成为细小钙化灶，肺门淋巴结炎可较长时间不愈，甚至蔓延至附近的纵隔淋巴结，称为肺门或纵隔淋巴结结核。原发灶、引流淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原发综合征。,原发型肺结核症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等。90不治自愈，部分播散，X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，三者构成哑铃形阴影,型 血行播散型肺结核为各型肺结核中较严重者，多由原发型肺结核或体内潜伏的结核病灶发展而来，儿童较多见。包括急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核三种。,急性粟粒型肺结核是干酪病灶液化溃破到血管，一次性或短期内大量结核菌入侵肺部所引起，为急性全身血行播散型结核病的一部分。起病急，有全身毒血症状，可伴发结核性脑膜炎。X线显示双肺满布境界清晰的粟粒状阴影，直径约mm，等大、均匀地播散于两肺上中下野。早期病灶在透视下不够明显，常不能及时诊断，而误诊为其它发热性疾病，如伤寒、败血症等。,亚急性或慢性血行播散型肺结核当人体免疫力较高、少量结核菌分批经血行进入肺部时，则血行播散灶常大小不均匀、新旧不等，较对称地分布在两肺上中部，。其病情发展缓慢，可无明显中毒症状，常于X线检查时才发现。,型 继发型肺结核 是成人肺结核最常见类型。可发生于原发感染后的任何年龄，由初染后体内病灶中潜伏的结核菌在人体免疫力下降时重新活动和释放（内源性感染)而发病，极少数为外源性再感染。,型 继发型肺结核起病缓慢，早期及病灶较小者，常无明显症状和体征。在病理和X线形态上又有渗出性浸润型肺结核、增生型肺结核、纤维干酪型肺结核、干酪性肺炎、空洞型肺结核、结核球(瘤)、慢性纤维空洞型肺结核等区分。常呈慢性临床经过，但也有呈急性发病和急性临床过程者。若病灶以渗出为主，同时伴有不同程度干酪坏死，则称为渗出型浸润性肺结核。,浸润性肺结核,浸润渗出性结核病变和 纤维干酪增殖病变多发 生在肺尖和锁骨下，影 像学检查表现为小片状 或斑点状阴影，可融合 和形成空洞。渗出性病 变易吸收，而纤维干酪 增殖病变吸收很慢，可长期无改变,空洞性肺结核,空洞形态不一。多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞,当引流支气管壁出现炎症半堵塞时，因活瓣形成，而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力空洞以及肺结核球干酪坏死物质排出后形成的干酪溶解性空洞空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等空洞性肺结核患者痰中经常排菌应用有效的化学疗法后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，诊断为“净化空洞”有些患者空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上诊断为“开放菌阴综合征”，仍须随访,结 核 球,多由干酪病变吸收和周 边纤维膜包裹或干酪空 洞阻塞性愈合而形成。 结核球内有钙化灶或 液化坏死形成空洞， 同时80以上结核球 有卫星灶，可作为诊 断和鉴别诊断的参考。 直径24mm之间，多 小于3mm,干酪性肺炎,多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核杆菌感染的患者淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪经支气管进入肺内而发生痰中能查出结核杆菌大叶性干酪性肺炎X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶小叶性干酪性肺炎的症状和体征都比大叶性干酪性肺炎轻，X线呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部,纤维空洞性肺结核,病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿结核杆菌长期检查阳性且常耐药关键在初治治疗中给予合理化学疗法，以预防纤维空洞性肺结核的发生,型结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，在其发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸三种类型。,诊断要点 X线检查是发现和诊断肺结核的主要方法，痰结核菌检查是诊断肺结核的主要依据，它们也是考核疗效、随访病情的重要指标。,菌阴肺结核:三次涂片及一次培养阴性的肺结核诊断标准典型肺结核临床症状和胸部X线表现;抗结核治疗有效;临床可排除其他非结核性肺部疾病;PPD(5TU)强阳性,血清抗结核抗体阳性;痰结核菌PCR和探针检测呈阳性;肺外组织病理证实结核病变;BAL液中检出抗酸分枝杆菌;支气管或肺部组织病理证实结核病变.具备16中3项或78条中任何1项可确诊.,诊断要点 )肺结核分型痰菌检查化疗史病变部位 活动性及转归,痰菌检查 是确定诊断、判定传染性和指导治疗的主要指标。痰菌检查阳性，以(+)表示；阴性以(-)表示。常注明痰检方法，如涂片、培养等，以涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-)书写。当病人无痰或未查痰时，则注明(无痰)或(未查)。,化疗史 分初治与复治。初治：有下列情况之一者既往未用过抗结核药物；正进行正规化疗而未足疗程；不规则化疗少于一月。复治：有下列情况之一者不规则化疗多于一月；初治失败；规则化疗满疗程后，痰菌又复阳；慢性排菌。,病变部位 肺结核病变部位按左、右侧，每侧以上、中、下肺野记述。上肺野：第二前肋下缘内端水平以上；中肺野：上肺野以下，第四前肋下缘内端水平以上；下肺野：中肺野以下。,活动性及转归进展期应具备以下一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。好转期具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞缩小、闭合；痰菌转阴。稳定期病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上。如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性一年以上。,鉴别诊断 肺癌肺炎 肺脓肿 纵隔和肺门疾病 支气管扩张 慢性阻塞性肺疾病 其他发热性疾病,治疗,化学药物治疗抗结核药物一线杀菌剂有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺二线抑菌剂有乙胺丁醇、对氨水杨酸、氨硫脲、卷曲霉素、卡那霉素、紫霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺及丙硫异烟胺等,化疗原则 早期 联合 规则 适量 全程 其中以联合和规则用药最为重要。整个化疗方案分强化和巩固两个阶段。,初治化疗方案强化期2个月巩固期个月长用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3等。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长个月，总疗程个月不变（巩固期缩短个月）。若第个月痰涂片仍阳性，第个月阴性，巩固期延长个月，总疗程个月。对粟粒型肺结核