黎逢峰肘关节僵硬

无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 肘关节僵硬的发生机理及治疗 黎 逢峰 无锡市第九人民医院 苏州大学附属无锡九院 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 肘关节的解剖 包括肱尺、肱桡、上尺桡关节 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 肘关节周围韧带及关节囊 包括：桡侧副韧带、尺侧副韧带、环状韧带、关节囊 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 组成：后束（较弱，屈肘时紧张）、横束、前束（较强，伸肘时紧张） MCL的后束及横束在维持肘关节稳定性方面作用不大，松解术中可予切除 只要保留前束，既能改善肘关节的活动度，又不致对关节的稳定性造成不良影响 内侧副韧带（ MCL) 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 组成：桡骨侧副韧带、尺骨侧副韧带、 环状韧带 重要的 是 尺侧副韧带 (LUCL)，维持后外侧旋转稳定性，松解手术需要注意保留 LUCL 外侧副韧带 (LCL) 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 肘关节生理功能 生理 功能：屈伸及前臂的旋转 屈伸活动范围在 0140 ，旋转活动范围 160180 。 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 肘关节僵硬的病因学 外伤 性： 肘关节周围软组织损伤、骨折 脱位 、手术 创伤、关节制动 等。 烧伤及颅脑损伤：异位骨化 非外伤 性： 骨性关节炎 、类风湿性关节炎、血液病导致的关节内积血及先天性疾病 等。 Mohan 报道 200例肘关节僵硬， 58%是由肘关节创伤引起 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 肘关节 僵硬 的病理 关节 内渗 出、纤维化 粘连 关节内骨赘形成、 滑膜增殖 阻挡 关节骨性强直 游离体、关节面不匹配 阻挡 关节囊变 厚、纤维化 挛缩 韧带增粗、纤维化 挛缩 肌肉纤维化 挛缩 异位 骨化 阻挡 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 创伤性肘关节 僵硬 的 Kay分型 按照组织进行分型： type I：单纯的软组织挛缩 type II：软组织挛缩合并异位骨化 type III：无移位的关节内骨折合并软组织挛缩 type IV：移位的关节内骨折合并软组织挛缩 type V：创伤后骨赘 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 创伤性肘关节 僵硬 的 Morrey分型 按照部位进行分型： 关节内 关节外 混合型 关节粘连、骨性强直 骨赘形成、滑膜增殖 游离体、关节不匹配 关节囊、韧带、肌肉挛缩 异位骨化 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 创伤性肘关节 僵硬 的非手术治疗 功能锻炼在 6个月内有效，越早期效果越佳 CPM对已经发生的关节僵硬效果有限。 静态进展夹板有效，尤其对于 25 40 屈曲挛缩的患者。 合并非甾体类消炎镇痛药使用，效果更佳。 如果经过一个疗程的非手术治疗没有效果，需要考虑手术治疗。 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 治 疗 前 评 估及准备 原始病史： 损伤原因与 机制、损伤后 的治疗过 程、内固定形式 术前查体：软组织条件、疼痛、运动范围 、尺神经症状 术前辅助检查： X线（直观）、 CT（评估关节面）、 三维 CT（确定HO的 位置） 术前分型：分析导致关节僵硬的因素，确定手术入路 术前沟通：告之手术可能达到的预期效果、术后功能锻炼的重要性 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 手 术 适 应 证 肘关节屈伸范围 100 或旋前旋后 100 ，屈曲 105 或伸直40 Morrey：伸直 30屈曲 130 ，旋前 /旋后各 50 ，即可满足人们90%的日常生活、工作需要。 Hakan Gundes：肘关节松解术后患者满意的角度是 20 115 。 患者自己的要求与期望值很重要！ 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 手 术 适 应 证 X线证实骨折愈合，肱尺关节面完整，且 HO成熟 患者术 后能够按要求进行功能锻炼 肘部软组织稳定 ，无感染病灶 一般为伤后 6个月后，存在 HO可于 8月后 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 开放手 术 入 路 前方 外侧 内侧 后方 内外侧联 合入路 手术入路的选择要根据阻挡因素、皮肤条件和术者熟悉程度 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 前 方入路 松解后方 困难 术后肘关节前方挛缩易导致再次僵硬 损伤血管神经 主要适用于前方存在骨性阻挡， 其它入路 无法处理 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 外侧入 路 可同时兼顾前后方 无法观察尺神经，术后易出现神经症状 处理肘关节内侧困难 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 内侧或后内侧入 路 适用于尺神经存在症状 后内侧存在异位骨化 切断内侧副韧带后束增加屈曲度 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 后侧入路 可同时处理内外侧及后侧 但无法处理前方异位骨化 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 外侧与后内侧联合入路 暴露充分，方面处理内外侧和前后方 可用于复杂严重的肘关节僵硬 损伤较大，感染的风险增加 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 关节镜手术 学习曲线长，要求高 适用于单纯挛缩、游离体、孤立异位骨化或骨赘引起的关节僵硬 禁用于血管神经既往处理过的患者 不适用于单纯的旋转功能障碍 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 手 术 方 法 清理骨性组织： 术中通过活动关节寻找关节间隙，确定阻挡 因素 ，利用骨刀或咬骨钳切除 HO、 赘生物 松解软组织： 切开前后方关节囊，可切断部分内外侧副韧带，但需保留内侧副韧带 (MCL)前束及外侧尺骨副韧带（ LUCC） 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 手 术 方 法 伸直受限 后方阻挡：去除后方 HO，切除小部分尺骨 鹰嘴， 清理 鹰嘴窝 赘生物。 前方牵拉：切开前方关节囊、增生的纤维组织 屈曲受限 后方牵拉：切开后方关节囊及三头肌松解 前方阻挡：清理前方 HO及冠突窝、桡骨 头窝赘生物 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 异位骨化切除注意问题 仔细止血 HO清除 部位予 骨蜡涂抹 大量生理盐水仔细 冲洗，彻底清理碎屑骨组织 术后放置负压 引流可达 1周 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 尺神经的处理 尺神经 松解前置 ：术前存在症状 或改善屈曲的松解 松解后屈曲时 尺神经受牵拉 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 铰链式外固定支架的应用 防止松解术后产生关节不稳定 撑开肘关节间隙，防止关节周围软组织的挛缩，保护关节软骨 功能锻炼时能够交替固定，维持手术松解效果，防止术后反弹 建议用于不稳定和（或）关节间隙狭窄 者， 如无，可术后使用 单纯的肘关节活动支具 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 铆钉的应用 重建术 中剥离的 重要韧带或肌肉的止点 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 肘关节僵硬术后处理 塞来昔布 200mg/次， 2粒 /d，持续 6周，最长可达 12周 对于 HO病人术后可行放射治疗 铰链式支架或可活动支具辅助下主、被动系统的功能操练，交替固定在最大屈曲位或伸直位，术后 68周去除支架 或支具。 延长引流管保留时间，直至引流量低于 20ml。 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 1 男， 37 岁 症状 : 外院左肘关节骨折内固定术后僵硬 , 无疼痛。左环指及小指麻木。 诊断：左肘关节僵硬，左肘管综合征 X线： 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 1 左肘关节松解前功能： 伸屈活动度： 0 旋前 :40 旋后 :60 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 1 X片：异位骨化，关节融合 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 1 术前 CT：桡骨小头异位骨化从桡至尺侧逐渐增多 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 1 术前 CT：肱尺关节桡侧间隙相对存在 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 1 术前 CT：肱尺关节尺侧融合逐渐加重 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 1 手术后 6个月，内固定已经取出 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 1 手术后 6个月 伸屈活动度： 20 -90 旋前 ： 60 旋后： 70 No pain! No numb! stability ! 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 1 Touch Nose Touch Head 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 2 女， 45 岁 症状 : 左肘骨折脱位后僵硬 8个月。 体征：左肘关节无红肿与压痛，伸屈活动度为 0，旋转正常。 诊断：左肘关节僵硬，左肘异位骨化 术前 X线（ 2017-8-8）： 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 2 回顾性分析 X线（ 2017-1-8）： 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 2 回顾性分析 X线（ 2017-3-6）： 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 2 回顾性分析 X线（ 2017-5-4）： 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 2 术前伸屈功能照片：活动度 10度 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 2 术前旋转功能照片：正常 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 2 术前 CT： 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 2 术中松解度： 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 病例 2 术后 X片： 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 基础研究 主要集中在异位骨化及关节囊挛缩 异位骨化 :细胞的起源，细胞因子、炎症介质及缺氧等微环境的作用 关节囊挛缩： TGF等细胞因子，神经炎 性机制，神经肽 -肥大细胞 -成纤维细胞 -肌成纤维细胞。 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 1 国家自然科学基金面上项目， 81672164、 TGF-/Smad2/3诱导血管内皮细胞向间充质干细胞转变并募集骨骼肌祖细胞致异位成骨的研究、2017/1-2020/12、 60万、在研、主持。 2 国家自然科学基金青年项目， 81000794、以 ERK2为靶点抑制关节囊挛缩的实验研究、 2011/1-2013/12、 20万、已结题、主持。 3 上海市卫生局优秀青年人才计划， XY02011023、以 ERK2为靶点抑制异位骨化的实验研究、 2011/11-2015/10、 30万、已结题、主持。 我们承担的课题 无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 我们发表的文章 1 Sun Y, Cai J, Yu S, Chen S, Li F, Fan C, MiR-630 Inhibits Endothelial-Mesenchymal Transition by Targeting Slug in Traumatic Heterotopic Ossification, Sci Rep, 6, 22729, 2016. SCI， 通讯作者 ， 影响因子 5.578 2 Li F, Liu S, Fan C, Lentivirus-mediated ERK2 siRNA reduces joint capsule fibrosis in a rat model of post-traumatic joint contracture, Int J Mol Sci, 14, 10, 20833-44, 2013. SCI， 第一作者 ， 影响因子 2.5 3 Li F, Liu S, Ouyang Y, Fan C, Wang T, Zhang C, Zeng B, Chai Y, Wang X, Effect of celecoxib on proliferation, collagen expression, ERK1/2 and SMAD2/3 phosphorylation in NIH/3T3 fibroblasts, Eur J Pharmacol, 678, 1-3, 1-5, 2012. SCI， 第一作者 ， 影响因子 2.6 4 Li F, He B, Liu S, Fan C, Celecoxib effectively inhibits the formation of joint adhesions, Exp Ther Med, 2013, 6, 6:1507-1511, 2013. SCI， 第一作者 ， 影响因子 1.5 5 Ouyang Y, Wang Y, Li F, Fan C, Open release and a hinged external fixator for the treatment of elbow stiffness in young patients, Orthopedics, 35, 9, e1365-70, 2012. SCI， 共同第一作者，影响因子 1.0 6 Sun Y, Cai J, Li F, Liu S, Ruan H, Fan C, The efficacy of celecoxib in preventing heterotopic ossification recurrence after open arthrolysis for post-traumatic elbow stiffness in adults, J Shoulder Elbow Surg, 24, 11, 1735-40, 2015. SCI， 共同第一作者，影响因子 2.289 7 Li F, Ruan H, Fan C, Zeng B, Wang C, Wang X, Efficient inhibitio