标本采集注意事项-院感

临床标本的正确采集及注意事项,阜阳市第二人民医院 检验科高勇,一、标本采集在检验质量控制中的意义,标本采集属于分析前质量控制。 分析前质量控制包括：临床医师的申请单、患者准备、原始样本采集、标本运送至检验分析过程开始时结束。质量控制主要过程在实验室之外。此过程检验人员无法控制的。分析前质量控制在整个质量控制中占64.25%（文献）。有资料表明70%80%的不满意报告单可溯源到标本质量不符合要求。,检验科全面质量控制管理图临床检验科全面质量控制图.png,二、标本采集中常见问题正确进行标本采集的重要性,1.标本溶血：实验室用最好的方式、技术最熟练的人员去检测，质控做得再好，其钾的结果一定是升高的。 对标本来说，这个结果是准确的，但对患者来说，这个结果是无效的，因为这个结果并没有反映患者当前的病情，血钾升高是溶血引起的，而不是病人实际的结果。 2.标本脂血 3.输液同侧直接抽血(边输液边采血) 4.抗凝标本中有凝块,血沉,5.标本量少或多,6 条码录入错误,标本在采集时，标本录入错误，导致标本管的条码信息不是患者本人。经常出现相邻两床或加床后挪床病人身上。（最可怕）,7.我科不合格标本统计,临检室（2014.03.11-03.20） Rt: 5个有凝块，1个不分类24个 PT：4个有凝块，2个溶血，1个脂 血，1个量多 ESR ： 9个有凝块， 1个量多少生化室（2014.03.11-03.20） 住院病人11个，其中10个溶血，1个脂血。门诊13个。微生物室：标本污染（采集过程及采集管使用），痰标本不合格，血或体液培养时样本量不够。,8.微生物室标本采集不合格, 所以分析前阶段质量保证是临床实验室实验室质量控制体系中最重要、最关键的环节之一，是保证检验结果准确、有效的先决条件。需要临床护理人员的大力帮助。,三、标本采集的原则,1 检验申请单填写的完整性.患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、送检医师签名及临床诊断（可无）。.条形码。能准确代表患者信息的唯一标识。.原始样品的类型，如血清、血浆、全血、尿液、分泌物等。. 检测项目。.其他需要在申请单上注明的：如空腹、餐后、左或右侧引流液、是否急诊等。,2. 与患者的配合沟通工作。, 作好解释工作：向患者说明作该项检验的目的及注意事项；消除其在抽血、穿刺时恐惧心理，使之很好配合。由患者自己留取的标本（如中段尿、24小时尿标本等），要告之留取方法、注意事项，以保证采到高质量的标本。患者安静状态:一般需在下采集标本，因运动能影响许多项目的测定结果(CK)。,.早晨空腹:采血前空腹12h以左右，一般早晨空腹采血。因为饮食中的不同成分可直接影响检验结果(GLU、TG、CHO等)。.药物：药物对检验的影响非常复杂，在采样检查之前，以暂停各种药物为宜，如某种药物不可停用，则应了解可能对检验结果产生的影响。如VitC对酶法测GLU、TG结果.采血时间:原则上早晨空腹采集标本，细菌培养应在抗生素应用前，急性心梗测肌钙蛋白时应与发病4-6h采集标本。,3.标本采集前注意核对,核对：采集标本前，首先要核对申请单的病人基本信息是否与待抽血患者一致；核对收集标本用容器上的标识或条形码与申请单上信息是否相符合，查对合格后再采集或收集标本。,4. 静脉血采集注意事项, 采集静脉血时要正确使用真空采血管取血至刻度；在取下采血管的同时立即将该采血管轻轻颠倒混匀58 次（抗凝血），使试管内预置的添加剂与血样充分混匀，但不可剧烈摇晃以免造成标本溶血。 防止溶血 溶血主要对生化项目影响较大。因红细胞中许多成分的浓度比血清中高几倍或几十倍，溶血释放，如血K、LDH、AST、HBDH、ALT等溶血时升高。,不可将抗凝血标本加入非抗凝管中（主要是生化管）避免在静脉输液、给药时抽血作为待检标本。在静脉输液的异侧抽血。血标本若不能及时送检，应及时分离血清或血浆放4保存。不同的检测项目需要选用其相应的促凝管或抗凝管。,5 标本采集手册（如何做）,项目名称；采集何种标本，如血液、尿液等；采集时间有无要求；标本采集量；是否抗凝，如抗凝，抗凝剂的选择；是否防腐，用何种防腐剂及用量；如用专用采集容器，应注明用何种容器；标本保存方法；标本采集后输送到实验室的时间；其它注意事项。,6 各种标本采集管介绍,临床检验标本采集简图.doc,四.临床常见标本的采集,1.多个组合检测项目同时采血时应按下列顺序采血：,血培养 血凝、血常规、血沉 生化及免疫管增加阳性率 易控制采血量,2 临床化学/免疫检验静脉血标本, 要求:住院病人临床化学/免疫检验多用非抗凝血标本,门诊多用抗凝血标本，最好使用真空负压采血管。 生化项目大多数需要空腹采静脉血，多个单项检测、组合项目生化检验时一般可采一管血。若组合项目较多时最好多抽一管。 采血量视检查项目多少不同而异，通常为3.05.0ml；,3 血常规检验标本,EDTA 抗凝采血管-紫红帽管；采血后立即上下颠倒混匀，58次，不可用力震荡；应按抗凝管刻度采血至2ml，可不用空腹；采血后应尽快送检(需显微镜观察形态的标本采血后2h内推片固定，因为超过2h,WBC 形态会发生改变)。疟原虫,4 红细胞沉降率（ESR ）检测标本,红细胞沉降率（血沉，ESR ）检测标本：静脉抗凝血(枸橼酸钠抗凝管采血)，黑帽管。单独采1管血，准备采血至2 ml 刻度线（抗凝剂:全血=1:4）；采血后立即上下颠倒混合58次（必须2h内检测）,5 凝血功能检测标本,凝血功能检测标本：静脉抗凝血(枸橼酸钠抗凝管采血)蓝帽管。准备采血至2 ml 刻度线（抗凝剂:全血=1:9）；采血量多或少均影响检验结果。 采血后立即上下颠倒混合58次，采血后应尽快送检（必须2h内检测）；,6 尿标本采集,1. 注意避免阴道分泌物、精液、粪便等污染；需细菌培养者要无菌操作。2.尿液检验最好留取新鲜标本及时检查，否则尿液生长细菌，使其中的化学成分发生变化。3.类型：晨尿：浓缩尿，其细胞和管型等形态完整，适合做各种有形成分的检查和尿蛋白、尿糖等项目的测定。随机尿：较常用，适用于门诊和急诊病人常规检验。, 24h尿：用于尿液定量检查分析。无菌尿(中段尿、导管尿、膀胱穿刺尿)：用于病原微生物学培养、鉴定和药敏。中段尿采集方法：清洗消毒尿道口，弃其前段尿，不终止排尿，留取中段尿10ml于无菌管内。,7 大便常规标本采集,1.要选取具有典型特征的粪便：如脓、血、黏液等异常成分进行检查。切忌粪尿混合。 2.不应该从卫生纸或衣裤、纸尿裤等物品上留取标本；或用棉签有挑取标本。3.大便隐血时：应嘱患者于检查前3d 内禁食肉类、含动物血的食物、某些蔬菜，禁服铁剂和维生素C 等对实验有干扰作用的药物。 4.不能送检已经干的大便。,大便培养标本采集及注意事项,自然排便法或直肠拭子法，挑取有脓血、粘液部位的粪便23g置于无菌容器中送检。注意事项：为提高检出率，要采集新鲜粪便作培养。腹泻病人应尽量在急性期采集标本（3天以内），以提高阳性率。虽粪便含有多种杂菌，但应尽量采用无菌容器。.若要分离阿米巴，标本要立即送检并注意保温；.霍乱弧菌、大肠杆菌O157感染的腹泻便则为水样便或血性便；,8 浆膜腔积液标本采集,胸腹水、脑脊液检查标本: 无菌穿刺术采集标本； 用于常规、细胞学检查时,应用血常规管；化学、免疫学检查标本宜用生化或免疫管。 细菌学检查用无菌管；结核菌检查留取10ml（离心涂片）。 标本采集后必须立即送检(否则可出现细胞变性，标本凝集，细菌溶解)。,9 微生物学检验标本采集,1. 尿液培养：通常留取晨起第一次“中断尿” (此时尿液在膀胱内储存4h以上) 。2. 痰标本（AFB或培养）：3. 血液及骨髓培养标本4. 穿刺液培养标本穿刺液培养标本：包括脑脊液、胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等。35 ml 。5.分泌物培养标本：无菌采集，无菌容器内送检。,五.痰标本采集及注意事项,1、痰标本采集方法,用水漱口多次，用力咳出肺深部的脓痰，置于清洁干燥容器中送检。,1.痰液检查的目的,观察疗效和预后判断。确诊某些呼吸系统的疾病如：肺结核、肺炎 等。协助诊断某些呼吸系统的疾病。如：支气管 哮喘、支气管扩张等。,2.痰标本的采集方法,1.自然咳痰法：患者清晨刷牙漱口之后用力咳出呼吸道深部的痰液，吐至无菌广口瓶内立 即盖紧盖子送往微生物实验室。如果患者痰 液较深不易吐出时，可在咳痰前捶背，协助排痰，采集痰量不少于1ML2.临床医生按相应操作规程采集的痰标本:(1) 经支气管镜抽吸法:可作为获取标本进行分支杆菌培养 的一种方法(2) 经人工气道吸引分泌物：是目前临床较为常 用的微生物标本 (3)雾化蒸汽吸入法：无痰或痰量极少时可用,3.痰标本采集的注意事项,1.在抗生素应用前采集痰液。分泌物中有一定的药物浓度，致病菌生长受到抑制，因此，建议临床医师及护理人员，尽可能在患者使用抗生素之前留取。 2.最好在清晨采集痰标本。多数患者在清晨痰较多，且含菌量也多。 3.对于细菌性肺炎，痰标本送检每天一次，连续2-3。不建议24小时内多次采集，除非痰液外观性状出现改变。 4.怀疑分枝杆菌感染患者，应连续收集3天清晨痰送检。 自然咳痰前，首先进行刷牙，用清水漱口3次以去除 口腔内的杂菌。5.特别是老年、重症或住院患者的上呼吸道定植菌更多，致使痰经口咽部受到污染。6.咳不出时不能用口水替代。7.痰标本已干。,4.痰标本运送和保存的注意事项,1.标本采集后需尽快（2h ）送到实验室，不及时运 送可导致肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌由于 不适应外界环境和自溶现象而死亡。 2.延迟送检或待处理标本应置于4冰箱保存（疑为肺链和流感嗜血杆菌等苛养菌不在此列），以免杂菌生长，但保存的标本应在24h内处理。 对可疑烈性呼吸道传染病（SARS、肺炭疽、肺鼠 疫等）的患者标本，在采集、运送或保存过程中必 须注意生物安全保护。,5.痰培养的临床意义,痰标本的细菌学检查对呼吸道感染的诊断有重要意 义。1.细菌性肺炎为呼吸道感染最常见的类型。由肺炎链球菌所致肺炎较为常见，由流感 嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、MRSA和革兰氏阴性 杆菌所致的肺炎比例明显上升。2.支原体肺炎以不典型肺炎表现。近几年发生率明显上升，占肺炎的10%-20%，临床上约 80%的慢性气管炎病人合并有支原体感染。 3.真菌性肺炎是致病性真菌和条件致病性真菌 所引起。目前以条件致病性真菌感染为主， 并呈上升趋势。常见菌以白假丝酵母菌为主， 曲霉、毛霉和隐球菌也常见。4.结核杆菌培养：特殊培养。,六.血培养的标本采集及注意事项,败血症（septicemia），是指细菌进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。临床表现为发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。分G+球菌败血症、G-杆菌败血症和脓毒败血症。血培养是检测菌血症和真菌血症的最简单、最准确和最常用的一种方法,败血症(SEPSIS),血培养 将新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法。 血培养是对入住急诊科、ICU患者、移植患者以及静脉插管患者的败血症进行早期诊断的一种方法,血培养的作用,证实感染性病原体做进一步的鉴定和药敏试验指导正确的抗菌药物使用,常见不合格标本主要有以下问题：,标本采集时间错误 容器错误 标本量不足 标本采集延误 标本未及时正确运送 暂存条件错误,血培养操作规范,1.何种情况下需做血培养2.血培养标本采集的时机3.血培养采集的血量及套数4.规范的皮肤消毒及培养瓶的准备5.血培养标本的储存和运输6.血培养报阳时间,怀疑患者有血流感染的症状和情况有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)；严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等；侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等；白细胞增多，粒细胞减少，血小板减少；休克，寒颤，僵直,多器官衰竭；心率异常加快,低血压或高血压,呼吸频率加快。,1.何时需要血培养,1.尽量在使用抗菌药物之前采血应用抗菌药物之前采血培养是最理想的。2.如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采血培养。细菌通常在寒战和发烧前1小时入血，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。,2.血培养标本采集的时机,3.1.血培养采集套数,成人：推荐在短时间内(一般为1小时内) 连续采血， 做2套至3套血培养。“双侧双瓶”儿童：短时间内，不同位置，抽两瓶（需氧）。“双侧单瓶”怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，2套至3套(2瓶/套)血培养。注明：1.成人“一套” 血培养：1瓶需氧+1瓶厌氧2.一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。3.儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。因多部位同时发生污染的几率较小，便于对结果进判断,（1）.培养瓶的选择,成年人的常规血培养应该用一对瓶需氧瓶 + 厌氧瓶,FA + FN对已经使用抗菌药物治疗的患者用含活性炭的抗菌药物吸附瓶,SA + SN未使用抗菌药物治疗的患者用标准血培养瓶,（2）.血培养瓶的接种顺序,如果用注射器采血，应先接种厌氧瓶。如果用蝶形针采血，应先接种需氧瓶。如果抽取的血液量少于推荐量，血液应先满足需氧瓶。 最先采集血培养标本、采集生化、凝血等其它标本要高。,（3）.应用厌氧瓶的原因,保证足够的采血量便于解释血培养结果是污染还是真正感染保证兼性厌氧菌的生长保证厌氧菌的培养,储从家数据（2000年）,591份血培养，81份阳性，阳性率为13.17,中华检验医学杂志，2000，23：285,血培养采集套数资料,3.2.血培养采血量,对于成人，每瓶血培养需要5-10ml血液。对于儿童，每瓶需要2-4ml血液。对于婴幼儿，采血量不应超过患儿总血量的1%。采血量不足的患者：应将充足血标本先注入需氧瓶，再将剩余血液注入厌氧瓶。有利于分离出真菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌。,4.规范的皮肤消毒及培养瓶的准备,3.标本注入培养瓶,将标本注入培养瓶内。2. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。,标本采集的注意点,检查培养瓶的有效期。采集静脉血而不是动脉血。根据推荐，应该避免从导管抽血，因为通常这些装置污染率较高。采集标本前的皮肤消毒非常重要。血培养瓶上条形码应与患者检验申请单上的一致，同时申请单应标明患者的详细信息(包括日期，时间，采样位置和诊断) 。,5.采血部位,1.标本采集部位要求：从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。必要时从下肢静脉采血做第三套血培养不建议采集动脉血，其诊断价值不高，且增加了抽血污染的机会。,2.尽量避免从静脉留置导管采血培养，因常规血培养