高血压的基层规范化诊疗概述

高血压的基层规范化诊疗概述,主要内容,我国高血压流行病学特点高血压危害及治疗目标 高血压分类及治疗基层常见高血压诊治难治性高血压与转诊,高血压: 全球健康的主要威胁,全球每年由心血管疾病导致的死亡人数约为1.7千万人，约占总死亡人数的1/3。其中，每年由高血压并发症导致的死亡人数约为900百万2008年全球大约有40%的成年人（25岁）被诊断为高血压，发病人数由1980年的600万增加至2008年 1 亿非洲地区高血压患病率最高（46%）；美国最低（35%）总体上高收入国家的高血压患病率（35%）低于其它国家（40%）且与高收入国家相比，低-中等收入国家由于卫生保健系统不够完善，导致许多高血压患者处于未诊断、未治疗和未控制的状态,World Health Organization. A global brief on Hypertension. Silent killer, global public health crisis. World Health Day 2013.,中国心血管病报告2013: 超过半数的心血管病发病与高血压有关,全国心血管病患者2.9 亿,全国高血压患者2.7 亿,每5 个成人中有1 人患心血管病,每5 例死亡中2例死于心血管病；每10 秒1 人死于心血管病,每10 个成人中至少有2 人患高血压,超过半数的心血管病发病与高血压有关,国家心血管病中心. 中国心血管病报告 2013 (概要).,中国高血压患病形势日益加重,Egan BM,et al. US trends inprevalence, awareness, treatment, and control ofhypertension, 1988-2008. JAMA.2010 May 26;303(20):2043-50. 刘爱东, 等. 19972009年中国部分省区成人高血压流行趋势及影响因素分析. 中国健康教育. 2012, 28(12):991-995.,美国国家健康与营养调查(NHANES)：18岁以上成人高血压患病率于1999年以后渐趋平稳1,19972009年中国部分省区18岁以上成人高血压流行趋势：近20年我国高血压患病率增长迅速2,中国高血压的”三率”水平低于西方发达国家,/vitalsigns/pdf/2012-09-vitalsigns.pdf刘佩， 等. 中国成人高血压年龄别患病率、知晓率、治疗率和控制率. 中国循环杂志. 2014,29:S6.,美国NHANES 20032010：高血压的知晓率、治疗率和控制率1,(n=6.7百万),(n=19.4 万),20032014年中国2079 岁成人高血压的知晓率、治疗率和控制率2,主要内容,我国高血压流行病学特点高血压危害及治疗目标 高血压分类及治疗基层常见高血压诊治难治性高血压与转诊,中国心血管病报告2013: 高血压是心脑血管发病的主要危险因素,2010年全球疾病负担研究中国数据：脑卒中在2010年已经成为中国第一位的死亡原因中国国家卒中登记（CNSR）：脑卒中残疾率、死亡率和卒中复发率随年龄增长而增多；80岁老年组与6680岁老年组脑卒中的首位危险因素均为高血压2002 年全国调查数据：中国18 岁以上居民正常高值血压检出率为34%， 估算全国有3 亿人为正常高值血压；与正常血压人群相比，正常高值血压人群脑卒中、冠心病及总的心血管病发病危险增加50% 左右,国家心血管病中心. 中国心血管病报告 2013 (概要).,脑卒中和充血性心脏病患者死亡率与血压水平明显相关,Joffres M, et al. Hypertension prevalence, awareness, treatment and control in national surveys from England, the USA and Canada, and correlation with stroke and ischaemic heart disease mortality: a cross-sectional study. BMJ Open. 2013 Aug 30;3(8):e003423,高血压可使终末期肾病风险增加1.52.6倍,Reynolds K, et al. A population-based, prospective study of blood pressure and risk for end-stage renal disease in China. J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1928-35.,高血压会累及全身多器官,其中以心、脑、肾为常见,在高血压导致的疾病进程中，越早达标，越多获益,Zanchetti A. Evidence-based medicine in hypertension: what type of evidence? J Hypertens. 2005 Jun;23(6):1113-20.,血压水平的定义和分级,18岁以上成人的血压按不同水平定义和分级,中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版). 中华高血压杂志. 2010, 18(1):11-30.,注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,高血压患者的血压应降到什么水平?,主要目标：血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险一般情况下，1-2级高血压争取在412周内血压逐渐达标，并坚持长期达标,中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版). 中华高血压杂志. 2010, 18(1):11-30.,主要内容,我国高血压流行病学特点高血压危害及治疗目标 高血压分类及治疗基层常见高血压诊治难治性高血压与转诊,初诊时应鉴别继发性高血压,1、中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组. 如何防治高血压. 中华全科医师杂志. 2014, 13(5):417-424.2、中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血 压防治指南(2009年基层版). 中华高血压杂志. 2010, 18(1):11-30.,初诊应鉴别,原发性高血压(占90%),继发性高血压(占5%10%),原因不明的高血压终身性疾病，多数患者需要终身治疗,由某些疾病引起的血压增高，如肾上腺嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压等去除导致血压升高的因素后血压可以恢复正常,患者危险水平分层,中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版). 中华高血压杂志. 2010, 18(1):11-30.,简化危险分层表：根据血压水平、现存危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层,注：高血压分级：1级：140159/9099；2级：160179/100109；3级：180/110 mmHg危险因素：年龄55岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚；斑块；肾功能受损临床疾患：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病,根据患者危险水平分层和具体情况, 决定治疗措施,足剂量降压治疗：例如：若第1种药物加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物，并将第2种药物逐渐增加至最大剂量；如血压仍未达标，则选用第3种药物，并将第3种药物逐渐增加至最大剂量以达到目标血压1优选长效制剂：为了有效地防止靶器官损害，要求24 h内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用给药1次/d而药效能持续24 h的长效药物2联合应用：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗2个体化：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药进行个体化治疗2,James PA, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427.中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版). 中华高血压杂志. 2010, 18(1):11-30.,常用降压药物种类与适应症,1、2010年高血压防治指南.2、中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组. 如何防治高血压. 中华全科医师杂志. 2014, 13(5):417-424.3、中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血 压防治指南(2009年基层版). 中华高血压杂志. 2010, 18(1):11-30.,注：+：适用；：缺乏证据或不适用；：可能适用；*袢利尿剂Arb =血管紧张素受体拮抗剂; ACEI = 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI); CCB = 钙通道阻滞剂; BB = 受体阻滞剂。由于 受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反应较多,并且靶器官保护作用较差,所以不再用作一线降压药物,如何选择高血压药物？,选择降压药物时不仅要考虑到患者血压升高程度，还要考虑到患者并存疾病的情况 (即强制性或称优先选择适应证)例如：ARB降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽,1、 2010年高血压防治指南.2、中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组. 如何防治高血压. 中华全科医师杂志. 2014, 13(5):417-424.3、中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血 压防治指南(2009年基层版). 中华高血压杂志. 2010, 18(1):11-30.,ARB被中外指南推荐作为改善多种高血压并存危险因素的起始治疗用药,什么情况下联合应用降压药物？,1、中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组. 如何防治高血压. 中华全科医师杂志. 2014, 13(5):417-424.2、中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血 压防治指南(2009年基层版). 中华高血压杂志. 2010, 18(1):11-30.,单药或联合用药降压治疗流程图,A+C A+D C+D C+B F,A+C+D A+B+C A+D+,A+C+D A+C+B A+D+,A+C A+D C+B C+D F,A C D B,血压160/100mmHg 或低危患者,血压160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,应用对象,第一步,第二步,可再加其它降压药,第三步,单药治疗,联合治疗,注：A：ACEI或ARB；B：阻滞剂； C：钙拮抗剂； D：利尿剂； F: 固定复方制剂；：阻滞剂,主要内容,我国高血压流行病学特点高血压危害及治疗目标 高血压分类及治疗基层常见高血压诊治长期高质量血压控制改善并存的危险因素难治性高血压与转诊,为什么需要长期控制血压？,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心管综合征”， 多需要长期、甚至终身坚持治疗1长期控制血压是避免发生心脑血管疾病 (例如心肌梗死、脑卒中、心力衰竭) 和肾脏疾病的必要措施2,1、2010年高血压防治指南.2、Neutel JM. Long-term blood pressure control: what can we do? Postgrad Med. 2011 Jan;123(1):88-93.,长期控制高血压的临床获益: 降低全因死亡率,McInnes GT. How important is optimal blood pressure control? Clin Ther. 2004;26 Suppl A:A3-11.,早期一项回顾性观察性研究，共有3783例高血压患者接受了抗高血压药物治疗，平均随访6.5年随访期间750例 (19.8%) 患者死亡，其中560例(74.7%)死于血管疾病，最常见的死因为心肌梗死和脑卒中。但血压达标（例如舒张压90 mmHg）患者中的死亡率更低,死亡率/1000患者-年,年龄 (岁),什么是高质量降压药物？,高质量降压药物应具备：药物作用时间长：每日一次用药即可保证全天的降压作用依从性好：有助于减少服药次数、简化治疗方案而使患者更易长期坚持服药治疗靶器官保护作用：有助于避免短效药物所致的血压波动，从而更好地保护心脑肾等靶器官近年来陆续上市多种长效降压药物，被称为高质量降压药物而备受推崇,1、中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组. 如何防治高血压. 中华全科医师杂志. 2014, 13(5):417-424.2、中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血 压防治指南(2009年基层版). 中华高血压杂志. 2010, 18(1):11-30.,J-HEALTH研究: 长效降压药氯沙坦治疗长达5年的平稳血压控制,一项日本全国范围、多中心、前瞻性、观察试验，共纳入31,048例高血压患者，按临床需要接受25100mg氯沙坦治疗，旨在评估氯沙坦降压疗效及安全性，随访期5年,Naritomi H, et al. Efficacy and safety of long-term losartan therapy demonstrated by a prospective observational study in Japanese patients with hypertension: The Japan Hypertension Evaluation with Angiotensin II Antagonist Losartan Therapy (J-HEALTH) study. Hypertens Res. 2008 Feb;31(2):295-304.,J-HEALTH研究：氯沙坦治疗5年间患者血压自基线下降均值(mmHg),收缩压,舒张压,J-HEALTH研究: 氯沙坦单药治疗使得50%患者血压达标,血压良好控制定义：140/90mmHg，平均随访 3 年,Naritomi H, et al. Efficacy and safety of long-term losartan therapy demonstrated by a prospective observational study in Japanese patients with hypertension: The Japan Hypertension Evaluation with Angiotensin II Antagonist Losartan Therapy (J-HEALTH) study. Hypertens Res. 2008 Feb;31(2):295-304.,主要内容,我国高血压流行病学特点高血压危害及治疗目标 高血压分类及治疗基层常见高血压诊治长期高质量血压控制改善并存的危险因素难治性高血压与转诊,如何改善并存的危险因素？,对低、中危患者进行更积极治疗对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段,1、2010年高血压防治指南.2、Neutel JM. Long-term blood pressure control: what can we do? Postgrad Med. 2011 Jan;123(1):88-93.,LIFE研究: 氯沙坦显著降低心血管复合终点风险,LIFE研究发现，氯沙坦降低高血压患者出现首要心血管复合终点,风险降低13.0%p=0.021,患者百分率（%）,Dahlf B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002 Mar 23;359(9311):995-1003.,LIFE研究: 氯沙坦减少新发房颤33%,Adapted from Wachtell K et al Circulation 2005 (in press).,阿替洛尔 (n=4182)氯沙坦 (n=4298),首发事件患者比例 (%),相对危险: 0.67 95%CI: 0.55-0.85, P0.001校正后相对危险: 0.67 95%CI: 0.55-0.85, P0.001,时间 (月),在同等降压条件下氯沙坦降低脑卒中风险,氯沙坦,阿替洛尔,校正后危险性下降 24.9%, p=0.001未校正危险性下降 25.8%, p=0.0006,研究月份,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,致死性和非致死性中风,发生首次事件的患者比例(%),氯沙坦是唯一相对于活性药物，在同等降压基础上进一步降低脑卒中危险的ARB,Dahlf B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002 Mar 23;359(9311):995-1003.,改善并存的危险因素，降低靶器官损害,微量白蛋白尿（MAU）监测24小时尿液中白蛋白排泌量MAU是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标MAU的存在与高血压患者发生心血管事件的危险性密切相关,30-300微量白蛋白尿,300以上白蛋白尿,中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册编写组. 如何防治高血压. 中华全科医师杂志. 2014, 13(5):417-424.,月,0,12,24,36,48,0,10,20,30,安慰剂+常规治疗,氯沙坦+常规治疗,P (+ CT),L (+ CT),751,714,625,375,69,762,715,610,347,42,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86.,28%P=0.002,RENAAL研究,氯沙坦是经RENAAL研究证实可显著降低终末期肾病危险的ARB,ESRD发生率%,RENAAL研究: 氯沙坦降低蛋白尿体现于肾功能各个阶段,Remuzzi G, et al. Continuum of renoprotection with losartan at all stages of type 2 diabetic nephropathy: a post hoc analysis of the RENAAL trial results. J Am Soc Nephrol. 2004 Dec;15(12):3117-25.,安慰剂 + 常规治疗,氯沙坦 + 常规治疗,蛋白尿水平变化 (%),血清肌酐mg/dL,0.91.6,1.62.0,2.13.6,月,月,月,国内外权威指南一致推荐中重度高血压患者起始联合治疗,强调了对于高危患者或者基线血压显著升高的患者，可以起始联合治疗。在大多数高血压患者中迅速看到降压效果（尤其是高风险的患者）血压达标率高患者依从性好作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应,2013 ESH/ESC高血压管理指南,2级高血压、高于目标血压20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗既需要应用2种小剂量降压药物。,2010 中国高血压防治指南,1. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357;2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.,2013 AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议推荐中重度高血压患者起始ARB+利尿剂治疗,噻嗪类利尿剂联合ARB治疗，作为一线推荐，应用于2级及以上高血压的常规治疗；噻嗪类利尿剂仍被推荐为：应考虑应用在1级高血压的常规治疗；,AHA/ACC/CDC Science AdvisoryAn Effective Approach to High Blood Pressure Control高血压控制的有效途径,3. Go AS, et al. Journal of the American College of Cardiology 2013, doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.007.,ARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗,53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示： ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗,14. Robert Petrella, et al. Clinical Therapeutics 2011;33(9):1190-1203.,血压达标定义为140/90mmHg,氯沙坦钾/氢氯噻嗪治疗第一周即可降低SBP 16mmHg,Critchley JAJH , et al. Current Therapeutic Research