室性心动过速的诊断与治疗

室性心动过速的诊断与治疗,大连医科大学附属第一医院林治湖,心律失常新进展,概 述, 室性心动过速的定义 室性心动过速的诊断 室性心动过速的分类 室性心动过速的治疗,室性心动过速的定义,Wellens: 起源于左、右心室 频率=100次/分 连续3个以上或程序刺激诱发的 连续6个以上的期前收缩,加速性室性自搏性心律, 诊断室速的几条心电图标准 RBBB形，QRS0.14s；LBBB形，QRS0.16s 平时有束支阻滞，心动过速时QRS呈另一种图形 平时有Q波的心梗，出现宽QRS心动过速 QRS多形性 胸导全部呈正向或负向 房室分离，融合，夺获 特征性图型,室性心动过速的诊断,90%以上准确诊断，实际上VA分离，融合，夺获常不存在。多种流程图，如Brugada等.,室房分离,夺获与融合波,体表心电图诊断室性心动过速,多形性室速-Tdp,体表心电图诊断室性心动过速,食道心电图诊断室性心动过速,室房分离 室速,房室分离 室速,食道心电图诊断室性心动过速,室房1:1传导 用快于心动过速的S1S1刺激夺获心室 QRS变窄或变化较大 室速 QRS不变 SVT伴束支阻滞,食道心电图诊断室性心动过速,S1S1刺激QRS无变化 AVRT,宽QRS房室1:1关系,食道心电图诊断室性心动过速,宽QRS房室1:1,S1S1刺激QRS变窄 室 速,食道心电图诊断室性心动过速,室性心动过速的分类,根据VT时间和血液动力学特点持续性室速非持续性室速 根据QRS波形态单形性室速多形性室速,TdP： QT正常？ QT延长？,没有多于5个的恒定波形 无明确的等电位线 多个同步导联记录波形不同,多形性室速-TdP,QT不长的“TdP” 发作前无QT延长 无长的联律间期 常规起搏不终止 交感兴奋，VT更重 I 类药物有效,室性心动过速的分类, 根据VT起源部位, 右室室速 左室室速,右室流出道室速,右室游离壁室速,左室间隔室速,左室游离壁室速,左室心尖部室速,室性心动过速的分类, 根据VT发生机制分类, 折返性室速 CHD 心肌病 束支折返性室速 IVT,并行性室速 TdP 异常自律性室速 触发性室速,室性心动过速的分类, 根据病因分类, 特发性室速IRVTILVT 病理性室速冠心病室速心肌病室速.,室性心动过速的分类,几种特殊VT的特点,ILVT发生于左室间隔高位 QRS单形 RBBB电轴左偏平时少有同形室早,几种特殊VT的特点,ILVT发生于左室间隔地位 QRS单形 RBBB电轴左偏平时少有同形室早,LBBB电轴下垂II、III、aVF呈R形I呈小M、R或W同形室早多运动易诱发,IRVT-发生于右室流出道,几种特殊VT的特点,IRVT-发生于右室流出道,几种特殊VT的特点,RBBB电轴下垂II、III、aVF呈R形同形室早多,几种特殊VT的特点,ILVT-发生于左室流出道,多见于扩张性心肌病平时心电图有室内阻滞，多呈LBBB临床表现凶险 RFCA消融右束支,束支折返性室速,几种特殊VT的特点,心内电图：H-RB-V-LB,束支折返性室速,几种特殊VT的特点, Lown 分类,1.没有考虑到病人有无器质性心脏病。2.心律失常是否影响到病人预后？3.是否引起相关的临床症状？4.不同时间，同一病人心律失常分级是否恒定？,依据频发和复杂程度进行分类,局限性,室性心律失常的等级分类,依据有无致命危险性分类,与决定采取的治疗策略有关。对预后有指导意义。,Surawicz, Myerburg, ,优点,分类方法： 良性 潜恶性 恶性,室性心律失常的等级分类, 依据有无致命危险性分类,良性 室性早搏 无症状持续性室速 发病率:年龄、心脏 病 无独立预后意义 心脏病早期表现,潜恶性 持续性室速 通常为严重心脏病表现 常不是“良性心律失常”的后果,恶性 室颤 通常为与先前心律 失常无关的电意外 可以是持续性 室速发作恶化而来,室性心律失常的等级分类, 依据有无致命危险性分类,良性 无器质性心脏病人 的室性早搏 或非持续性室速 病人无症状 或有轻症状 预后较好 原则上不用 抗心律失常药物 如用：症状性治疗,潜恶性 器质性心脏病人的 室性早搏或室速 病人无症状 或有轻症状 占大多数 治疗否？ 后果如何？ 如何治疗？,恶性持续性室速需紧急处理的室性 心律失常可退变为室颤或室扑 的室性心律失常导致严重血液动力学 障碍的室性心律失常积极治疗预防发作,室性心律失常的等级分类,室性心动过速的治疗,治疗手段,药物治疗电转复介入与手术治疗,室性心动过速药物治疗,什么样的病人需要治疗,并非每一个室速病人均需要药物治疗治疗心律失常的病人, 不是心律失常本身是否治疗取决于：室速有无猝死危险是否引起血液动力学障碍: 血压下降, 诱发 和加重心绞痛和心功能不全是否引起临床症状,决定采取治疗时仍应考虑的问题, 病人可能获得的利益和风险 无心脏病, 心功能正常, 非致死性心律失常无症状 - 可不治疗 有症状 - 缓解症状(不一定用抗心律失常药物) 疗效判定- 病人症状改善 - 单纯记数早搏频度和复杂程度? 如为致死性室速 - 防止猝死为目的采取积极有效的治疗手段 如用药物 - 客观评价，单凭经验治疗不可靠 药物无效可能需要手术治疗或ICD,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,经验治疗, 盲目性很大 无致死性心律失常可采用 有致死性可能的室速, 不安全“美国， 凭经验治疗，导致病人意外死亡的人数超过航空史上所有空难人数与朝鲜、越南战争死亡人数总和”,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,Holter, 无创伤 有局限性持续性室速多为阵发性，不一定记录到 评价方法常是靠室早的多少和复杂度依据: 临床有持续性室速者平时有频繁的早搏有效治疗室早的药物可有效地预防室速,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,Holter, 实际上, 有持续性室速或室颤者35-50%,Holter记录无复杂室早 药物或手术有效控制室速, 室早并不减少 控制室速所需药物剂量可能小于消除室早的剂量 缺血性心脏病, 扩张性心肌病者Holter记录到室早的频度和复杂度并不能直接预测持续性室速和猝死 室早在同一病人不用药时不同时日不同,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,运动实验,发现致死性室性心律失常作用很有限,电药理学,心梗后室速电药理学筛选治疗随访1.5-2年有效药物, 70-90%无室速认为无效, 60-80%复发,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,电药理学,电程序刺激可诱发 不能诱发药物A 程序刺激 经验治疗不能诱发 能诱发性 药物B药物A 程序刺激不能诱发 能诱发 药物C药物B 程序刺激 不能诱发 药物C,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,电药理学, 不能诱发-不能用此方法评价 有创伤, 可能多次诱发恶性心律失常,有一定危险性 耗资，耗时 有不一致处 用药不能诱发-好 用药仍能诱发-不一定不好, 如胺碘酮 有文献比较报道, 电生理筛选用药未发现效果优于-阻滞剂 Wellens等认为在于电生理筛选方法本身,局限性,室性心动过速药物治疗,药物治疗推荐的原则,良性潜恶性恶性HolterHolter EPSEPS无症状 有症状无症状有症状 Ia Ic III不需要治疗 解释和/或 III类 -弱安定剂(有待试验) 无效 -无效 症状明显 Ic类,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钙离子拮抗剂, 效果最差 异搏定 适用：QT正常、短联律间期TdP、IVT 大多数情况下不好，可能恶化 如不肯定诊断，不应用,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,受体阻滞剂, 中等度作用 适用于： 浦氏纤维自律性增强、交感神经兴奋、 儿茶酚胺增高的室速 先天性长QT的TdP CHD-非直接抗心律失常方面作用,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钠通道阻滞剂, 机制：阻断钠通道，抑制最大0期除极速度(Vmax)传导减慢单向阻滞转为双向阻滞终止或预防折返型VT 特点 电压依赖 频率依赖 状态依赖 结合与分离特点,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钠通道阻滞剂, 电压依赖静息电位水平低时，药物对Vmax降低明显 利多卡因：心脏正常细胞 （） 低氧、缺血、部分去极化细胞的钠通道（） 频率依赖心率快时药物对Vmax抑制作用强如奎尼丁,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,状态依赖,Na+ Na+ Na+ 激活阻断剂 失活阻断剂 静息状态阻断剂 奎尼丁 利多卡因特点：特点：特点： 每次除极结合 在平台期结合 静息亲和力大 每次复极部分解脱 对心房作用差 长间歇后Vmax 逐步达到稳态 稳定阻断与RR 中毒可用快速起搏治疗 心率快时明显间期有关 对整个心脏起作用,室性心动过速药物治疗,钠通道阻滞剂,不同药物作用地位及机制, Fast-in Fast-out快入快出药物（FIFO） Slow-in Slow-out 慢入慢出药物（SISO） 慢入快出药物（SIFO）-无实用价值 快入慢出药物（ FISO ）-蓄积，有毒性,其它分类,IB类利多卡因：发生早、联律间期短的室早和快室速,IA类、 IC类奎尼丁、氟卡胺：联律间期短、长均有效,室性心动过速药物治疗,钠通道阻滞剂,药物 离子通道 主要状态的亲和性 依赖性 动力学 Na+ Ca+ A I电压 频率 作用 恢复利多卡因 FI FO慢心律 FI FOTocainide FI FO双异丙吡胺 FI FO苯妥英钠 FI FO普鲁卡因酰胺 SI SO氟卡胺 SI SO心律平 SI SO胺碘酮 SI SO奎尼丁 SI SO索他罗尔 硫氮卓酮 SI SO异搏定 SI SO A激活阻断剂；I失活阻断剂；现无资料,常用药物受体分类,不同药物作用地位及机制, 无致命危险、无血液动力学影响的室速如病人能耐受长期治疗，80%可控制 对有致命危险或致死的室速效果较差 不能用于终止室颤 可用于预防室颤复发、终止室速、控制室速心室率, 远期效果,钠通道阻滞剂,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,III类药物,迄今为止，抑制致命危险室速的最有效药物（胺碘酮、索他罗尔）,优点： 多种作用 安全度相对较高 可预防致死性心脏事件,室性心动过速药物治疗,抗心律失常药物的致心律失常作用, 1987年CAST实验结果 重视抗心律失常药物的致心律失常作用 CAST后有什么问题？ 是否有普遍意义？还是IC不作为恶性室速的首选药物 是否其它I类药物会有此现象？ 其它类抗心律失常药物是否有此现象？ 如何防止梗塞后猝死？ 室速到底应如何治疗？ .,室性心动过速药物治疗,抗心律失常药物的致心律失常作用,Horowitz, Zipes, Morganroth, Naccarelli, Velebit, 提出以下标准,致心律失常作用的定义与标准,简单标准： 平均每小时室早较用药前增加4倍 平均每小时成对室早或室速数量增加10倍 用药后首次出现持续性室速,室性心动过速药物治疗,出现药物治疗前没有的心律失常 缓慢心律失常（累及SAN、AVN、希浦系统） 室上性早搏及室上性快速心律失常 室早 非持续性室速 持续性单形室速 持续性多形室速 TdP Vf,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,室性心动过速药物治疗, 24小时Holter心律失常频度增加 室早增加用药前平均每小时室早 标准150 x10 51100 x5 101300 x4300 x3 非持续性室速发生频度增加 x10/h,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,室性心动过速药物治疗,自发的持续性室速或Vf明显难以控制或不能终止 无休止性室速 抗心律失常药物治疗开始或增加剂量后即猝死,此标准不包括以下4种情况： 心梗后72小时 新的抗心律失常药物治疗或新剂量开始30天 抗心律失常治疗已终止 伴有电解质紊乱或急性心肌缺血,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,室性心动过速药物治疗,诱发新VT用药前非持续VT，用药后持续VT用药前稳定单形VT，用药后多形室速或Vf诱发VT的频率加快用药前诱发VT血液动力学稳定，可起搏终止；用药后诱发VT需电击治疗诱发无休止室速诱发VT所需的方案简单诱发持续性室速或Vf而死亡,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准-EPS,室性心动过速药物治疗,体外电转复, 适用病人, 药物治疗不能很快纠正室速或血液动力学受到严重影响 室速发作后病情危急：AMI、严重低血压、急性肺水肿, 方法, 如病情允许，向家属及病人必要的解释取得配合，签字 心电监护，静脉通路维持下进行 术前用药：安定、阿托品、利多卡因 同步功能检测,室性心动过速的治疗, 电极位置：前后位：胸骨左缘2、肋间-左肩胛骨下。电能减少50%，潜在并发症少。前尖位：胸骨右缘2、3肋间-心尖部尖后位：心尖部-右后肩胛角。右位心，起搏器？ 能量：20WS-200WS，一般用100WS80%病人用100WS成功，安全。实际工作中常较高能量：尤其血流动力学不稳定者, 高能量一次转复, 方法,室性心动过速的治疗,体外电转复, 射