狂犬病流行现状及暴露后处置进展

狂犬病流行现状及暴露后处置进展,北京大学人民医院 王传林,01,狂犬病流行现状,02,暴露后处置进展,目录,content,1,狂犬病流行现状,Epidemic situation of rabies,全球流行概况,1,全球死亡分布,1,拉丁美,中东,北美和欧洲,非洲,亚洲,死亡数 35 - 55 000 暴露后免疫 20 000 000,死亡数 5 000 - 15 000 暴露后免疫 500 000,死亡数 100 暴露后免疫 100 000,死亡数 50 暴露后免疫 150 000,死亡数 30 暴露后免疫 ,rabies virus,Immunity,有狂犬病病毒污染 一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力,处理一： 最大限度降低污染于伤口内病毒的含量 （通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）处理二： 尽快提高机体免疫能力 （应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）,暴露后处理一：降低伤口内病毒含量,1,Q1,伤口病毒来源（暴露定义）,狂犬病暴露：被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物 咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、 粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。2016版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病 病毒。,真正的暴露必须符合两个条件： 一、接触到狂犬病病毒 二、皮肤有破损或粘膜接触,LOREM,LOREM,LOREM,B,C,A,无风险,低风险,高风险,建议处理犬和猫野生哺乳动物蝙蝠（属于III级暴露）,不建议处理但是根据当地情况观察家畜牛、羊、马、猪临床特例：人,无需处理哺乳动物以外的动物,新版规范介绍： 暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防（只适用美国） 个人建议划归低风险,据风险大小分类因伤口判断有无病毒根,十日观察法,目 的：用于确定启动还是中止？ 启动先观察 中止先处理讨 论：执行条件新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行 况且我国目前没有执行的条件 谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险谁承担？ 另外，我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低积极意义：消除部分恐狂症患者的疑虑,我国属于狂犬病高风险地区,四个类别：WHO按风险将上述国家和地区分为无风险、低、中、高风险。高 风 险：持续的犬与犬间传播狂犬病病毒的国家或地区和/或有吸血蝙蝠狂犬病报告的地区。,十日观察法,WHO建议：在犬和/或野生动物狂犬病存在地方性流行的地区，当疑似暴露后应立即进行暴露后预防！我们国家目的是：用于确定中止 先处理,Q2,不同暴露程度处理不一（处理建议）,I 级：符合以下情形之一者 1、接触或喂养动物 2、完好的皮肤被舔,简单的说： 有接触、未受伤 无需处理，建议清洗皮肤,II 级：符合以下情形之一者 1、裸露的皮肤被轻咬 2、无出血的轻微抓伤或擦伤,简单的说： 没有出血的咬伤抓伤 处理伤口及按时接种疫苗,III 级：符合以下情形之一者 1、单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已伤及 真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血； 2、破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮 肤破损； 3、粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时 肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。,简单的说： 出血的损伤或粘膜接触 伤口处理、应用被动免疫制剂、按时注射疫苗,伤口处理具体步骤方法（一）,1、首先检查受伤情况，并且记录,特别是严重伤口必须有详细记录主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况为将来可能的纠纷提供证据,请点此按钮观看短片,伤口处理具体步骤方法（二）,请点此按钮观看短片,2、用无菌敷料保护伤口,3、用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍,目的是降低伤口周围的细菌病毒,伤口处理具体步骤方法（三）,4、消毒：碘酒、酒精或者碘伏消毒伤口周围,请点此按钮观看短片,5、麻醉：损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦,注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤,伤口处理具体步骤方法（四）,6、伤口冲洗,请点此按钮观看短片,使用合适压力的流动清水（自来水）冲伤口；用（无浓度要求）肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底做到有效冲洗；最后用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；时间15分钟。,有条件的地方最好用专业冲洗设备,伤口处理的意义 降低伤口内病毒含量,伤口处理具有极大意义：1、无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述 步骤规范处理；2、减少伤口感染的几率；3、患者拒绝必须签字留档。,门诊现状,缺乏专业伤口清洗设备 隐藏巨大的法律风险,可能导致医疗纠纷或诉讼失败,部分有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业、医用创口冲洗机,狂犬病暴露专用清洗设备,1、全国统一标准2、达到最佳效果3、最大限度降低医疗风险4、工作原理 卫计委狂犬病门诊建设及新版指南要求,1,适合各种特殊部位咬伤患者,2,3,符合人体工程学设计,清洁消毒便捷，可做外伤处置床,壁挂式,功能完备 配置高端,小型机,体积小巧 节省空间,清创消毒：灭活病毒杀灭细菌降低发病率 专用消毒剂，删除酒精 能否缝合？何种情况下缝合？ 伤口复原及美容目的,冲洗后伤口处理,卫生部皮肤粘膜消毒剂灭活病毒的要求,1、灭活病毒：作用3min，对狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒1型、艾滋病病毒 1型、手足口病毒、疱疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲 肝、丙肝病毒的灭活对数值4.00；2、杀灭细菌：对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌作用3 分钟，杀 灭对数值均5.00；3、快速起效：原液喷涂或擦拭：创面消毒1min，病毒感染消毒3min以内；4、安全无毒：用于皮肤、粘膜、伤口，无毒性、无刺激性、无致癌性。,哺乳动物咬伤感染危险因素,伤口处理及抗生素应用建议（6小时以内）,破伤风的预防（个人建议一）,接受或完成全程免疫接种或加强免疫；若全程免疫和加强免疫未超过10年、此时体内有高水平抗体；当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时原则上可以不再给予免疫预防用药；当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时加强注射一针破伤风类毒素，以提高体内抗体水平（可以不加强）。,破伤风的预防（个人建议二）,接受或完成全程免疫接种或加强免疫；若全程免疫和加强免超过10年、此时体内抗体有所下降；伤口较小、表浅、清洁；当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，加强注射破伤风类毒素（抗原）一针促使身体快速的恢复抗体水平达到长期保护。,破伤风的预防（个人建议三）,无免疫、免疫不全、免疫史不清;无抗体保护；伤口较小、表浅、清洁：破伤风可能性不大、有时间身体产生抗体等。应一月注射一针破伤风类毒素3针；伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时：破伤风可能性比较大 、不敢等身体产生抗体需要注射破伤风抗毒素短时间保护，同时注射破伤风类毒素3针促使身体产生主动抗体达到长期保护。,被动免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后 狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天）抗狂犬病免疫球蛋白局部应用起到重要作用,被动免疫制剂在体内代谢图,被动免疫制剂适用人群,级暴露者严重免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者 被动免疫制剂只用于首次暴露注射疫苗患者 首次暴露以前没有注射过暴露前、暴露后,被动免疫制剂的种类,人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化F（ab）2产品即马源狂犬病免疫球蛋白,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白 20IU/kg 动物源性抗血清 40IU/kg 不增减剂量,被动免疫制剂注射的基本方法,在伤口内滴数滴被动免疫制剂 距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针，做环形全层注射,请点此按钮观看短片,2017/11/2,67,被动免疫制剂的注射方法和要求（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效（不是暴露后7天）尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清,被动免疫制剂的注射方法和要求（二）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 避免多次重复针刺进伤口 所有伤口均需覆盖,被动免疫制剂的注射注意事项（三）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织 进针深度应超过伤口的深度 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,被动免疫制剂的注射注意事项（四）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液 体而使血液循环受损，引起缺血； 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 ； 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将 其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。,被动免疫制剂的注射注意事项（五）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互 间效价的影响； 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可。,被动免疫制剂的注射注意事项（六）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位（人为规定）伤口位于腰带以上： 注射在同侧背部肌肉群，最好是肩胛骨处方便、安全；伤口位于腰带以下：注射在伤口同侧大腿中段外侧肌群。,被动免疫制剂的注射注意事项（七）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当（2-3倍）稀释到足够量，再进行浸润注射； 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射。,被动免疫制剂的注射方法和要求（八）,被动免疫制剂不足怎么办? 伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗； 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口； 应用更加快速产生保护性抗体的211方案。,暴露后处理二：尽快提高机体免疫能力,2,应用狂犬疫苗,Fuenzalida et al乳鼠脑组织疫苗,Powel et al鸭胚疫苗,1885,1911,1955,1960,1964,1965,1985,Rabies vaccines History,狂犬病疫苗作用机理,疫苗包含 抗原：灭活病毒 杂质：对病人来说 通过灭活病毒做抗原刺激机体产生特异性抗体从而保护机体 不同品牌疫苗：相同都是灭活病毒做抗原（必要时可以互换） 区 别：培养基质不一样、杂质不一样,什么疫苗是优质疫苗,抗原效价高：快速产生抗体杂质少：副反应小临床使用得到验证：广泛应用确认高效，副反应少,什么疫苗是优质疫苗,五针法和“2-1-1”程序比较,暴露后疫苗肌内注射程序,疫苗接种,新版指南增加2-1-1，同等推荐但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品需经过国家药监局批准,为什么新增“2-1-1”程序？,1、“2-1-1”程序是WHO推荐程序2、全球20个国家使用超过30年，安全有效3、我国已大规模使用 “2-1-1”5年以上 安全有效“2-1-1” 优势,疫苗应用注意事项（一）,暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好没得病以前都可能有意义,疫苗应用注意事项（二）,接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫；按照程序按时接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键；第一周完成3剂疫苗对快速产生抗体特别重要，尽可能按时接种；当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间。按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延临床具体工作 1）不提前-医生担责任 2）没有标准答案、人为规定 3）暴露后没有任何禁忌症 4）一种疫苗过敏可以换其他疫苗,疫苗应用注意事项（三）,狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症；接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理；极个别人的反应可能较重，应当及时就诊；发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。,我国目前使用的人用狂犬病疫苗,没有致瘤风险外源致病微生物污染的风险较大不适宜大规模生产,适宜大规模生产 质量可控理论上有致瘤风险不适宜活病毒培养,没有致瘤风险生产难度大,地鼠肾细胞 鸡胚细胞,Vero细胞,人二倍体细胞,热点：免疫后忌口,国产疫苗提忌口、进口疫苗没有没有类似观察、不知道从何而来？什么是辛辣刺激、标准是什么？正常生活不影响效果,热点：免疫持久性,临床试验表明：已接受3剂至5剂狂犬病初次系列接种者， 一定程度的免疫保护作用可持续数十年； WHO最新规定 ：无论是多久之前接种过疫苗，再次暴露 后只需接种2针； 生 存 案 例 ：几年前在德国有一个相关的生存例 在一名器官提供者被确诊为狂犬病人之前， 她的肝、胰和两个肾脏被分别移植给了4个 人。这4人之中，只有接受肝移植的一人最 终存活下来，其余3人都在移植手术后数周 内死于狂犬病。进一步调查显示，该存活的 肝移植接受者在童年时曾接种过狂犬病疫苗。 此案例可以证明狂犬病疫苗效力的持久性。,再次暴露后的处置（一）,伤口处理 任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。 被动免疫制剂 1、以前完成暴露前或暴露后的接种者，均无需使用 被动免疫制剂； 2、以前没有完成的记录，或用不可靠的疫苗按首次 暴露后处理； 3、接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增 加，未注射7天内应追加，7天以上可不注射。,再次暴露后的处置（二）,疫苗接种可按09规范或药品说明书处置 按WHO执行：3个月内观察不加强，超过3个月以上第0天和第3天各接 种1剂疫苗；依据对6个国家1983-2010年的66个临床研究(肌内和皮内)进行总 暴露后(2795人) 接种3个月后仅0.14%的接种者抗体水平低于保护标 准(0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保护标准 Sudarshan MK, Ravish HS, Ashwath Narayana DH. Time interval for booster vaccination following re-exposure to rabies in previously vaccinated persons. Asian Biomedicine, 2011, 5(5):589593.个人建议按09规范，等待药典更新后统一,完成全程接种后没有特殊情况无需抗体检测，以下情况可考虑进行抗体检测1、建议检测人员 a恐狂症或强烈要求检测的人员 b免疫能力低下、长期应用免疫抑制剂的人员 c依从性差、未按接种程序接种的人员 d经常接触到狂犬病病毒或病患的专业人员2、检测方法 a快速荧光灶抑制试验（RFFIT） b小鼠脑内中和试验 不建议使用ELISA方法（酶联免疫吸附试验）,抗体检测,立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救 一定是先用肾上腺素而不是激素 还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,过敏性休克抢救（一）,具体步骤1、平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2、心电监测，注意观察生命体征变化3、开放静脉；大号输液针快