睡眠呼吸暂停低通气综合

睡眠呼吸暂停（低通气）综合征（sleep apnea hypopnea syndrome),呼吸科 吕寒静,简介,1836年，英国，狄更斯匹克威克外传，胖男孩Joe1956年，Buvwell首先报告1例匹克威克（Pickwickian)综合征1969年，德国，气管切开术1976年，Guilleminault提出睡眠呼吸暂停综合征的概念和诊断标准1981年，悬雍垂腭咽成形术UPPP(uvulopharyngopalatoplasty）等相继应用于临床1981年，澳大利亚沙利文，CPAP90s，PSG(polysomonography)推广应用,简介,美国流行病学调查初步估计，40岁以上男性的患病率为1.24，Fairbanks 称，3035岁的人群中，有20男性和5女性打鼾；60岁左右者，则有60男性和40女性打鼾；肥胖者打鼾的要比瘦者多3倍。,定义,在每晚7小时的睡眠中，呼吸暂停（sleep apnea)反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数（ apnea hypopnea index,AHI)5次/小时。呼吸暂停：睡眠时口鼻呼吸气流完全停止10秒以上。低通气：睡眠时呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50以上，伴血氧饱和度较基础水平降低4以上。呼吸暂停低通气指数：呼吸暂停次数/小时+低通气次数/小时,分类,中枢型睡眠呼吸暂停(central sleep apnea syndrome, CSAS):口鼻呼吸气流+胸腹运动均消失阻塞型睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)：胸腹运动存在混合型睡眠呼吸暂停(mixed sleep apnea syndrome,MSAS)：前半部分CSAS ，后半部分OSAS,发病机制,CSAS：神经系统或运动系统病变，心力衰竭。单纯CSAS少见。OSAS/OSAHS:上气道阻塞。 睡眠开始上气道阻塞OSAS/OSAHSPO2 , PCO2 PH .醒觉气流恢复睡眠,病因,SAHS的病因很复杂，大体分 器质性病变 1、垂体瘤、鼻息肉； 2、由于中枢神经系统疾患导致的口腔底部肌肉松驰或咽、喉部肌肉过 度塌陷 3、下颌畸形(小下颌)，舌根后坠 4、肢端肥大 5、枕骨大孔畸形压迫呼吸中枢(天生颈部短，枕部发际很低),病因,非器质性病变 1、咽喉部周围的组织压力增加2、严重的鼻中隔畸形(偏曲) 3、扁桃体、咽部侧索肥大 在非器质性病变引起的SAHS患者中，肥胖是最典型的体 征。另外，抽烟、睡前饮酒或服用镇静药物都是SAHS的可 能诱因。,临床表现,白天症状 嗜睡、疲倦、乏力：最常见的症状 头晕、头痛（晨起或半夜）、口干 性格改变：烦躁易怒、焦虑、猜忌 行为异常：注意力、记忆力、判断力下 降，痴呆 性功能障碍：性欲降低、阳痿,临床表现,临床表现,夜间症状 打鼾：主要症状，常65分贝（属噪声）， 鼾声不均匀 呼吸暂停、憋闷、憋醒 多动不安、多汗：低氧血症、高碳酸血症 夜尿增多、遗尿 睡眠时行为异常：念念有词、惊恐发作、梦游,临床表现,全身器官损害表现：互为因果 高血压 冠心病 心律失常：心动过缓、过快，传导阻滞 肺心病、呼吸衰竭 脑血管意外 糖尿病 精神异常 胃食道反流,Associated features may include:,loud snoring morning headaches unrefreshing sleep a dry mouth upon awakening chest retraction during sleep in young children (chest pulls in) high blood pressure overweight irritability change in personality depression difficulty concentrating excessive perspiring during sleep heartburn reduced libido insomnia frequent nocturnal urination (nocturia) restless sleep nocturnal snorting, gasping, choking (may wake self up) rapid weight gain confusion upon awakening,临床表现,OSAS体征 肥胖，BMI(body mass index,体重kg/身 高2m2)28 颈围40cm 鼻甲肥大，鼻中隔偏曲 下颌短小、后缩 悬雍垂肥大 扁桃体肥大 舌体肥大,实验室和辅助检查,血液学：HB , RBC动脉血气分析：PO2 ,PCO2 ,PH胸片肺功能心电图,诊断,临床初步诊断多导睡眠图（polysomonography,PSG）:确诊SAS的金标准，判断类型，病情分级。 包括二导脑电图（electroencephalogram,EEG)、 二导眼电图（electrooculogram,EOG)、 下颌颏肌电图（electromyogram，EMG）、 心电图（electrocardiogram,ECG)、 口鼻气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、 体位、鼾声、胫前肌EMG寻找病因,病情分级,病情程度 AHI（次hr ） 夜间最低SaO2(%)轻度 5-20 85-89中度 21-40 80-84重度 40 80,睡眠周期,NREM(non rapid eye movement sleep)(slow wave sleep):1,2,3,4REM (rapid eye movement sleep) 整夜的睡眠中， REM与 NREM约以90-100分钟交替出现，按1 2 3 4 3 2 1，4-5周期，REM出现4-5次，每次约20分钟； NREM多在前半部， REM多在后半部。,诊断流程,具有危险因素的人群典型症状（打鼾、夜间呼吸不规则、呼吸暂停、白天嗜睡等）体格检查有肥胖、短颈或明显颌面部、鼻咽部解剖异常或神经系统异常白天嗜睡的评价（epworth sleepiness scale,ESS评分) ESS评分9分 进行监测 进行初筛仪检查 分度和分型,鉴别诊断,原发性鼾症：仅有明显鼾声上气道阻力综合征：气道阻力增加，PSG 醒觉指数10次/分，睡眠连续性中断，有白天嗜睡、乏力，鼾声可有可无，无呼吸暂停和低氧血症发作性睡病：白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多发于青少年，有家族史；PSG睡眠潜伏期10分钟,入睡后20分钟内出现REM(rapid eye movement),多次小睡潜伏时间（multiple sleep latency test,MLST)睡眠潜伏期8分钟。,鉴别诊断,不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动综合征： 1685 Wills首先提出； 1945 Ekbom总结命名； 发病率30-45，女男； 发病机制：可能是人体蓄积大量毒素引起代谢失衡，见于怀孕、营养不良性贫血、DM、尿毒症、药物 临床表现：双下肢难以言状的酸、麻、胀、冷、灼热、虫爬、瘙痒等混在一起的异常感觉，痛苦异常，常发生在休息和睡眠时，尤其在深夜，患者难以入眠，辗转不安，下床走动。NS（）。,治疗,CSAS 原发病的治疗 呼吸兴奋药：疗效不肯定 氧疗：主要针对充血性心衰 机械通气,治疗,OSAHS 一般治疗：减肥、体位、戒酒 药物：疗效不肯定 器械治疗：中、重度 手术治疗：,器械治疗,经鼻持续气道正压（nasal-continuous positive airway pressure,n-CPAP):增加上气道的口径，减低上气道阻力；增加上气道肌张力，防止上气道塌陷；增加功能残气量，纠正低氧血症。 CPAP压力滴定自动调压智能化(auto-C