级七年制泌尿系统影像学

泌尿系统与肾上腺影像学Radiology of urinaryand adrenal gland,北京大学人民医院放射科,影像学检查解决什么问题？ 1 确定病灶的位置。 2 评价病变的性质。 3 评价器官的功能。 4 为临床进一步治疗提供依据。,泌尿系统影像学主要包括肾脏、输尿管及膀胱病变。,泌尿系统医学影像学检查方法： 1 X线腹部平片 2 尿路造影 3 CT Computed tomography 4 超声 5 MR Magnetic resonance imaging 6 核医学,概述,一、检查技术 1. KUB ( Kidney-Ureter-Bladder ) 泌尿系统常用的初查方法，肠道清洁后摄腹平片，以避免肠道内容物的影响。 适用症：泌尿系结石 有钙化的病灶,检查技术,2.尿路造影:1）排泄性尿路造影（excretory urography)：即静脉肾盂造影（intravenous pyelography, IVP）通过静脉注入造影剂后观察尿路组织的方法。 观察肾脏排泄功能、显示病变造影剂：离子型 泛影葡胺 非离子型 碘海醇 / 欧乃派克,禁忌证： 1 绝对禁忌证：碘过敏、严重肝肾功能损害、 心血管疾病 、妊娠、腹水、腹主动脉瘤、腹腔巨大肿物、近期腹腔手术。 2 相对禁忌证：甲亢、多发性骨髓瘤、糖尿病、镰形红细胞贫血。,排泄性尿路造影,检查技术,2）逆行性尿路造影（retrograde urography )： 是在行膀胱镜检查时，将导管插入尿路，注入造影剂使肾盂、肾盏、输尿管显影的方法。 适用症：IVP显影不满意 碘过敏 禁忌证：输尿管完全梗阻,3）膀胱及尿道造影（cystography and urethrography）已逐步被膀胱镜检查取代,3. CT检查： （1）平扫：常规扫描，常规腹部准备，进行膀胱扫描时应提前憋尿。（2）增强扫描：静脉注入造影剂，检查前4小时内禁食水，禁忌症同前。（3）CTA ：CT angiography 静脉注入造影剂后快速扫描，并进行后处理重建显示血管。（4）CT尿路成像,检查技术,检查技术,4. MRI检查：补充检查方法优点：多角度成像；特殊成分组织，如出血、脂肪等成分显示手段独到。缺点：空间分辨率较低，检查时间长，容易产生伪影等。同时，MRI有其本身的禁忌证。,MRI检查,（1）常规MRI检查，平扫增强（2）MRA MR angiography 不使用造影剂 存在假阳性和假阴性。（3）MR尿路成像（MR urography，MRU)：其图像类似IVP。优点是不使用造影剂，适用于不能行IVP者。,检查方法,5. 选择性肾动脉造影： 属于介入学范畴，即通过经皮穿刺途径将导管引至肾动脉内，再注入造影剂使之显影。通常用于显示肾动脉及其分支本身的血管病变。,检查方法,6.超声检查和核医学检查。小结：KUB和IVP是泌尿系统传统的影像学检查手段，常用于初查。超声和CT的作用比较显著。逆行尿路造影、MRI、血管造影作为补充手段及特殊目的检查。,影像观察和分析,一. KUB：1 正常所见：位置：双肾影像位于脊柱两旁，呈八字形。右肾略低于左肾。侧位与脊柱重叠。范围：胸12和腰3椎体之间水平，长12-13cm，宽5-6cm正常输尿管不能在平片上显影，膀胱充盈时可显影,影像观察与分析,KUB,2 主要异常影像学表现 （a）肾区内高密度钙化灶：主要为肾结石，也可见于肾结核、肾癌和肾囊肿。,KUB,（b）肾轮廓异常：* 肾影增大或局限性增大并局部外突，可见于肾盂积水、肾肿瘤。* 肾轮廓局部凹陷，常为瘢痕所致。* 肾影消失，常见于肾周病变，例如肾周脓肿或血肿。,KUB异常征象,影像观察和分析,二 尿路造影 1 . IVP（1）正常表现（a）静脉注入造影剂1-2分钟后，可见肾实质显影。2-3分钟肾盏和肾盂开始显影，15-30分钟最浓。,（b）肾盏形态：边缘光滑，锐利 肾小盏 ：10-20个 穹隆部为杯口状凹陷；体部汇入肾大盏。 肾大盏 ：2-3支 顶部与肾小盏相连 颈部为细管状 基底部汇入肾盂。（c）肾盂：肾盂一般略呈三角形或喇叭型，常见肾盂形态变异呈分支形或壶腹形。,正常IVP表现,（d）输尿管：长约25厘米，沿脊柱旁走行， 三个生理狭窄： * 与肾盂相连处 * 进入小骨盆入口处 * 膀胱入口处（ e）膀胱：卵园形，下端至耻骨联合上缘，边缘光滑。,影像观察和分析 IVP,IVP显示的正常肾盂肾盏。,IVP显示的正常肾盂肾盏及输尿管走形。正常输尿管可因呼吸等因素影响产生走形迂曲的情况,不同类型正常肾盂示意图：左图为肾盂的一般形态，中图为分支型肾盂，右图为壶腹型肾盂。,正常IVP显示肾盂不同形态。左图为肾盂的一般形态，中图为分支型肾盂，右图为壶腹型肾盂。,尿路造影显示不同充盈状态的膀胱,2. 逆行尿路造影：正常肾盂、肾盏和输尿管形态同IVP。造影剂的肾脏回流（逆流或反流）， * 肾小管回流 * 肾窦回流 * 静脉周围回流 * 淋巴管回流,影像观察和分析,正常尿路逆行造影表现。箭头所示为右侧输尿管内导管的头端。,a,d,c,b,a 肾小管反流b 肾窦反流c 静脉周围反流d 淋巴管反流,3 .尿路造影异常影像学表现：（a）肾盂肾盏或输尿管受压变形及移位：见于肾肿瘤、血肿、脓肿或巨大肾外病变。（b）肾盂肾盏或输尿管破坏：表现从边缘轻度不规则到正常结构完全消失。主要见于结核和肿瘤。,（c）肾盂肾盏或输尿管内充盈缺损：为突入腔内或腔内病变所致，见于肿瘤、结石、血块等。（d）肾盂肾盏输尿管扩张积水：导致尿路梗阻的因素，如肿瘤、结石、外压性病变及先天性狭窄，均可导致扩张积水。,主要异常影像学表现,（e）肾盂输尿管积水的表现 轻度：肾小盏杯口变钝、变平，结构可分辨 中度：肾小盏顶圆凸，肾盏变粗，肾盂扩大，边缘由内凹变为外突。 重度：肾盂呈大囊状，或不显影 输尿管近端不同程度扩张，远端不显影,IVP,左侧肾盂轻度积水 IVP示肾小盏杯口状变平，变钝。,中度肾盂积水 IVP示肾盏增粗，肾小盏顶圆凸肾盂膨大,重度肾盂积水IVP示肾盏、肾盂呈囊状,三 . CT检查：（1）平扫： 肾为软组织密度（30-50Hu），不能分辨肾皮质和髓质 肾窦内可见脂肪密度 肾盂内尿液为水样密度 肾周脂肪为脂肪密度,影像观察和分析,（2）增强扫描 a）皮髓质交界期：注射后30s左右扫描，可见皮质明显强化。 b）肾实质期：60-90s扫描，皮髓质等密度。 C）肾盂充盈期：2分钟后扫描 ，肾盂、输尿管、膀胱内充盈造影剂。,CT,输尿管腹段位于腰大肌前缘，呈点状软组织影，盆段输尿管平扫难以显示。增强后可显示输尿管内高密度。 膀胱 盆腔内耻骨联合后方圆形或卵园形结构，其内为尿液，增强后膀胱壁呈厚度均匀的薄壁软组织结构，延迟后可见造影剂充盈。,泌尿系CT表现,正常肾CT平扫。分别为肾上极、肾门及肾下极水平。,正常肾CT增强扫描。分别为肾上极、肾门及肾下极水平，可见肾皮质明显强化。,正常肾CT延迟强化扫描。左图为肾门水平，可见造影剂已经大部分进入肾盂和输尿管内,可显示输尿管末端和膀胱。,正常膀胱CT表现平扫增强及延迟扫描，膀胱壁均匀连续薄壁结构。,（3）CT特殊扫描CTA :注射造影剂后快速薄层扫描，并进行后处理（三维重建或最大密度投影重建）。,三维重建,最大密度投影,（4）CT检查主要异常表现：（a）肾实质病变：密度不同的肿块。（b）肾盂、肾盏、输尿管病变：高密度结石；软组织肿块；扩张积水。（c）膀胱病变：结石，肿块,CT检查,（d）肾盂积水的CT表现： 轻度 无阳性表现。 中度 肾盂、肾盏、输尿管扩张，造影剂排泄延迟，肾实质密度下降 重度 肾扩大，肾盂肾盏明显扩张呈囊状，肾皮质变薄。,CT检查,四 MRI检查：（1）平扫及增强扫描：常规T1WI上，皮质信号高于髓质，T2WI上，两者均为较高信号。 MRI增强扫描类似于CT增强扫描。 （2）MRA（3）MRU,正常肾MRI轴位平扫T1及T2加权图像表现。,正常肾MRI冠状位平扫图像表现。,正常肾MRU,正常肾动脉MR血管造影（MRA）,五 肾动脉造影动脉期 显示肾动脉及其分支实质期 显示肾实质静脉期 显示肾静脉 作用：主要观察有无肾血管的狭窄和闭塞及其范围程度，有无血管畸形，助诊肿瘤性病变等。,正常右肾动脉造影（DSA)表现,泌尿系常见疾病的影像学诊断Imaging diagnosis of common disease of urinary system,一 尿路结石 urinary calculus临床症状：腰疼，血尿，肾绞痛，排尿困难成分：阳性结石 磷酸钙 草酸钙 阴性结石 尿酸盐,（一） 肾结石 renal calculus1 KUB * 单侧或双侧* 肾影轮廓内的圆形、卵圆形或鹿角形（铸型）高密度影。* 侧位高密度影与脊柱重叠,肾结石KUB表现，可见左肾区内多个高密度影像。,肾结石,2. IVP或逆行尿路造影： * 阳性结石 不能直接显示，结合KUB可帮助确定是否在肾内 * 阴性结石 充盈缺损 IVP可显示肾功能,肾结石,3 CT 检查（1）肾内高密度病灶（2）可显示继发病变：肾盂积水 皮质萎缩等（3）鉴别诊断：肾内钙化 （结核、肿瘤、先天异常等）,肾结石CT平扫表现,（二）输尿管结石 ureteral calculus 多为肾结石脱落所导致，易停留在生理狭窄处。1 .KUB： * 可显示阳性结石 * 位于输尿管走行区内米粒样、黄豆样高密度影,* KUB所示高密度病灶长轴与输尿管走形一致： 腹段 位于椎旁腰大肌影内或稍外侧 骶段 位于骶髂关节内侧 骨盆段与骨盆内侧平行并转向横行,输尿管结石 KUB表现,输尿管结石KUB表现,输尿管结石,.IVP或逆行尿路： * 确定平片所见的高密度影是否在输尿管内。 * 直接征象：充盈缺损 * 间接征象：肾盂积水和近端输尿管扩张。,输尿管结石IVP表现，可见左肾盂肾盏尚未显影。,输尿管结石IVP表现，可见左肾盂肾盏显影延迟，同时伴积水。,2 CT：平扫及增强延迟扫描 直接征象： 显示输尿管内高密度病灶，输尿管增厚为软组织密度环 继发改变：肾盂积水 ，近端输尿管扩张。,输尿管结石,右输尿管末端结石CT表现，呈高密度影像，其上段输尿管积水扩张。,左输尿管膀胱入口处结石CT表现，呈高密度点状影像，冠状位重建显示其上段输尿管积水扩张。,右输尿管结石伴肾盂输尿管积水,（三）膀胱结石 bladder calculus影像学表现： * 平片表现为耻骨联合上圆形或椭圆形高密度影，可有分层，位置常可变。 * 超声是发现结石的良好方法。 * CT及MRI不作为常规方法。,膀胱结石平片表现,小结：影像学方法选择KUB及IVP常作为首选的检查方法，可明确诊断大部分的尿路结石。超声检查可清晰显示病灶 CT 、MRU、 逆行造影可作为补充检查方法,尿路结石,泌尿系结核 Tuberculosis of urinary system1 典型临床表现：一般为继发性，血行感染。局部症状有尿频、尿痛、脓尿或血尿。全身症状包括消瘦、乏力和低热。2 病变蔓延顺序：肾皮质肾髓质肾乳头肾盏肾盂输尿管（此时引起输尿管结核） 膀胱影响对侧输尿管。,3 影像学表现：（1）平片： a）可无异常。 b ）肾区不规则钙化 絮状、斑片状、小环形， 全肾钙化时钙化灶勾勒出肾轮廓，肾脏增大或缩小，为肾自截表现。 c） 输尿管条状钙化 d）膀胱壁弧形钙化,泌尿系结核,（2）IVP： IVP所见可反映其病理改变 * 结核灶位于肾实质内时IVP无异常； * 肾乳头局限结核型溃疡肾小盏边缘不整如虫噬状； * 肾实质空洞与肾盂相通肾小盏外团状造影剂异常充盈区，边缘不整，密度不均；,肾结核,* 肾盏形成干酪灶及溃疡肾盏边缘不整以及变形或狭窄； * 病变进展广泛破坏积脓IVP不显影或显影浅淡且延迟显影，显示为不规则扩大的腔；肾功能差， * 逆行尿路造影：所见表现同IVP。,肾结核 IVP,输尿管结核 IVP及逆行尿路造影：显示输尿管管腔边缘不整，僵直或形成不规则狭窄和扩张，形如串珠状。膀胱结核： 尿路造影可无异常 边缘不整齐 容积变小挛缩 输尿管返流,泌尿系结核,（3）CT 检查：补充检查方法 * 肾实质病变早期小病灶可不能显示。 * 肾实质内单个或多个囊状低密度灶，有增强。 * 肾盂、肾盏、输尿管、膀胱壁增厚（特征性），可强化。,* 肾盂积水，输尿管扩张。* 肾内点状或壳状钙化，输尿管或膀胱壁钙化* 肾皮质不同程度萎缩，严重时增强可不显影* 可显示病灶向肾周围扩散 肾周脓肿,泌尿系结核 CT,平片示右肾及输尿管结核钙化(自截肾),平片示右肾及输尿管结核钙化(自截肾),肾结核IVP表现示意图,左肾结核IVP表现,可见左肾上极肾小盏边缘虫噬状破坏，肾大盏狭窄。,左肾结核逆行造影表现,可见左肾盂肾盏均明显破坏，形态不规则。肾下极可见干酪样空洞内充盈造影剂（箭头）。,泌尿系结核,左肾及输尿管结核逆行造影表现,可见左肾盂肾盏均明显破坏，形态不规则。输尿管粗细不均，边缘呈虫噬状破坏。,肾结核CT扫描显示右肾萎缩钙化 肾自截,肾结核CT,右肾结核CT表现，可见肾结构破坏肾盂肾盏扩张，并可见钙化。,右肾结核CT表现，可见肾盂扩张，肾盂壁增厚（箭头）。左肾功能尚可。,右肾结核CT表现，可见肾盂扩张，肾盂壁增厚。,右输尿管结核CT表现，可见输尿管腔扩张，管壁增厚（箭头）。延迟增强扫描未见造影充盈，表明肾排泄功能受损。,右输尿管结核CT表现，可见输尿管腔也有狭窄之处（箭头）。,泌尿系结核影像学检查方法的选择 肾及输尿管结核的诊断，主要依靠尿中查出结核杆菌及影像学检查。 平片价值较小，可发现钙化灶。 IVP显示早期的肾盂肾盏破坏优于CT，故有利于定性诊断，显影不佳时应用逆行尿路造影。 CT和IVP应相互补充，可发现早期肾皮质内病变。 超声和MRI无更多诊断价值。,肾占位性病变 分类： 1 囊性病变 肾囊肿 2 实质性病变 肾癌 肾盂癌3 未定性病变 难以定性如囊肿伴出血钙化，囊性肾癌,1. 肾囊肿 renal cyst ： * 单纯肾囊肿一般无症状。 * 可单发或多发。 * 病灶较小时，KUB 、IVP可显示正常。 * 病灶较大时，KUB可示肾轮廓局部有突出，IVP示肾盏受压、移位及变形。 * 超声检查敏感，特异性高。,肾囊肿,CT检查 典型性表现：肾实质内单个或多个类圆形水样密度占位性病变，边缘光滑，无强化。 少见表现：钙化 密度高（出血、高蛋白，但仍无强化）多房 肾盂旁囊肿。 MRI检查 非常规检查 表现为T1WI低信号、T2WI高信号改变。,肾囊肿鉴别诊断多囊肾 polycystic kidney 为遗传性疾病，常常合并多囊肝，中年时出现症状，表现腹部肿块、血尿以及高血压，晚期出现尿毒症。 （）平片：双肾影增大，边缘呈波浪状。,()IVP：肾盂肾盏移位、受压、变形和分离。（）CT：双肾增大，布满囊肿，大小不等，向外侧突出，正常肾结构受挤，病灶无强化。,多囊肾,肾囊肿,肾囊肿CT表现。圆形水样密度无强化结构，边境清。,左肾囊肿MRI表现 可见T2WI为高信号，T1WI为低信号,多囊肾的CT表现，合并有多囊肝。,小结： a 多数肾囊肿具有上述典型特征表现，诊断不难。 b 超声、CT以及MRI诊断效能相近。 c 平片、IVP及逆行尿路造影通常不用于肾囊肿诊断。 d 如果肾囊肿内有出血、感染或囊壁钙化等即转变为复杂性囊肿，诊断则较困难。,肾囊肿,2 .肾癌（ renal carcinoma）： （1）特点： a 40岁以上，男性多见。 b 典型临床表现为无痛性的肉眼血尿，有时可触及包块。 c 病理起源于肾小管上皮细胞，肿瘤可有假包膜，其内部常有出血、坏死、囊变和钙化。 d 晚期肾癌可周围侵犯、肾静脉内瘤栓、淋巴结及远处组织转移。,肾癌,（2）肾癌的影像学表现：（a）平片：多无异常。有时可见肾影增大呈分叶状或局部隆凸。（b）IVP：肿瘤小时无异常发现。肿瘤增大压迫使肾盏伸长、狭窄、变形乃至闭塞，也能使肾盏分离而呈“手握球”状。肾盂受压可变形或形成充盈缺损。,肾癌,（c）CT of renal carcinoma ：（）肿瘤本身表现： 肾实质内等或低密度软组织肿块，密度不均匀，局部向肾外凸出。 肿瘤内部可有出血、坏死、囊变和钙化至高密度或低密度。 增强CT早期不均匀明显强化，延迟扫描相对肾实质为低密度。,肾癌 CT表现,（）侵犯及转移表现： * 肿瘤向外侵犯致肾周脂肪密度增高、消失，肾筋膜增厚，肾上腺、腰大肌受侵至形态、密度改变。 * 肾静脉和下腔静脉发生瘤栓时，静脉管径增粗，可见充盈缺损。 * 淋巴结转移一般表现为位于肾或腹主动脉旁单发或多发的类圆形软组织肿块影像。 * 远处转移 肺，肝，脑组织。,（3）肾癌的CT检查分期分期 病理表现 局限于肾包膜内 局限于肾筋膜内 A 肾静脉和/或下腔静脉侵犯 B 区域淋巴结转移 C III A III B A 临近器官受累 B 远处转移,（d）选择性肾动脉造影：可帮助定性。动脉期：显示供血血管增粗，可见大量新生的肿瘤血管，可见动静脉瘘，相邻血管移位、分离。实质期：可见肿瘤染色，表现网状和不规则杂乱血管影和池状造影剂充盈区。,（e）MRI of renal carcinoma * 病灶表现：T2WI为高信号，T1WI为低信号，有明显强化，周围可见低信号假包膜。 * 肾静脉、下腔静脉内瘤栓表现为局部流空影像消失，T2WI为稍高信号、 T1WI为等信号改变。,右肾上极癌IVP表现，可见右肾上极肾盏伸拉变长。IVP可显示肾实质内占位性病变，但单凭IVP一般不能确诊,右肾上极癌CT表现，可见肿块明显强化。肾盂肾盏受压及被拉伸。,右肾下极癌CT表现，平扫及增强扫描实质期肿块不显著，延迟强化期较明显。,右肾上极癌血管造影（DSA）表现，可见不规则的肿瘤血管及肿瘤染色。,右肾癌MRI表现 T2WI高信号，T1WI低信号，有强化,小结： 1 典型表现的肾癌诊断不困难。肾癌表现不典型时，如小肾癌，以囊变为主的肾癌，乏血管而导致强化不明显的肾癌等需要与其它肾占位性病变相鉴别。 2 平片、IVP不能确诊肾癌。 3 CT和超声是肾癌的主要影像学诊断手段，并可进行分期。 4 MRI可提供多角度的影像，有利于定位诊断和判断肾癌与周围组织关系。,肾癌,3 肾盂癌 carcinoma of renal pelvis ：（1）临床表现：hematuria 早期出现，无痛性全程肉眼血尿，有时可触及肿块。 （2） 病理：移行细胞癌占80-90%，常呈乳头状生长，肿瘤可向下种植至输尿管和膀胱。,（3）影像学表现：（a）平片：一般无异常。（b）IVP：肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损，形态不规则，肾盂肾盏可有不同程度的扩大，肿瘤侵犯肾实质导致肾盏移位变形。,肾盂癌,肾盂癌,（c）CT of carcinoma of renal pelvis ： a 肾盂内软组织肿块b 肿块呈轻度至中度强化，CT增强延迟扫描可见肾盂内充盈缺损。C 继发改变：肾盂积水，肾实质受累及临近淋巴结转移。,（d）肾盂癌的CT分期 局限于肾盂内 侵入肾实质，仍局限于肾 侵润肾盂外周和肾周脂肪 局限性肾外侵犯和/或淋巴结转移,肾盂癌,（d）MRI of carcinoma of renal pelvis 肾盂内软组织肿块影，T1WI低信号，T2WI等信号高信号，可有轻度强化。显示血管受侵犯较佳。MRU 可显示肾盂内充盈缺损,双侧肾盂癌IVP表现，可见不规则充盈缺损，左侧显著。,肾盂癌CT表现，可见位于肾盂内的软组织肿块，有强化，延迟扫描在肾盂内形成充盈缺损。,小结： a IVP或逆行尿路造影能发现较小的肾盂癌， b 超声、CT检查有助于其分期，它们均是肾盂癌的主要检查方法。 c MRI为补充检查方法,肾盂癌,4 肾血管平滑肌脂肪瘤Renal angiomyolipoma 最常见的肾良性肿瘤 可有腰痛、血尿，腹部包块A 成分：血管 平滑肌 脂肪,B 临床分型：型 常染色体显性遗传疾病，伴有结节性硬化，双侧，多发型 不伴结节性硬化，单发,C Radiological diagnosis of angiomyolipoma （1）KUB 无异常，肾轮廓局部凸出（2）IVP 局部肾盏移位、变形、拉长,（3）CT of angiomyolipoma 根据病灶内脂肪含量的多少* 肾实质内单发或多发实性占位性病变，边界清，内有脂肪成分（40 至100Hu）* 可有明显强化,血管平滑肌脂肪,（4） MRI of angiomyolipoma 对脂肪成分显示较特异，T1WI 为高信号，T2WI为低信号，可采用特殊序列如抑脂，反转相位等。,血管平滑肌脂肪瘤,左肾上极血管平滑肌脂肪瘤,右肾血管平滑肌脂肪瘤,四 膀胱癌 Carcinoma of bladder （1）特点： 主要症状表现为排尿疼痛、尿急和血尿等。 单发或多发 好发于膀胱三角区，可引起输尿管梗阻积水 多为乳头状移行细胞癌,（2）影像学表现：（a）平片：一般无异常。（b）膀胱造影：显示为单发或多发的充盈缺损，表面不规则，呈菜花状。（c）CT：显示自膀胱壁向腔内突入的不规则肿块，局部膀胱壁增厚，明显强化,膀胱癌膀胱造影表现，可见膀胱内不规则充盈缺损呈菜花状,膀胱癌CT表现,五 泌尿系统先天性畸形 congenital anomaly of urinary system：（1）肾盂、输尿管重复畸形（2）异位肾（3）肾缺如（孤立肾）（4）马蹄肾IVP为主要检查方法，超声、CT、MRI为进一步确诊方法。,右侧双肾盂双输尿管畸形