BASIC科室会病房基础餐时短期强化治疗方案及出院维持介绍

病房基础餐时短期强化治疗方案及出院维持治疗介绍,1+3,主要内容,病房基础餐时短期强化治疗方案,基础胰岛素的出院维持治疗方案,住院患者血糖控制目标,新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（ 65 岁）糖尿病非手术住院患者，若降糖治疗无低血糖及体重增加（超重和肥胖患者）等不良反应，且有医疗条件和健康需求，依从性好，采用严格血糖控制目标，即 ：,中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195,4.4-6.0mmol/L,餐后2h血糖或不能进食的任意时点血糖,空腹或餐前血糖,6-8mmol/L,高龄老年患者（80岁），可采用宽松的控制目标，即空腹或餐前血糖控制在8-10mmol/L，餐后2h血糖或不能进食的任意时点血糖控制在8-12mmol/L，甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L,病房基础餐时短期强化治疗方案的适宜人群,仅使用OAD治疗，血糖升高明显，需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者,起始1+3方案,胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性、改善细胞功能及胰岛素抵抗1+3方案更加符合生理胰岛素分泌，与预混胰岛素方案相比，血糖控制更好、血糖波动更小、低血糖不增加,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898Fritsche A et al. Obesity and Metabolism 2010, 12:115 -123Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-3514,胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性,与口服降糖药治疗相比，胰岛素强化治疗后的血糖缓解率更高,在停药1年后，胰岛素强化治疗组（CSII、MDI）的血糖缓解率显著高于OAD组与OAD组相比，CSII组、MDI组的高血糖复发风险分别降低了44%、31%,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,胰岛素强化治疗改善细胞功能、降低胰岛素抵抗,Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,HOMA-（反映胰岛细胞功能）,强化治疗后，HOMA-明显高于基线水平（加权均数差WMD =1.13）,汇总7篇关于胰岛素强化治疗的临床研究，进行Meta分析显示：短期胰岛素强化治疗可改善细胞功能,P7.8mmol/L的总时间百分比较小（46.1% vs. 53.7%，P0.0001）,Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-3514,1+3方案的使用方法,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336Inzucchi SE. N Engl J Med. 2006, 355(18):1903-1911Weng J, et al. Lancet. 2008;371(9626):1753-1760中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011,每日胰岛素总量：0.5 IU/kg基础胰岛素、餐时胰岛素各占一半餐时胰岛素平均分配至三餐,胰岛素选择,长效/速效胰岛素类似物优于NPH/常规胰岛素,长效基础胰岛素类似物，血糖改善效果优于NPH,胰岛素强化治疗中，以甘精胰岛素作为基础胰岛素，与NPH相比，患者晚餐前血糖水平改善更好、血糖达标时间更短,杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较. 中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-2594,血糖达标标准：FPG7.8mmol/L，2hPPG11.1mmol/L,使用胰岛素类似物的1+3方案低血糖风险更低,杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较. 中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-2594郭晓蕙,等. 比较地特胰岛素联合门冬胰岛素与中性精蛋白锌胰岛素联合可溶性人胰岛素对2型糖尿病住院患者疗效和安全性的随机对照研究. 中国糖尿病杂志 2014,22(1):37-42,各组出现症状性低血糖的患者比例,P0.01,发生率（%）,低血糖诊断标准：血糖4mmol/L,胰岛素强化治疗方案中，甘精胰岛素与NPH相比，患者低血糖发生率更低，仅占5.3%,胰岛素类似物的基础餐时方案总体低血糖和日间低血糖风险更低,各组低血糖发生率（次/人-年）,各组低血糖发生率,P0.01,P0.05,主要内容,病房基础餐时短期强化治疗方案,基础胰岛素的出院维持治疗方案,ENDO 建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95,住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括：,出院方案的选择需综合考虑多种因素,住院起始胰岛素，出院继续使用，血糖控制更好,住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低,Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8,P=0.023,P=0.018,基线HbA1c水平,OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011,维持当前的基础胰岛素剂量，并定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD,计算胰岛素泵全天基础输注量，作为1+OAD方案的基础胰岛素剂量，并定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD,从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换,住院强化治疗的患者可以在院外继续1+3方案治疗2-3个月后再改成1+OAD方案,案例介绍,患者情况：男，62岁，身高171cm，体重75kg，BMI 25.5kg/m2，患2型糖尿病3年，入院前接受二甲双胍联合阿卡波糖治疗，入院时血糖控制不佳（HbA1c 9.5%，FPG 10.5mmol/L，2hPPG 18mmol/L）,入院后起始1+3方案起始剂量：0.5 IU/kg，基础胰岛素和餐时胰岛素各占一半餐时剂量调整：根据血糖控制情况，先调整基础胰岛素，每日调整2-4 IU，之后再调整餐时胰岛素，每日调整1-4 IU,患者出院时FPG 6.3mmol/L、2hPPG 8.9mmol/L出院以1+OAD维持治疗，停用餐时胰岛素，继续使用住院期间的基础胰岛