新产程标准和处理专家共识解读

1,山西医科大学第二医院,新产程标准和处理专家共识解读,2,新产程标准和处理专家共识 中华医学会妇产科学分会产科学组,产程正确处理对减少手术干预， 促进安全分娩至关重要。结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、 美国妇产科医师协会、 美国母胎医学会等提出的相关指南及专家共识， 中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成以下共识 ,以指导临床实践。 临床医师在产程管理时应该及时应用上述新的产程处理理念， 在母儿安全的前提下， 密切观察产程的进展， 以促进阴道分娩， 降低剖宫产率， 最大程度为孕产妇的安全提供保障。,Huixia Yang,Yue dong, et al. Chinese Journal of obstetrics and gynecology. 2014 July;49(7):486,3,新产程标准和处理专家共识,4,新产程标准和处理专家共识,5,新产程标准和处理共识背景,20世纪50年代，Friedman通过评估纽约Sloane 医院收治的500例初产妇产程数据而建立。Friedman产程图有3个要点： （1）第一产程潜伏期至活跃期的拐点是宫口扩张34 cm时； （2）活跃期宫口扩张：初产妇1.2 cm/h，经产妇1.5 cm/h； （3）第二产程延长：初产妇2 h，经产妇 1 h。 Zhang Jun美国19所医院2009年中62,415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩的产程进行了回顾性研究，结果发现： （1）宫口从4 cm扩张到5 cm可能需要6 h以上，从5 cm扩张到6 cm可能需要3 h以上； （2）初产妇和经产妇的产程在宫口扩张6 cm以前基本一致； （3）初产妇第二产程中位持续时间未应用硬脊膜外阻滞组为2.8 h。,Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis.Obstet Gynecol,1955,6:567-589.Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,6,新产程标准和处理共识背景,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,7,新产程标准和处理共识背景,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,8,新产程标准和处理共识背景,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,9,10,新产程标准和处理共识背景,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287,11,新产程标准与第一产程处理,1. 阴道检查 间隔以大于4小时为宜，强调检查的规范性和全面性。 2. 胎心监护 产程中重要的监测手段。 3. 人工破膜 不建议常规施行，产程进展缓慢合并胎心监护有异常或考虑头盆不称时使用。 4. 产科镇痛 建议有条件者不受宫口扩张程度的限制，但需要加强胎心监护，必要时持续胎心监护。不增加围产儿不良结局。,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287王之莲，吴艳欣. 中国实用妇科与产科杂志，2015,31（2）：123-126,12,新产程标准与第一产程异常处理,1. 子宫收缩乏力 （1）潜伏期延长 初产妇20 h， 经产妇14 h。 不协调性宫缩乏力 哌替啶注射； 明显头盆不称 剖宫产终止妊娠； 协调性宫缩乏力 人工破膜+缩宫素引产。至少给予缩宫素静脉滴注1218 h， 方可诊断引产失败。 （2）活跃期停滞 如宫缩正常， 而宫口停滞扩张4 h； 如宫缩欠佳， 宫口停止扩张6 h。硬脊膜外阻滞无痛分娩者适当放宽1小时。 处理：是急诊剖宫产指征,13,新产程标准与第一产程异常处理,2. 子宫收缩过强 指宫缩频率5次/10分钟或持续宫缩2分钟。处理：停用缩宫素，必要时硫酸镁快速静脉滴注。 3. 羊水污染 动态胎心监护，联系新生儿医师并做好新生儿复苏。胎心监护不改善急诊剖宫产。 4. 胎心监护异常 全面检查+动态监测，注意：药物、宫缩、胎方位、脐带和胎盘。,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287王之莲，吴艳欣. 中国实用妇科与产科杂志，2015,31（2）：123-126,14,新产程标准与第二产程异常处理,第二产程延长诊断标准： （1） 初产妇 第二产程超过3 h， 产程无进展 （包括胎头下降、 旋转） ； 如行硬脊膜外阻滞， 第二产程超过4 h。 （2） 经产妇 第二产程超过2 h； 硬脊膜外阻滞者第二产程超过3 h。 处理：上级医师阴道检查后决定，例如手转胎头、胎头吸引、产钳助产或急诊剖宫产。,Zhang J,Landy HJ,Branch DW, et al. Obstetrics and gynecology. 2010 December;116(6):1281-1287王之莲，吴艳欣. 中国实用妇科与产科杂志，2015,31（2）：123-126,15,产后出血的液体治疗,液体治疗的前提： 1. 生命体征检测 2. 两条或以上液路开放 3. 积极病因治疗：4“T”原则 4. 血制品备用（提前准备）,16,产后出血的液体治疗,注意要点： 1. 治疗不够或者过度治疗，都可能死亡； 2. 血源不足尽早转院（特别是成分血;DIC）； 3. 重视抢救开始“黄金1小时”； 4. 红细胞：血浆：血小板=1（10u）:1（L）:1 ？ 5. 重视血常规、血凝系列等化验动态检测； 6. 输血前平衡液首先快速输注保证血压及灌流。,17,产后出血的液体治疗,输血指征： 1. 失血量超过25%血容量需要补充红细胞（80-100g/L）； 2. 失血量超过50%输注血浆补充凝血因子(PT正常范围)； 3. 失血量超过100%时需要补充血小板（大于75109/L）； 4. 失血量超过150%输注冷沉淀补充纤维蛋白原（大于2g/L) 。失血量估计： 休克指数=脉率/收缩压 如果休克指数=1，损失大于1000ml血，损失血量25%； =1.5，损失1500ml血，损失量35%；,18,产后出血的液体治疗,输血医嘱： 出血1000ml，输入平衡液液体（批次0）； 出血1000-2000ml，输入RBC 5u（批次1）； 出血2000-3000ml，输入RBC 5u+血浆500ml（批次2）； 出血3000-4000ml，输入RBC 5u+血浆500ml（批次3） +血小板1个治疗量。 出血4000-5000ml，输入RBC 5u+血浆500ml+血小板1个治疗量（批次4） ，根据情况输入冷沉淀。,19,小 结,名词：潜伏期延长；活跃期停滞；第二产程延长 产程处理的要点： 1. 早期减少干预，宫口开大6厘米为活跃期界限； 2. 阴道检查指征严格掌握； 3. 强化产程中胎心监护； 4. 合理选择人工破膜及缩宫素引产； 5. 剖宫产