肺血栓栓塞症2017八年制

肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism,8,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征。 -肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE），最常见，来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病 -脂肪栓塞综合征 -羊水栓塞 -空气栓塞,名词与定义,造成肺血栓栓塞的原因主要是深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)，血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。DVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死(pulmonary infarction)。慢性肺血栓栓塞 反复发生的较小范围的肺栓塞所致，早期无明显临床表现，经过数月至数年可引起严重肺动脉高压,深静脉血栓形成与肺血栓栓塞,79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据 50%近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成 统属一个疾病谱,流行病学情况,发病率肺血栓栓塞症目前已成为重要的医疗疾病欧美国家：其发病率高，病死率高。 USA:心血管病中第三位，每年60万-70万新发；死因中第三位国内国内无确切流行病学数据国内肺血栓栓塞症也绝非少见病，近年来其发现例数有增加趋势阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。为什么容易误诊、漏诊?症状体征多样化、无特异性医师的对此病的意识性不强确诊需要特殊检查技术,流行病学情况,临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治疗转归,生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16%非抗凝治疗组 42% 55%,危险因素,PTE的危险因素同VTEVirchow三要素分为原发性和继发性两类。,原 发 性抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体综合征纤溶酶激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异因子缺乏,继发性,创伤/骨折髋部骨折（50-75%）脊髓损伤（50-100%）外科手术后疝修补术（5%）腹部大手术（15-30%）冠脉搭桥术（3-9%）脑卒中（30-60%）肾病综合征中心静脉插管慢性静脉功能不全吸烟,妊娠/产褥期血液粘滞度增高血小板异常克隆病充血性心力衰竭（12%）急性心肌梗死（5-35%）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖长期制动/长期卧床长途航空或乘车旅行,血栓来源下腔静脉径路：最多见(下肢深静脉:腘静脉上段髂静脉,占50%-90%;盆腔静脉丛)上腔静脉径路：有增多(颈内静脉;锁骨下静脉:穿刺,留置导管,静脉内化疗)右心腔,病 理,栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 (根据Morpurgo临床病理对照研究统计，PE发生部位分布如下：双肺为26.77%，肺动脉主干12.67%，多发性占57.4%，单发性占42.5%，单纯右肺占29.1%，单纯左肺占9.4%。),病 理,肺梗死（pulmonary infartction）,三重供氧：肺动脉、支气管动脉、肺泡内气体15%的患者出现肺梗死有基础疾病患者,病 理-肺梗死,肺泡出血 肺泡壁坏死 临近组织水肿和不张 血性或浆液性胸腔积液,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH),Chronic thromboembolic pulmonary hypretension,CTEPH急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，右心肥厚、右心衰竭,肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高,肺萎陷肺水肿肺出血,病理生理-呼吸生理变化,反射性支气管痉挛生物活性释放 支气管痉挛,肺血流减少， 肺泡死腔量增大血流重新分布 通气血流比例失调,肺通气功能,肺换气功能,低氧血症,病理生理-血流动力学变化,机械阻塞,神经体液因素,低 氧,肺动脉 收缩,肺循环阻力肺动脉高压,右室后负荷,右室扩大右心功能不全,左心输出量下降,心率加快，血压下降,体循环低血压 休克、晕厥,病理生理-神经体液介质,腺嘌呤、肾上腺素、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素及FDP,肺血管和气道受体,血管通透性升高,肺动脉高压,临床症状,症状（不同病例有不同的症状组合，均缺乏特异性）呼吸困难及气促胸痛 心绞痛样 胸膜炎状咯血烦躁不安、惊恐甚至濒死感咳嗽晕厥腹痛,临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者约20%,特别强调,“不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。 胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。 晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。咯血,体 征,呼吸系统体征：呼吸急促(70%)肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18-51%)胸腔积液的相应体征(24-30%)紫绀(11-16%)发热(43%),循环系统体征：心动过速(30-40%)颈静脉充盈或搏动(12%)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)右心衰竭血压变化甚至休克,下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重测量双侧下肢的周径,深静脉血栓的症状和体征,实验室检查-血浆D-二聚体（疑诊）,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-100%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断特异性差，若其含量低于500g/L，可基本排除急性PTE,实验室检查-动脉血气分析（疑诊）,低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,实验室检查-心电图（疑诊）,ECG 示V1V4导T波倒置（疑诊）,V1,V3,V2,V4,心电图（疑诊）,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏注意动态观察心电图的变化,胸部X线平片（疑诊）,异常率约占84%。多有异常表现，缺乏特异性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,X-RAY FOR CHEST,肺不张,透亮度增高,以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起),右下肺动脉干增宽,患侧膈肌抬高,超声心动图（疑诊）,右心室和（或）右心房扩大右心室壁运动幅度降低下腔静脉扩张（吸气）三尖瓣反流压差30mmHg右心室室壁5mm室间隔左移和运动异常，室壁增厚近端肺动脉扩张，偶可发现血栓,病例-超声心动图,右房、右室增 大，三尖瓣关闭不 全（重度），PASP 58mmHg, LVEF70%,病例-超声心动图,多排CT-CTPA （确诊）,敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损（纵隔窗）。（2）间接征象：楔形密度增高影；条带状高密度区及盘状肺不张；中心肺动脉扩张，远端血管分支减少或消失； 胸腔积液,增强CT肺血管成像是首选一线确诊检查手段,马鞍征,漂浮征,蜂巢征,心腔内血栓,膨松样充盈缺损,肺 栓 塞 CTPA 诊 断,肺窗马赛克征,肺梗塞,间接征象,右室增大、胸腔积液,MRI,优点：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高避免了注射碘造影剂和肾功能严重受损孕妇有可能为将来确定溶栓方案提供依据缺点：成像时间较长受心脏搏动和呼吸运动影响分辨率低,PTE重要的诊断方法典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配（通气一般正常）一般可将扫描结果分为三类高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注 缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常正常或接近正常非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间敏感性约为9699%，特异性为91-98%,核素肺通气/灌注扫描（确诊）,右肺上叶、下叶与左肺呈多发性、大片放射性分布缺损区,肺动脉造影为PTE诊断的参比方法敏感性约为98%，特异性为95-98%直接征象（肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断）间接征象（肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟）是一种有创伤性检查，发生致命性或严重并发症的可能分别为0.1%和1.5%,肺栓塞肺动脉造影诊断：“ 金标准”,.,方法：选择性肺动脉造影.征象：狭窄、梗阻、截断、缺支,尖 后,前,中,基,临床检查方法,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）,确诊方法,超声技术：可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓 DVT的特定征象和诊断依据 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号 对腓静脉和无症状的DVT，阳性率较低,MRI：对急性DVT的敏感性和特异性均达90- 100% 优势：上肢、盆腔、无症状下肢血栓,放射性核素静脉造影：无创，与肺扫描联合进行,静脉造影：金标准,深静脉血栓的辅助检查（寻因）,股静脉血栓,下肢DVT检查超声检查,深静脉血栓的辅助检查（寻因）放射性核素静脉造影,左下肢深静脉中下段可见中断现象，左右两侧均可见侧支循环,诊断步骤,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片D-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）制动、创伤、肿瘤、口服避孕药等,高危（大面积）PTE（massive PTE） 休克、低血压病理生理标准：SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min排除其它致血压下降原因:心律失常、低血容量解剖学标准：血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段临床病死率15%,急性PTE的临床诊断分型,中危（次大面积）PTE（submassive PTE）血流动力学稳定有右心功能不全：右心功能不全；UCG：右心室功能障碍；BNP90pg/ml或NT-proBNP500pg/ml心肌损伤：ECG：ST段升高或压低，T波倒置；cTNI0.4ng/ml或cTNI0.1ng/ml临床病死率3% 15% 低危险PTE（non-massive PTE）血流动力学稳定无右心功能不全和心肌损伤,急性PTE的临床诊断分型,CTEPH,平均确诊时间常需2-3年。多在出现明显肺动脉高压或右心衰竭时才就诊。影像学肺动脉阻塞，多部位、广泛，有钙化倾向的团状物右心导管静息肺动脉平均压25mmHgUCG：右室壁增厚,PTE的鉴别诊断,冠心病 心绞痛，冠状动脉造影 ECG、心肌酶谱肺炎 临床症状，血常规，抗生素治疗主动脉夹层 高血压，疼痛剧烈、影像学检查其他原因导致的胸腔积液 结核、肿瘤、炎症,PTE的鉴别诊断,其他原因所致的晕厥 迷走反射性、脑血管、心律失常其他原因所致休克 心源性、低血容量、血容量重新分布休克CTEPH 特发性肺动脉高压,急性PTE的治疗一般处理抗凝治疗溶栓治疗其它治疗,一般处理,严密监护R、HR、Bp、ECG、血气大面积PTE收入RICU防止栓子再次脱落绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐胸痛：止痛剂静注阿托品，降低迷走神经张力发热、咳嗽等：对症处理,一般处理-呼吸循环支持治疗,纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧严重呼衰：有创或无创机械通气避免做气管切开（出血）出现右心功能不全，心排血量下降血压正常：多巴酚丁胺、多巴胺血压下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上腺素,抗凝治疗,目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压,抗凝治疗适应症,不需要溶栓的低危患者以及中危患者；溶栓患者的后续治疗；高度可疑的肺栓塞患者（无抗凝禁忌）。,抗凝治疗是肺栓塞的基本！,一般认为抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求,常用的抗凝药物,普通肝素低分子肝素华法林（warfarin）磺达肝奎钠（戊糖）新型抗凝药物：阿加曲班、达比加群酯、利伐沙班,肝素的应用方法,先负荷量3000-5000 IU或按80 IU/kg静注,然后以18 IU/kg /h持续静滴.剂量调整：治疗最初24h内：测APTT，Q4-6h，根据APTT进行剂量调整目标：APTT达到并维持1.52.5倍正常值稳定后：测APTT，Qd,低分子肝素,与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和HIT的发生率低皮下注射，无需监测APTT最初5-7d内无需监测plt，疗程长达7d，开始每隔2-3d查plt低分子肝素由肾脏清除，肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例需慎用，若应用，需减量并监测血浆抗a因子活性,肝素和低分子肝素,副作用：血小板减少症(HIT)，在使用肝素的第3-5d复查Plt.若较长时间使用,在第7-10d和14d复查.若Plt迅速或持续降低达30%以上,或Plt100x109,应停用肝素.一般在停用肝素后10d内plt开始恢复.出血或过量时用肝素拮抗剂鱼精蛋白,华法林,使用时机：肝素治疗时即可开始口服初始剂量：35mg/d治疗目标：INR达2.0-3.0肝素需至少和华法林重叠应用4-5d， INR达2.0-3.0或PT延长至1.52.5倍正常值，停用肝素监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。抗凝时间：36个月副作用：出血(可用vitK治疗)、血管性紫癜、皮肤坏死,肝素/低分子肝素ivgtt/H. 510天 PT 1.52.5 抗凝治疗同时口服华法林 INR 2.03.03-6个月,抗凝治疗,先肝素/低分子肝素510天，在肝素治疗同时加用华法林。两药联合应用至少5天，最后单用华法林,抗凝治疗- Xa因子拮抗剂,Xa因子拮抗剂：间接Xa因子拮抗剂（磺达肝奎钠）直接Xa因子拮抗剂 （利伐沙班）适应症：骨科术后VTE的预防（尚无治疗PTE的经验）较肝素抗凝更有效适用于：肝素诱发的血小板减少合并有血小板减少的PTE,抗凝治疗持续时间,危险因素为一过性且可除去,栓子来源不明的首发病例,3个月,复发性VTE或危险因子长期存在,6个月以上,12个月以上，甚至终身,溶栓治疗,主要适用于大面积PTE病例次大面积PTE：无禁忌症可行溶栓，有待确定BP和右室运动均正常：不宜溶栓无肺动脉高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益，不应溶栓。 时间窗宜高度个体化：一般14天内， PE溶栓在诊断成立后应尽早进行主要并发症：出血,溶栓治疗,优点：（1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速 改善；（2）清除静脉血栓，减少复发；（3）可防止肺动脉高压的发生；（4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血,相对禁忌症2w内大手术,分娩,器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺10d内胃肠道出血15d内的严重创伤1m内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压(SBp180mmHg,DBp110mmHg)3m内缺血性中风创伤性心肺复苏PLt100x109妊娠,SBE,严重肝肾功能不全,DM出血性视网膜病变,出血性疾病等大面积PTE对生命威胁极大，上述绝对禁忌症被视为相对禁忌症,溶栓治疗,药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK）重组组织型纤维蛋白原激活剂（rtPA）溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg静滴12小时；20000IU/kg静滴2小时（中国）SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24hrtPA：50mg静滴2h,使用UK、SK期间勿使用肝素对rtPA溶栓时可用肝素溶栓治疗结束后，应每2-4h测定一次PT或APTT，当其水平降至正常值2倍时，即重新开始规范的肝素治疗溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效,溶 栓 治 疗,溶栓治疗有效的主要指标： 症状（呼吸困难）好转 血流动力学（心率，血压，脉压）好转 机体氧合（动脉血气分析）改善,溶 栓 治 疗,副反应 出血，5% 致死性出血约为1% 颅内出血，为1.2%，约半数死亡 对策：溶栓前查血型、配血 规范操作，密切监测凝血常规发热、过敏反应 DVT脱落,其它治疗-肺动脉血栓摘除术,适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况要求医疗单位有施行手术的条件与经验患者应符合以下标准大面积PTE,肺动脉主干或主要分支全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊)有溶栓禁忌症者经溶栓或其他积极的治疗无效者,肺栓塞,经静脉导管碎解和抽吸血栓,用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型同时还可进行局部小剂量溶栓适应症：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌经溶栓或积极的内科治疗无效溶栓治疗前有可能发生致死性休克,血栓消融术前 血栓消融术后,下肢静脉血栓,一般治疗：卧床、抬高患肢、抗凝、消炎，溶栓治疗暂不考虑腔静脉滤网安置术目的： 阻止脱落的血栓上行，防止PE发生指征：（1）抗凝治疗禁忌或复发者； （2）复发可能致命者。,腔静脉滤网安置术,注意事项：上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器植入滤器后；如无禁忌症，宜长期口服华法林抗凝定期复查有无滤器上血栓形成,CEPTH,口