重症患者疼痛管理

重症患者疼痛管理遵义医学院疼痛诊疗学教研室 李瑛1Contents疼痛的概念1危重患者疼痛与意识状态的评估2危重患者镇静与镇痛的管理32* Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 3什 么 是 疼 痛*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU4与生俱来*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU5伴随一生*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU6一、疼痛的概念Conception疼痛 是 组织损伤或潜在组织损伤 所引起的不愉快感觉和情感体验 。世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 )国际疼痛研究协 会 (IASP ， 1986 年 ) 感觉 神经神经 损伤不愉快不愉快感觉和情绪感觉和情绪疼痛疼痛 是症状？1.末梢末梢 感受2.纤维纤维 传导3.细胞细胞 调控7* 8定义更新定义更新1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为 第五大生命体征（？）2001 年亚太地区疼痛论坛提出 “ pain relief is a basic human right” 。 “ 消除疼痛是患者的 基本权利 ” 。 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识 慢性疼痛是一种 疾病 。痛觉和痛反应痛觉1个人主观知觉体验受心理、性格、经验、情绪、文化背景影响痛苦、焦虑2机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等痛反应9疼痛与疾病的关系疼痛可能是一种症状 也可能是一种疾病好痛 坏痛10疼痛对机体的影响疼痛应激反应化学反应介质、激素内分泌功能改变焦虑、躁动、兴奋机体新陈代谢交感神经系统活动(肾上腺素、去甲肾上腺素）副交感神经系统活动11v疼痛是影响危重患者机体代谢应激反应的主要因素之一v各种创伤、手术、许多内科疾病的患者都会有较剧烈疼痛v目前，重症患者镇静不足、疼痛控制欠佳普遍存在v疼痛会影响患者整体预后v重症监护室的医护人员，应该具备相关疼痛知识12重症患者需要镇痛镇静的原因v自身严重疾病的影响v环境因素v隐匿性疼痛v对未来命运的忧虑13v消除 /减轻疼痛及不适 不良刺激 、交感神经v改善睡眠 诱导遗忘v消除 /减轻焦虑、躁动、谵妄v降低代谢速率，减少其氧耗、氧需，减轻器官损伤v 先镇痛后镇静重症患者镇痛镇静的目的和意义14二、危重患者疼痛与意识状态的评估15*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU16疼痛的主观性“只有 患者 知道疼痛的强度和频率 疼痛是患者的所言 。 ”了解病史v 疼痛部位v 疼痛时间v 疼痛性质v 可能改变疼痛的因素17* 18疼痛程度的评估疼痛程度的评估数字分级法 (numericratingscales,NRS） 用 0-10的数字代表不同程度的疼痛， 0为无痛， 10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。*AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 19视觉模拟法 (visualanaloguescale ， VAS)划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。 长海痛尺中度疼痛：适当影响睡眠需用止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重伴有其他症状无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位轻度疼痛 ：可忍受，能正常生活睡眠无痛重度疼痛：影响睡眠需用麻醉止痛剂01234567891020 0 2 4 6 8 10脸谱示意图210分 咳嗽时无疼痛1分 咳嗽时才有疼痛2分 深呼吸疼痛，安静无痛3分 静息痛，可忍4分 静息痛，难忍Prince-Henry评分法22v 护士应该尽可能找出引起疼痛的原因v 观察引起疼痛的体征：创伤、炎症、缺血、内脏 扩张、肌肉痉挛v 继发疼痛来源：术后伤口、过度充盈的膀胱23*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU24镇静状态及评估vICU患者镇静的理想水平安静入睡又易被唤醒v定时评估：有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标25Ramsay评分分 数 描 述1 患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应 26Riker镇静、躁动评分分值 定义 描述7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎6 非常躁动 需用保护性束缚并反复语言提示劝阻 ,咬气管导管5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅 即入睡2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令27三、危重患者镇静与镇痛的管理药物疗法口服给药肌内给药静脉给药患者自控镇痛经皮芬太尼贴镇痛治疗非药物疗法心理治疗针灸止痛物理治疗（一）28病人自控镇痛（ patient controlled analgesia， PCA）v通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼痛治疗方式v克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时、需依赖医护人员的处方和给药等缺点v已成为镇痛的主要方法及发展趋势2930PCA 分类 n 静脉 PCA（ PCIA） n 硬膜外 PCA（ PCEA）n 皮下 PCA（ PCSA）n 外周神经阻滞 PCA（ PCNA）等 31（二）镇静治疗（二）镇静治疗镇静药物的作用v减轻应激反应v辅助治疗患者紧张焦虑及躁动v提高患者对机械通气、各种诊疗操作的耐受性32镇静药物种类v苯二氮卓类：是较理想的镇静催眠药物，与阿片类药有协同作用，可减少阿片类药的用量，个体差异大。有竞争性拮抗剂氟马西尼。ICU常用的有咪唑安定、氯羟安定、地西泮 ：33咪唑安定 起效快，持续短，清醒较快，适用于急性躁动者 注意 持续缓慢静脉输注长时间用药会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰患 者慎用氯羟安定 起效慢，半衰期长，不适用于急性躁动者优点 对血压、心率、外周阻力、呼吸无明显影响缺点 易于在体内蓄积，苏醒慢是 ICU患者长期镇静治疗的首选药34地西泮 具有抗惊厥、抗焦虑作用起效快，苏醒快，可用于急性躁动者 大剂量可引起一定的呼吸抑制、血压下降有注射痛v丙泊酚 起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒镇静深度容易控制可产生遗忘作用、抗惊厥作用35镇静药物的给予v危重患者 以持续静脉输注为主，先给负荷量以经肠道、肌注为辅助间断注射一般用于负荷量的给予、短时间镇静36镇静药物的依赖性v大剂量使用镇静药物超过一周，可产生药物依赖性和戒断 症状v苯二氮卓类的戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、焦虑、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄、癫痫发作v防止戒断症状：有计划地逐渐减量37（三）护理措施护士在疼痛管理的地位v护士是患者疼痛状态的评估和记录者v护士是止痛措施的具体落实者v护士是其他专业人员的协作者v护士是患者及家属的教育者和指导者38v责任心和同情心是护士应具备的基本素质v疼痛管理是护士的一项基本职责v疼痛管理的质量是护理管理的一项重要内容391、 准确评估疼痛程度v 患者的主诉 要主动询问、耐心倾听并做好记录v 选择合适的疼痛评估量表将疼痛程度精确化、统一化对呼吸机治疗患者可采用非语言交流方式观察与疼痛相关的行为、生理指标监测镇痛治疗后这些指标的变化避免评估的偏差性402、选用恰当的镇痛镇静措施v 祛除或减轻诱因：精神因素、环境因素、身 体因素v 遵医嘱予镇痛镇静治疗v 预防性用药、重复用药、非药物方法v 根据效果调整用药剂量 41v镇静过程中实施每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注，评估精神与神经功能状态清醒期需严密监测和护理，防止意外v做好健康教育，护士负责患者及家属的宣教指导患者如何表达疼痛程度、性质、持续时间和部位教会 PCA的使用方法教会患者自我缓解疼痛的方法教会家属对患者安慰和鼓励423、观察及处理不良反应及并发症v 呼吸抑制 表现：频率 、幅度、缺氧 /二氧化碳蓄积监测： SO2、 CO2、 APO2、 PCO2结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案加强呼吸道护理43v过度镇静镇静评分：选用恰当的镇静状态评分标准长期镇痛镇静治疗期间，实施每日唤醒计划44镇静评分第 1个 4h 后每 2h共 8h 每 4h监测 1次 监测 1次每 1h监测 1次45v 发生率低于 5%，男性多见， 24h-48h多见v 高危因素：镇静剂、腰麻术后、前列腺增生v 预防： 避免镇静镇痛药物同时用，安排合理的排尿时间、空间v 诱导自行排尿：流水、热水、按摩v 导尿v 更换药物尿潴留46恶心、呕吐v 多发生于用药初期，大多 4-7天缓解v第一周可预防性用胃复安v处理：轻度 胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇重度 恩丹西酮、格兰西隆持续重度 注意是否伴有便秘47便秘v可持续存在于阿片类镇痛药治疗的全过程可持续存在于阿片类镇痛药治疗的全过程v处理：多饮水，食用富含纤维素的食物处理：多饮水，食用富含纤维素的食物使用适量缓泻剂使用适量缓泻剂重度便秘可使用强效泻药或予灌肠重度便秘可使用强效泻药或予灌肠48低血压长期卧床心功能下降循环血量