伯基特淋巴瘤

伯基特淋巴瘤病例分析,张克 薛宏伟 青医附院肿瘤中心淋巴瘤专业组二病区,伯基特淋巴瘤,定义：伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma,BL) ，1958年Donnis Burkitt首先报道，是一种高度侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤，临床进展快，死亡率高。发病率占儿童NHL的40%，成人NHL的2%。临床分为三型： 地方性BL:发生在非洲儿童，主要累及颌骨和其他面部的骨骼、肾、肠胃、卵巢、乳腺和其他结外部位。 散发性BL:世界各地均有发病，腹部尤其是回盲部是最常见的累及部位，并可累及卵巢、肾、网膜、Waldeyers环 其他部位。 免疫缺陷相关BL:主要发生在HIV感染的患者，亦可发生在 异基因移植的受体和先天免疫缺陷的个体。,伯基特淋巴瘤,就诊时70%为-期，成人病例骨髓累及占30%-38%，CNS受累13%-17%，常表现为肿瘤负荷大，LDH增高。部分有EBV感染。细胞增生快速，倍增时间为24h左右，Ki-67指数可高达90%-100%。80%的患者有t（8；14）易位。最主要的分子特征：CD20（+），CD19（+），CD10（+），Bcl-6（+），Bcl-2（-），c-myc（+）。,首次入院临床资料,患者，男，42岁，2012-07因“腹痛伴腰背部疼痛”至青医附院就诊，诊为“小肠套叠”于2012-07-03行“小肠部分切除术。 术中见：腹腔内无异常液体，肝脏表面光滑，脾未见异常，胃未见明显异常，小肠触及多发肿块，距屈氏韧带约70cm、100 cm、140cm、220cm、310cm及350cm处触及盘状质硬结节，并见小肠套叠，侵及浆膜，小肠系膜可见肿大淋巴结。,首次入院临床资料,血常规正常 生化全套正常肝炎全套正常、HIV阴性,LDH和2-MG正常 免疫球蛋白检测正常骨髓常规正常,脑脊液常规正常,PET/CT：小肠吻合口、肠系膜、大网膜、胃壁、胰腺头颈部、小肠多处肠壁、多发骨、右侧胸膜累及。,实验室检查（1）,实验室检查（2）,特殊检查,2012-07-12 PET-CT,病理科诊断性检查结果,病理：,免疫组化：,CD20（+），CD79a（+），CD3（-），CD45R0（-），CD10（+），Bcl-6（+），Mum-1弱（+），Bcl-2（-），CD21（-），ALK（-），TdT（-），EBER(-)，c-myc(+)，ki-67阳性率95%。,术后病理：（小肠）弥漫性大B细胞性恶性 淋巴瘤，部分区域呈Burkitt瘤样特点。胃镜病理：（胃底）小细胞恶性肿瘤，结合病史及镜下所见意见为非霍奇金淋巴瘤。HP（-）。,CD20,CD79a,CD3,CD45R0,CD10,Bcl-6,Mum-1,Bcl-2,EBER,C-myc,Ki-67,ALK,诊断,临床诊断： 非霍奇金淋巴瘤侵及小肠、胃、胰腺 、肠系膜、大网膜、右侧胸膜、多发 骨（Burkitt淋巴瘤 IVA期）,如何选择化疗方案？,一线CALGB10002+RCODOX-M（标准或改良方案）+R剂量调整的EPOCH+RHyper-CVAD (够强，够广，够熟悉，预防中枢)+R二线剂量调整的EPOCH+RR-ICER-IVACR-GDPHDAC伯基特淋巴瘤所有治疗方案包括CNS预防/治疗。,如何选择治疗方案？,体弱肿瘤负荷量大病情进展迅速高危clinical trial？ 2.Suggested treatment regimens? 3.Dose-adjusted regimens? 4.individal approach？ 5.Best supportive care? ,治疗经过及疗效,2012-07-27行第1周期全身化疗，用药：R-VP方案，美罗华0.6 d0，强的松0.1d1-5，VCR 2mg d1。2012-07-29行腰椎穿刺鞘内化疗，首次为MTX 10mg，地塞米松5mg，后为MTX 15mg，地塞米松5mg，每周1次，共3次。2012-08-17行第2周期化疗，用药：R-COP方案，美罗华0.6 d0，CTX 1.2 d1，VCR 2mg d1，强的松0.1d1-5。,2周期治疗后效果及副反应,症状短暂缓解后又加重。2012-08-27出现截瘫，大小便失禁。骨髓抑制（度），药物性肝炎（度）。发热，尿路感染。复查PET-CT示病灶增多增大。,2012-08-31 PET-CT,2012-08-31与2012-07-12 PET-CT比较,新病灶穿刺活检病理,（右上胸壁）增生纤维组织内恶性肿瘤细胞浸润， 免疫组化：CD20（+），CD79a（+），CD3（-）， CD10（+），Bcl-6（-），Mum-1（-），Bcl-2（-）， P53(+),c-myc(+),ki-67阳性率约95%。结合病理及免 疫组化，符合Burkitt淋巴瘤。,放疗问题,科内讨论：是否给予姑息性胸腰椎局部放疗，缓解局部压迫。讨论结果：患者疼痛剧烈，活动不便。腰骶部皮肤肿瘤破溃。全身肿瘤广泛，肿瘤未控，局部姑息性放疗对总体预后改善效果不明显。姑息放疗后神经功能恢复可能性小。,治疗经过,2012-09-05行第3周期化疗，R-Hyper-CVAD B方案 用药：美罗华0.6 d0，MTX 200mg/m2 d1，MTX 800mg/m2 持续静脉滴注22h，阿糖胞苷1.0/m2 q12h d2-3,并予亚叶酸钙50mg q6h 解救72h，直至血药浓 度降至0.1mol/L。2012-09-27行第4周期化疗，R-Hyper-CVAD A方案， 用药：美罗华0.6d0，CTX 0.5 q12h d1-3；地塞米松 20 mg d1-4，11-14；VCR 2mg d4，11；脂质体阿霉 素40mgd4。,疗效及副反应,疗效：患者脊柱旁软组织肿物及骶尾部原有肿物较前明显增大，考虑进展。毒副反应： 骨髓抑制，反复高烧、感染。,治疗经过,于2012-11-01行第5周期化疗，方案更换为： 美罗华0.6d0，吉西他滨1.0 d1，VP-16 0.1 po d1-10。,疗效及副反应,疗效：化疗后腰背部疼痛减轻、脊柱旁软组织肿物及骶尾部原有肿物较前明显缩小。毒副反应： 骨髓抑制，发热、感染。,2012-11-29 PET-CT,2012-11-29与2012-08-31 PET-CT比较,异基因干细胞移植问题,1.患者化疗难以达到CR。2.患者骶尾部因肿瘤侵犯形成溃疡，易感染。3.患者处于截瘫状态，生活不能自理 。4.异基因干细胞移植成功率：1/3患者在移植过程 中失败，1/3在移植半年后复发，1/3患者获得移 植成功。5.异基因干细胞移植费用昂贵。6.患者及家属的意愿。7.本例患者情况特殊，医疗风险隐患大。,治疗经过,2012-11-30行第6周期化疗：美罗华0.6d0，吉西他滨1.4 d1，8；VP-16 0.1 po d1-10。2013.01.08行第7周期化疗：美罗华0.6d0，吉西他滨1.2 d1，8；VP-16 0.1d1-3。,腰背部疼痛加重发热（39左右）骶尾部肿瘤破溃严重，深达骶骨，面积30cm20cm,2013.02.21症状再次加重,2013-02-27 PET-CT,2013-02-27与2012-11-29 PET-CT比较,白蛋白紫杉醇治疗淋巴瘤,Combination of albumin-boundpaclitaxeland pegylated liposomal doxorubicin is effective in treatment of heavily treated relapsed/refractory diffuse large B-celllymphoma: a case report.Wang L,Xia ZJDepartment of Hematological Oncology, Sun Yat-Sen University Cancer Center , Guangzhou , Peoples Republic of China.Leuk Lymphoma 2013 Mar .,治疗经过及疗效,2013-03-05；2013-04-01行第8-9周期化疗：白蛋白紫杉醇200mgd1,8。疗效：腰背部疼痛减轻，骶尾部肿瘤