生殖系统疾病2016

生殖系统和乳腺疾病唐琼兰 微信：qionglantang20140901中山大学孙逸仙纪念医院病理科,子宫颈疾病子宫体疾病滋养层细胞疾病卵巢肿瘤前列腺疾病睾丸和阴茎肿瘤乳腺疾病,女性生殖系统疾病 男性生殖系统疾病 乳腺疾病,子宫颈疾病,子宫颈上皮异型增生和原位癌,子宫颈上皮异型增生（cervical epithelial dysplasia） 属癌前病变 子宫颈上皮部分被不同程度异型性的细胞所取代 异型增生程度 级：细胞异型性较小，局限于上皮下1/3 级：细胞异型性中等，累及上皮下1/32/3 级：细胞异型性较大，超过全层2/3，未累及全层子宫颈原位癌 (carcinoma in situ) 上皮全层为异型细胞所替代，未突破基底膜,I 级,II 级,III 级,正 常,宫颈原位癌、原位癌累及腺体,子宫颈上皮不典型增生至原位癌是一个异型性由轻到重、逐渐演化的连续过程 好发部位 鳞状上皮与柱状上皮交接移行处 分级 CIN ： 级异型增生 CIN ：级异型增生 CIN ：级异型增生原位癌,宫颈上皮内瘤变 (cervical intraepithelial neoplasia, CIN),CIN（不典型增生原位癌）早期浸润癌浸润癌,CIN的演进和与宫颈癌的关系,发现早期病变很重要,HPV检查 宫颈脱落细胞学检查 活检,CIN预后和治疗,宫颈癌 (carcinoma of cervix),流行病学 女性最多见的恶性肿瘤之一，4060岁 可能的病因 早婚、性生活紊乱、多产、宫颈裂伤、包皮垢、 感染（人类乳头状瘤病毒：HPV-16、18、31、33等）,宫颈癌 (carcinoma of cervix),病理变化好发部位 子宫颈管口，尤以前壁与后壁多见肉眼观察 糜烂型、外生菜花型、内生浸润型、溃疡型,宫颈癌 (carcinoma of cervix),病理变化组织学类型 鳞状细胞癌：约占80% 来源于移行带或宫颈内膜化生的鳞状上皮 分为早期（微小）浸润癌和浸润癌,宫颈早期浸润癌,宫颈浸润癌 角化型鳞状细胞癌（高、中、低分化）,宫颈浸润癌 非角化型鳞状细胞癌,宫颈癌 (carcinoma of cervix),病理变化组织学类型 腺癌：约占20% 来源于宫颈表面及腺体的柱状上皮或柱状上皮下的 储备细胞 以宫颈管内膜腺癌最常见，有高、中、低分化 其它类型：少见，腺鳞癌、神经内分泌癌等,宫颈腺癌,宫颈癌 (carcinoma of cervix),扩散和转移直接蔓延 向下、上、两侧、前、后淋巴道转移 最常见和最重要的转移途径血道转移 少见，晚期可转移至肺、肝、骨,宫颈癌的扩散和转移,宫颈癌 (carcinoma of cervix),扩散和转移临床分期 0 期 原位癌 I 期 局限于宫颈 II 期 超过宫颈但未达盆壁；累及阴道但未及下1/3 III期 扩展至盆壁及阴道下1/3 IV期 超越骨盆，累及膀胱粘膜或直肠；发生远处转移,宫颈癌 (carcinoma of cervix),临床病理联系 宫颈糜烂 不规则阴道流血 接触性出血 白带增多，有腥臭味 下腹部及腰骶部疼痛 尿路阻塞、子宫膀胱瘘、子宫直肠瘘预防、治疗和预后,子宫体疾病,子宫内膜异位症（endometriosis）,定义 正常的子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位，如卵巢、子宫肌层、腹部手术瘢痕等处可能病因 种植及移植学说；体腔上皮化生学说主要症状 进行性加重的痛经 月经不调（不规则子宫出血、经期延长、经量过多）,子宫内膜异位症（endometriosis）,病理变化弥漫型子宫腺肌病子宫均匀对称增大（adenomyosis）局限型子宫腺肌病子宫局部增大，腺肌瘤（ adenomyoma）卵巢巧克力囊肿（子宫内膜异位囊肿）囊肿内含巧克力样液体，为陈旧性出血,弥漫型子宫腺肌病,子宫腺肌瘤,卵巢子宫内膜异位症（卵巢巧克力囊肿）,卵巢巧克力囊肿 示子宫内膜腺体、间质、含铁血黄素沉积,子宫内膜增生症(endometrial hyperplasia),病因 持续、过多的雌激素刺激好发人群 育龄期或更年期女性主要临床症状 不规则子宫出血、经期延长和经量过多,子宫内膜增生症(endometrial hyperplasia),病理变化肉眼观察 子宫内膜弥漫增厚，可呈不规则形或息肉状镜下观察 单纯性增生、复杂性增生、异型增生,子宫肿瘤,子宫内膜腺癌子宫平滑肌瘤子宫平滑肌肉瘤,发病率、好发人群 占女性生殖道恶性肿瘤的第二位 多见于绝经期和绝经后妇女，55-65岁为发病高峰病因 雌激素长期刺激引起子宫内膜过度增生 P53基因过度表达,子宫内膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,病理变化肉眼观察 弥漫型、局限型组织学类型 子宫内膜样腺癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌等,子宫内膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,子宫内膜腺癌,子宫内膜样腺癌（高、中、低分化）,扩散和转移 生长缓慢、转移晚直接蔓延 主要方式，预后与浸润深度有关 向上、外 输卵管、卵巢；向下 宫颈、阴道,子宫内膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,扩散和转移淋巴道转移 宫底腹主动脉旁淋巴结 子宫角圆韧带腹股沟淋巴结 宫颈管宫旁、髂内外和髂总淋巴结血道转移 晚期转移，少见临床分期,子宫内膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,临床病理联系 阴道不规则流血 阴道分泌物增多、淡红色 继发感染时呈脓性，有腥臭味下腹部及腰骶部疼痛,子宫内膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,发病率、好发人群 女性生殖系统最常见的良性肿瘤 多见于30-50岁妇女,子宫平滑肌瘤（leiomyoma of uterus）,滋养层细胞疾病,Gestational trophoblastic diseases, GTD,正常胎盘绒毛结构,较小，可有分支；外被细胞滋养层+合体滋养层；中央粘液样间质+毛细血管,病例讨论,Case 1 女性，27岁，已婚，因“停经8+3周，阴道流血1月”入院；查体：子宫增大如孕2+月，质软、光滑、无压痛；血清HCG 200,000mIU/L;院外多次血清HCG升高（70,000-150,000mIU/L）;曾人工流产1次、自然流产2次。,葡萄胎，术后HCG明显下降，现术后9个月病人情况良好,病例讨论,Case 2 女性，45岁，已婚已育，因“发现左上肺肿物2月”入院,侵蚀性葡萄胎，术后化疗4个疗程HCG明显下降，现术后9个月病人情况良好,补充病史：有停经、阴道流血史，3月前外院清宫为葡萄胎，清宫术后阴道持续少量流血，每周查HCG均较高，2月左肺上叶新见一小结节；查体：子宫增大如孕6+月，质软、有压痛；血清HCG 6200mIU/L,病例讨论,Case 3 女性，28岁，已婚已育。1年前停经3个月后自然流产，清宫术后月经恢复正常；4个月前出现阴道不规则流血，并有烂肉样碎组织排出，时常有咳嗽、胸痛、头痛等症状；尿妊娠试验（+）,Case 3,Case 3,绒毛膜癌，伴肝、肺、脑转移,HCG阳性,病例讨论,Case 4 女性，49岁，已婚已育。11年前清宫1次；因“不全流产、诊刮术后23天，彩超检查发现子宫占位病变3天”入院；血清HCG 360-500mIU/L,Case 4,胎盘部位滋养细胞肿瘤,HPL阳性,滋养层细胞疾病 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤共同特征 发生于育龄期妇女（20岁以下和40岁以上多见） 滋养层细胞异常增生 血清、尿HCG高于正常妊娠（临床诊断、随访观察、监测）,滋养层细胞疾病的鉴别,滋养层细胞疾病的鉴别,滋养层细胞疾病的鉴别,滋养层细胞疾病的鉴别,卵巢肿瘤,卵巢上皮性肿瘤,分为良性、交界性和恶性 腺瘤/囊腺瘤 交界性腺瘤/囊腺瘤 腺癌 腺癌占卵巢恶性肿瘤的90% 女性生殖系统恶性肿瘤第三位 女性生殖系统肿瘤中预后最差 早期诊断困难,卵巢浆液性肿瘤-浆液性囊腺瘤,卵巢浆液性肿瘤-浆液性囊腺瘤,卵巢浆液性肿瘤-交界性浆液性囊腺瘤,卵巢浆液性肿瘤-浆液性腺癌,卵巢浆液性肿瘤-浆液性腺癌,卵巢粘液性肿瘤-粘液性囊腺瘤,卵巢粘液性肿瘤-粘液性囊腺瘤,卵巢粘液性肿瘤-交界性粘液性囊腺瘤,局部上皮层次增加，细胞极向紊乱，具一定异型性，无间质浸润,卵巢粘液性肿瘤-粘液性囊腺癌,卵巢上皮性肿瘤,卵巢上皮性肿瘤,浆液性肿瘤输卵管粘膜分化 浆液性囊腺瘤 交界性浆液性囊腺瘤 浆液性囊腺癌 粘液性肿瘤宫颈粘膜分化 粘液性囊腺瘤 交界性粘液性囊腺瘤(腹膜假粘液瘤） 粘液性囊腺癌 子宫内膜样肿瘤 部分发生在子宫内膜异位症基础上 大多数为恶性，即子宫内膜样腺癌,来源于原始性腺的性索间质组织 向女性分化：颗粒细胞、卵泡膜细胞 向男性分化：支持细胞、间质细胞 多数为良性或低度恶性，少数为明显恶性 可产生性激素，临床上可有内分泌功能改变雌激素：月经不调、乳腺增大 子宫内膜增生症或子宫内膜癌雄激素：男性化,卵巢性索间质肿瘤（sex cord-stromal tumors）,颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor),低度恶性 雌激素分泌增多 幼年型/成年型 肉眼观 单侧，卵圆形/分叶状，囊实性、黄白色，伴出血,卵泡膜细胞瘤(thecoma),良性肿瘤 分泌雌激素 多发生于绝经期后妇女 肉眼观 多为单侧、实性、质硬 切面黄色，见灰白色区域,支持-间质细胞瘤（sertoli-leydig cell tumors),主要发生在睾丸，卵巢少见 多发生于年轻育龄期妇女 分泌雄激素，男性化 肉眼观 单侧，实性结节状，棕黄色,95%的卵巢生殖细胞肿瘤是良性成熟型畸胎瘤 其余均为恶性肿瘤 恶性生殖细胞肿瘤是儿童和青春期女性卵巢最常见的恶性肿瘤 多种生殖细胞肿瘤可混合存在,卵巢生殖细胞肿瘤,好发于20-30岁女性具有向体细胞分化的潜能由两或三个胚层成分构成多为良性（成熟性畸胎瘤）少数为恶性（未成熟性畸胎瘤）,畸胎瘤（Teratoma）,畸胎瘤（Teratoma）-成熟性畸胎瘤,畸胎瘤（Teratoma）-成熟性畸胎瘤,畸胎瘤（Teratoma）-未成熟性畸胎瘤,无性细胞瘤（dysgeminoma）,由未分化、多潜能原始生殖细胞组成 恶性肿瘤 相当于男性精原细胞瘤 多发于10-30岁的年轻女性,肉眼观 单侧，有包膜 体积大，结节状 切面质软、鱼肉样,卵黄囊瘤（yolk soc tumor）,多发生在30岁以下，是婴幼儿生殖细胞肿瘤中最常见类型高度恶性血清AFP升高,胚胎性癌（embryonal carcinoma）,多发生于20-30岁高度恶性,卵巢转移性肿瘤,消化道及生殖系统多见 Krukenberg瘤（卵巢转移性粘液性腺癌或印戒细胞癌，多为双侧，常为结肠癌或胃癌转移而来）,子宫颈疾病子宫体疾病滋养层细胞疾病卵巢肿瘤前列腺疾病睾丸和阴茎肿瘤乳腺疾病,女性生殖系统疾病 男性生殖系统疾病 乳腺疾病,前列腺疾病,病例讨论,男性，64岁,1年前因“双下肢麻木2周，无力1周，加重5天”入院，骨科行椎弓根内固定术,病例讨论,血清PSA 947ng/ml(0-4ng/ml),游离PSA 131PSA947ng/ml(0-1ng/ml),前列腺癌骨转移，药物去势治疗和睾丸切除术后1年，病人情况较好,前列腺癌,多发生于老年人前列腺的周围区，尤以后叶多见肉眼观：前列腺结节状增大，境界不清，质硬,镜下观 多数为腺癌 排列多样 核仁明显 外层基底细胞缺失,前列腺癌,临床病理联系局部浸润转移 血道转移：骨（脊椎骨） 淋巴道转移前列腺特异性抗原（PSA）前列腺酸性磷酸酶（PAP）,睾丸肿瘤,除了表面上皮肿瘤，睾丸肿瘤与卵巢肿瘤相仿， 组织学改变及生物学行为特点均无明显区别性索间质肿瘤 支持-间质细胞瘤生殖细胞肿瘤 最常见为精原细胞瘤,阴茎鳞状细胞癌,进展缓慢、可局部转移,乳腺疾病,正常乳腺结构,包括实质和间质的增生，实质的改变包括末梢导管上皮增生、不规则出芽、小导管扩张和囊肿形成、腺泡细胞增生；间质的改变包括结缔组织增生、胶原化和炎症细胞浸润乳腺纤维囊性变（硬化性腺病）乳腺纤维腺瘤乳腺癌,乳腺增生性病变,最常见，25-45岁青年妇女病因：雌激素孕激素病理变化特点：末梢导管和腺泡扩张和囊性变 大汗腺化生 上皮不同程度增生 间质纤维增多类型：非增生型和增生型,乳腺纤维囊性变,肉眼观乳腺肿块，常为双侧多灶性小结节状、边界不清囊肿大小不一,乳腺纤维囊性变-非增生型,镜下观小导管囊性扩张常伴大汗腺化生间质纤维组织增生炎症反应,乳腺纤维囊性变-非增生型,伴有末梢导管和腺泡上皮增生的乳腺纤维囊性变分为： 轻度增生 旺炽性增生 异型增生（轻、中、重度导管不典型增生和不典型小叶增生） 原位癌,乳腺纤维囊性变-增生型,原位癌,异型增生,旺炽性增生,轻度增生,乳腺增生性病变,非增生性乳腺纤维囊性变无继发浸润性癌的危险旺炽性增生发展为浸润性的危险度为1.5-2倍异型增生发展为浸润性的危险度为5倍原位癌为浸润性的危险度为10倍,乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma）,最常见的良性肿瘤，2035岁肉眼观 单个或多个，圆形/结节状，包膜完整，境界清楚 切面灰白色、质韧、略带光泽镜下观 增生的腺体及纤维间质,乳腺癌（carcinoma of the breast）,女性最常见恶性肿瘤，40-60岁多见可能与雌激素长期作用有关有家族聚集倾向（BRCA1突变）好发部位：乳腺外上象限乳腺中央区和其它象限,乳腺癌的分类,根据组织发生和形态结构分类导管癌：较多见，主要来源于乳腺导管系统小叶癌：较少见，主要来源于乳腺小叶腺泡及末梢导管特殊型癌：少见,乳腺癌的分类,根据浸润情况分类非浸润性癌（原位癌） 来自终末导管-小叶单元上皮细胞 局限于基底膜内 无浸润浸润性癌,乳腺癌的分类,导管内原位癌,癌细胞局限于扩张的导管内，基底膜完整粉刺癌非粉刺型导管癌,肉眼观 乳腺中央部位，条索状、小结节状，切面可见扩张小导管内含灰黄色软膏样物质，挤压时可由导管溢出，状如皮肤粉刺，故称粉刺癌,粉刺癌,粉刺癌,镜下观 瘤细胞体积大，核仁明显，核分裂象多见，中央坏死是其特征性改变，可有钙化、纤维组织增生和慢性炎症细胞浸润,非粉刺型导管内癌,扩张的导管内充满瘤细胞，呈实性、乳头状、筛状 细胞较粉刺癌小，异型性亦较轻 坏死轻或无,由导管内原位癌发展而来 最常见，50-80 肉眼观 肿块多位于乳腺外上象限，境界不清，无包膜，切面灰白、质硬，向周围组织呈放射状生长，可导致乳头下陷、皮肤“橘皮样”外观和皮肤溃疡,浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma）,乳头回缩、下陷,表面皮肤呈橘皮样外观,浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma）,镜下观癌细胞突破基底膜向周围浸润性生长呈腺管样、条索状、巢状或实性排列细胞具有异型，核分裂像多见，局部可见坏死癌细胞巢周围缺乏肌上皮有/无导管内原位癌