2017中心静脉置管的护理操作示范杨显娟

中心静脉置管的护理,重症医学科 刘媛2015年7月31日,中心静脉导管的置管途径及方法：1、 经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉使导管尖端到达中心静脉（上腔静脉、下腔静脉）的方法。2、经外周静脉压穿刺置入中心静脉的方法（PICC）,PICC于1986年开始应用于临床、90年代后期在我国开始使用。是目前唯一授权可以有护士操作的中心静脉置管技术。 PICC具有操作方法简单，穿刺成功率高，带管时间长、并发症少等优点，现已被临床广泛应用。它为患者提供了一条无痛性的输液通道，减轻了患者的痛苦，提高了护士的工作效率及质量。,中心静脉置管的留置时间： 目前国内外还无统一规定。其留置时间与护理质量密切相关。 国内外文献均报道导管留置时间最长可保留2年左右。我科PICC保留最长的一例是18个多月;股静脉是四个多月（至今还使用正常）。 导管留置期间只要无并发症就可一直使用至治疗结束，中途不必换管。,怎样才能延长中心静脉导管的留置时间，避免或减少非计划性拔管？一、健康教育二、密切病情观察和做好穿刺部位的护理三、正确的使用及维护PICC四、预防并发症的发生,一、做好健康教育：向患者及家属交待注意事项,主要内容包括：1、穿刺点出血的观察；2、颈内静脉置管后头部位置的要求；3、穿脱上衣的方法，4、导管的保护；5、各种症状的信息反馈；6、带管沐浴的方法；7、保持穿刺处皮肤的清洁干燥8、穿刺点出血疼痛、发痒等不适的处理,1、置管成功后为防止穿刺点出血，局部需用弹力绷带或纱袋加压包扎1-2小时，凝血功能障碍者，延长加压时间。2、加压包扎期间，若感到肢体胀痛、手臂水肿等不适，是由于包扎过紧引起，予以调整绷带压力、或者抬高上肢等处理后，症状可消失。,一、做好健康教育：以PICC为例,3、告诉患者带管期间的活动要求： 置管后2h内要尽量避免置管侧肢体的屈伸活动以及用力活动。 24h后，鼓励患者可从事力所能及的活动。 但应避免术肢举高、过度外展等幅度较大的动作，同时也要避免术肢负重活动物和过于频繁的活动。,4、儿童患者，家长应监督和嘱咐患儿不要玩耍PICC导管的体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。5、置管一侧的臂部，不可测血压或扎压脉带。 睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，,6、教患者学会自我观察局部病情，如出现以下情况须立即告诉护士：穿刺点出现红、肿、热、痛，浓性分泌物等异常情况，贴膜污染、潮湿、松脱时要及时更换。输液时听见“嗖嗖”声，,7、衣服宜宽松、衣袖不可过紧，穿衣时先穿置管侧、脱衣时应后脱置管侧。(颈内静脉置管者不能穿高领衣服等),8、教会患者带管期间如何进行洗澡：洗澡时勿弄湿穿刺点， （禁止盆浴） 可用保鲜膜缠绕置管侧上肢三遍，防止水渗入伤口引起感染，洗澡后尽快用毛巾擦干局部，同时检查敷料，若不慎弄湿应及时消毒更换。,9、告诉患者及家属输液期间不能随意调节和关闭输液调速器。,二、病情观察和穿刺部位的护理,1、病情观察：1）、术后观察穿刺点是否出血：如出血较多，可在局部压迫小纱布并用弹力绷带加压包扎止血。,弹力绷带加压包扎止血: 缠绕时注意避开PICC接头，无渗血现象即可松取弹力绷带,2）、每天均应观察穿刺静脉行走处有无发红、触痛、条索感，有无发热、寒颤等感染症状。,3）、每天测量上臂臂围一次，并记录。如发现臂围较置管时增加2cm以上，且左右不对称，可能是发生静脉血栓的早期表现,4）、每次更换敷料时均应严密观察穿刺处有无红、肿、热、痛，液体渗出或硬结，导管在体外部分的长度等情况，并作好相应记录，,2、穿刺部位的护理1）敷料更换时间： 穿刺后第一个24小时常规更换一次敷料，以后：纱布敷料每48h更换一次，透明敷料37d更换1次。如果透明敷料下有纱布敷料也应48h更换一次。（股静脉、颈内静脉建议每天更换） 敷料如有被污染、潮湿或脱落情况应随时更换。,2）、换敷料的方法： （1）更换贴膜时手法要轻稳、正确：一手指按住穿刺点、另一手先松开贴膜四周，然后顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。,（2）严格消毒：消毒导管、穿刺点及周围皮肤23遍、直径大于10cm，每次消毒剂应充分留置在注射部位不少于30s，使其发挥消毒效果，待其完全干燥后再盖上新的敷料。（消毒剂有多种，建议用碘伏消毒剂）,换药敷料：建议用透明敷料,三、PICC的使用及维护,1、每次输液时的操作： 1）先消毒导管接头的顶端及其周围（接头可是正压接头或肝素帽等）,2）待消毒液干后才与准备好的输液系统连接，先开全调速器、检查导管是否通畅。,3）注意：如导管接头是正压接头，与普通输液器相连时，应将输液器接头压进正压接头后顺时针方向扭转90度方可接牢；如导管接头是肝素帽，操作同一般留置针。,4）输血制品及脂肪乳等高浓度、大分子的药物，其前后要用20ml以上的生理盐水冲管；避免药物沉淀、逐渐聚集在管腔壁的纤维组织引起导管阻塞。 输3升袋（全胃肠外营养液）过程中每4h冲管一次。,2、输液器的更换 常规24小时更换1次，如前后使用的的药液之间有配伍禁忌应及时更换。 美国疾控中心认为，血液、血制品、脂肪乳、静脉营养液等是感染的潜在危险因素，因此在输此类液体时输液器的更换频率应高于其他溶液，如血液4h（我国输液指南还规定，每输1个单位的血也需更换)、脂类液体12h、最长不超过24h、静脉营养液24h必须更换输液管道。,3、输液结束后的处理：正确冲管、封管1）导管接头是正压接头 一般用510ml生理盐水冲洗净导管腔内和接头内的药液即可 冲管方法：采用脉冲式冲管法,2）PICC接的肝素帽者： 需用10-100u/ml的肝素盐水510ml冲管和正压封管，（小儿常规用10u/ml的肝素盐水3ml）。方法 ：将针头斜面插入已消的毒肝素帽内少许，先脉冲式冲管，当肝素盐液推剩至12ml时，一边推注一边拔针，以确保管内全是肝素液。3）、暂时停止输液或带管回家的患者，每周冲管或封管12次。,4、输液接头的更换,正压接头或无针接头：至少每周更换一次。肝素帽更换：每周更换1或2次，最多不能大于7天。如输注血液或胃肠外营养液者血24h更换1次 如接头内有血液残留、破损或从输液装置上取下均应更换 更换时先用生理盐水预冲洗新接头，再用碘伏消毒接头与导管衔接处至少2遍后换上新接头。,5、从中心静脉导管抽取血标本的方法：若在输液过程中采血标本： 先关闭输液开关,中断输液，用10ml生理盐水，脉冲式注入导管，停留20s后，先抽2ml血弃去（70cm长的导管容量为0.8ml），然后用另一注射器抽取血标本，抽血后迅速再用20ml生理盐水脉冲式冲管即可）。,若在未输液时采血标本： 先抽2ml血弃去，然后用另一注射器抽取血标本，抽血后迅速再用20ml生理盐水脉冲式冲管或封管即可）。,6、导管的拔除：做好解释，避免患者紧张常规消毒穿刺点部位，然后沿皮肤平行方向缓慢地拔出，拔管后立即按压止血23分钟后（以不出血为止），用无菌沙布覆盖针眼，24h更换敷料一次并评估穿刺点，直到上皮形成。拔管时嘱患者屏住呼吸，拔管后患者需静卧30分钟。拔管同时要检查其完整性。,拔管困难时的注意点： 拔管时、可在置管侧肢体上臂放置一条止血带，以便应付导管断裂时的紧急情况。一旦断裂在上臂较高位扎止血带，以阻止静脉回流，然后尽快用X线等检查确定导管断端位置，由专科医生处理。,四、常见并发症的原因 分析及处理,导管留置期间可能出现的常见并发症,静脉炎： 机械性静脉炎 血栓性静脉炎 细菌性静脉炎穿刺点感染导管堵塞导管移位、脱落,1、机械性静脉炎表现： 机械性静脉炎可见静脉走向出现红、肿、热、痛等症状原因： 与穿刺针粗大、导管型号不符、导管材料过硬、头静脉置管、患者静脉的质量、操作人员的技能有关。,预防： 穿刺前正确评估血管条件，选择合适的导管种类及型号，穿刺时避免无菌手套上的滑石粉直接接触导管 。导管插入时缓慢轻柔。处理方法： 可适当抬高患肢，湿热敷20 rain，45次d或采用连续热敷，同时指导患者经常做患侧手的轻微活动握拳和松拳活动。通常可在72小时内缓解；如果症状加重取出导管。,2、 细菌性静脉炎：表现：静脉走向出现红、肿、热、痛外，还常有高热、寒战等现象原因：细菌进入静脉所致，与洗手不充分、皮肤 准备不充分，无菌技术不严格预防：严格的无菌操作技术处理：一旦患者发生不明原因的寒战、高热，需拔除导管做细菌培养，通知医生应用合适的抗生素。,3、血栓性静脉炎表现：为置管侧手臂肿胀、疼痛，且有 皮肤颜色及温度的改变。原因：是穿刺时导管损伤血管内膜或导 管过粗，或者封管技术不佳造成血液 反流，血栓形成，导管冲洗时进入静脉处理：可于患肢理疗或者溶栓治疗，如无效 果，则需拔除导管。败血症血栓需要外 科手术取出,败血症血栓需要外科手术取出,4、穿刺点感染：表现：为穿刺点红肿、疼痛、有脓性 分泌物，无全身症状原因：多为操作者无菌操作技术不 严，患者的免疫力低下。,预防：应严格遵守无菌操作技术，重视健康教育，指导患者注意保持局部清洁干燥 。置管24 h后更换1次敷料，以后每周换药1-2次。受污染时及时更换。观察病情，注意穿刺点及全身情况。处理：如发生穿刺局部感染，每日局部换药处理。如出现全身症状，则应拔除导管，导管尖做细菌培养及血培养，选择合适抗生素治疗,5、导管堵塞：部分堵塞、完全堵塞临床表现：回抽或注入困难，或输液速度较 置管初期变慢堵塞原因：1、管腔内堵塞：药物沉淀，脂质残留，血液回流。（冲封管不当引起）,2、管腔外堵塞： 导管折叠，尖端贴在血管壁上，导管顶端血栓或纤维蛋白鞘形成，导管放置不当等,堵塞预防：、操作者在为患者更换敷贴时选择合适的方 向，将导管外露部分s形固定，固定部位避开 关节及凹陷处。、告知患者PICC导管一般不影响13常生活，但应 避免置管手臂提过重物品，避免扎止血带、测 量血压。、用药时注意配伍禁忌，以免形成沉淀堵塞导管。,堵塞预防：、输液前先推注10 ml生理盐水确认导管通畅，抽回血后马上冲管。输液结束后用2O ml生理盐水脉冲式正压冲管和封管。在输注高黏滞性药物及血制品后立即用20 ml生理盐水脉冲式冲管再接其他补液 。,6、纤维蛋白鞘的形成,置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象发生纤维蛋白鞘的几率高达55%100%漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染,形成纤维蛋白鞘的处理,适当增加冲洗的频率和速度考虑使用肝素生理盐水封管使用尿激酶 溶解附于导管开口处的纤维素但溶解效果不理想,对导管阻塞的溶栓方法,第一步：在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 物品准备：三通