早产儿出院后的营养和喂养

,早产儿出院后 的营养和喂养,妇幼保健院 黄丽红,早产一个真正的全球性问题,早产是新生儿死亡的首要原因据估计，每年有1500万例早产婴儿，且这一数字仍在上升每年有超过100万例婴儿死于早产并发症低收入国家，平均12%的婴儿出生过早；较高收入国家为9%,WHO. 早产实况报道 第363号. 2013年11月 /mediacentre/factsheets/fs363/zh/,3,早产儿吸吮、吞咽功能低下，胃容量小，造成喂养困难。易溢乳、呛奶而引起窒息或吸入性肺炎。胆酸分泌少,对脂肪消化吸收差，易发生坏死性小肠结肠炎；胎便排出延迟，生理性黄疸持续时间长，程度重；易发生低血糖和低蛋白血症。肝功能不完善:凝血因子不足颅内出血; 蛋白质合成不足低蛋白血症、水肿;肝糖元储备少低血糖;葡萄糖醛酸转移酶活性低黄疸持续时间长、程度重、 易发生核黄疸,早产低出生体重儿是需要特殊关注的群体，合理的营养支持是提高其存活率的关键环节之一，不仅关系到近期生长和疾病转归，而且直接影响远期预后，充足均衡的营养是保证早产低出生体重儿健康成长的物质基础。近年来早产儿宫外生长迟缓(EUGR)现象已引起关注。EUGR是相对于宫内生长迟缓(IUGR)而言的出生后的体重、身高或头围低于同胎龄的第10百分位。在我国早产儿EUGR发生率明显高于国外报道，说明目前我国对早产儿的营养管理并不规范，造成许多早产儿不能达到最佳的营养需求。,5,早产儿营养管理目标,满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育,早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2009;47(7):508-510.,6,营养管理的重要性,营养摄入不足,生长迟缓,神经认知发育障碍,天数,出院,体重,院内生长期,过渡期,目标:达到宫内生长速率,目标: 提供能 量，建 立肠道 耐受性,院内生长迟缓 会增加出院后的营养需求,目标:帮助追赶性生长,回归到出生体重,出院后营养,早产儿营养的不同阶段及其营养目标持续提供充足的营养摄入，帮助达到早产儿各阶段不同的生长目标,出院后营养和喂养, 营养和喂养与体格发育有关存在问题：生长迟缓 营养和喂养与神经精神发育有关存在问题：神经精神发育受限 营养和喂养与骨骼矿化有关存在问题：骨矿物质含量低 营养和喂养与营养储备有关存在问题：营养不良性贫血,早产儿营养管理面临新挑战,在关注提高早产/低出生体重儿存活率的同时，要考虑如何为他们提供充足而安全的营养以帮助其在快速生长的同时，提升生存质量并获得良好的远期预后,10,营养摄入要保“质”保“量”,蛋白质的重要性近年来大量研究数据显示，早产儿生后早期足量的蛋白质供应，对其生长追赶、体成分结构、远期的体格和智力发育，都有着非常重要的意义，故美国和欧洲的相关文献都推荐增加对早产儿的蛋白质供应量。蛋白质的推荐摄入量方面，足月儿2.0-3.0 g/(kg.d)不变，早产儿提高至3.5-4.5 g/(kg.d)，ELBW的蛋白质需求量增至4.0-4.5 g/(kg.d)。蛋白质/热量比在足月儿为1.8-2.7 g/100 kcal，早产儿则为3.2-4.1 g/100 kcal。,ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.,出院后强化营养, 完成追赶生长是远期精神神经发育的基本保障，出院后仍然需要继续强化营养。 尽管国际上目前尚未统一早产儿强化营养的标准 和强化营养需要的时间。 出院后强化营养的目的是帮助早产儿达到理想的营养状态，满足其健康成长和追赶生长的需求。,出院后强化营养, 营养缺乏导致神经系统发育落后 营养过剩导致远期代谢性疾病的风险增加 适度营养保证早产儿健康成长 适度营养需要个体化随访、监测和指导。 如果用统一标准可能出现营养缺乏和营养过剩。,出院后强化营养的对象, 极（超）低出生体重儿 有宫内外生长迟缓表现 出生后病情危重、并发症多 出生体重4周 出院前体重增长不满意15g/kgd,中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学会儿科学分会 儿童保健学组. 早产/低出生体重儿喂养建议,中华儿科杂志2009; 47: 508-510,出院后强化营养,完全强化营养热卡密度 80kcal/100ml部分强化营养热卡密度 70kcal/100ml,完全强化营养,母乳喂养：母乳全量母乳强化剂人工喂养：早产儿配方奶混合喂养：母乳全量母乳强化剂早产 儿配方奶,部分强化营养, 母乳喂养：母乳半量母乳强化剂 人工喂养：早产儿出院后配方奶或早产儿配方奶和足月儿配方奶各半 混合喂养：母乳半量母乳强化剂出院后配方奶 母乳早产儿配方奶,早产儿出院后营养, 完全强化营养大多在住院期间完成对部分生长迟缓在出院后可继续。 部分强化营养大多在出院后完成,出院后的体格发育评估, V/ELBWI追赶并回归到生理的生长曲线上约需2-3 年时间。 第一年追赶生长的期望值为Z评分0.67 Z评分公式：Z评分=（实测值均值）/标准差。 采用2000年美国国家卫生统计中心（NCHS）儿童 生长曲线。 影响生长的因素：遗传，IUGR。ELBW出生早期的 并发症，1岁以内的患病率。 出院后的营养支持。尤其是出院后第一年的强化 营养对追赶生长非常重要。,理想的生长标准,Fenton TR. BMC Pediatr. 2003;3:13;Growth charts for preterm infants. Available at: /growing/Assess/Grgrids.htm. Accessed July 22, 2010;Guo SS, et al. Early Hum Dev. 1997;47:305-325;CDC growth charts. Available at: /growthcharts. Accessed July 22, 2010;WHO child growth standards. Available at: /childgrowth/en/. Accessed December 29, 2010.,现有的常用婴幼儿生长曲线, 出院后早产/低出生体重儿的追赶性生长常表现 在1岁以内，尤其前半年 校正6个月内理想的体重增长水平应在同月龄标准的第25百分位，或身高别体重25百分位 或生长曲线的百分位达到出生时的百分位为宜（IUGR除外） 头围的增长对神经系统的发育评估尤为重要，头 围的追赶最早出现，其次是体重，身长最后,运用生长曲线进行评估,1.高危早产儿：胎龄34 周或出生体重2000 克，或存在早期严重合并症及并发症、生后早期喂养困难、体重增长缓慢等异常情况的早产儿。2.低危早产儿：低危早产儿：胎龄34 周或出生体重2000 克、无早期严重合并症及并发症、生后早期体重增长良好的早产儿。,2017/11/2,23,母乳为何需要强化?,对于胎龄34周、出生体重2000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其蛋白质及多种营养素的需求，生长速度较慢母乳仅能提供早产儿所需要蛋白量的1/3和一部分营养素。母乳内钙磷含量较低，这些矿物质的不足会刺激破骨细胞释放骨钙以维持正常血清钙浓度，造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。,王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2012,50(5):321-325.,24,指南推荐强化母乳,ESPGHAN肠内营养支持共识2010：“在强化添加必须营养素以满足需求的前提下，建议以母乳作为早产儿的标准营养支持方法。”AAP和ESPGHAN均推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足其快速生长的营养需求。中国早产/低出生体重儿喂养建议建议添加时间： 早产儿耐受100ml/(kgd)的母乳喂养后。,25,指南推荐：早产儿配方奶补充母乳对早产儿营养需要的不足,保留了母乳的许多优点使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收适当提高热量强化了多种维生素与矿物质补充母乳对早产儿营养需要的不足。但早产儿配方奶缺乏母乳中的许多生长因子、酶和IgA等。,早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2009;47(7):508-510.,26,为什么出院后仍需强化营养？,大多数小胎龄早产儿出院时还未达到预产期，他们生后早期在能量和蛋白质方面已有较大的累积缺失1早产儿出院后的早期追赶性生长对于身高、体重和神经发育起到至关重要的作用2头围的早期追赶关键窗口期在0-1岁，身高则是0-3岁对于生长滞后的婴儿，追赶性生长的机会并不多，如果错过早期追赶性生长，之后将难以弥补,王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2012,50(5):321-325.ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,27,为什么出院后仍需强化营养？,早产儿出院后的营养需求早产儿需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白质、长链多不饱和脂肪酸、矿物质和微量营养素早产儿体重增长过多过快反而对远期健康产生不利影响，例如增加成人期高血压、心血管疾病、2型糖尿病等患病风险,ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,28,如何帮助早产儿完成追赶性生长？,给予出院后早产儿强化营养配方至校正年龄9-12个月,欧洲儿科胃肠病肝病与营养学会,美国儿科学会,给予较大/出院后早产儿 强化营养配方喂养至少至 出生后40周，甚至52周,出院后营养管理策略宜个体化,婴儿生长的影响因素个体差异很大根据出院时不同情况给予不同营养方案： 小于胎龄儿(SGA)母乳喂养：母乳+强化剂母乳不足或非母乳喂养：出院后配方/早产儿配方，至少喂养至校正胎龄40周-52周 适于胎龄儿(AGA)：尽可能母乳喂养,王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2012,50(5):321-325.,追赶性生长胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间营养、出院前生长状况,出院后强化营养时间,一般至校正月龄3-6个月根据早产儿体格生长各项指标在同月龄的百分位数，最好达到25百分位，但不超过50百分位，而且要看个体增长速率是否满意理想的追赶性生长：体重、身长、头围匀称增长, 早产儿生后骨骼大量破坏和重建，加之 骨骼生长，使骨密度不断下降，有时称 其为“生理性骨质疏松”。 1kg的超低体重儿，由于钙的贮存受损， 无论其钙摄入量多少，几乎都有骨骼矿 物质沉积不足。 早产儿缺钙多为无症状性低钙血症。,早产儿低钙血症, X片佝偻病改变 55%出生体重1000g，24%病理性骨折。 23%出生体重1500g 在母乳强化和早产儿配方奶前 现在仍有10-20%。,早产儿代谢性骨病,Ann Med. 1996 Aug;28(4):275-82.Mitchell SM, BMC Pediatr. 2009;9:47,早产儿钙磷吸收,早产儿是钙磷低摄入和低吸收人群。正常早产儿吸收率50%，磷吸收率80-90%，未强化的母乳，肠外营养，和足月儿配方奶，包括氨基酸酸和大豆为基础的配方奶，不包含足够的钙磷能充分满足需求早产儿骨矿化。,早产儿钙吸收,摄入奶量120kcal/kg.d 所得到的钙,早产儿钙磷吸收,关注钙摄入更多。未强化的纯母乳喂养更多尿钙排出。磷缺乏影响钙吸收。低磷，高血钙症,早产儿维生素D需要,早产儿精确的VitD的需要量不清楚。 欧洲极低出生体重儿维生素D的需要量： 800-1000 IU/day直到体重达到3.5kg。建议3个月以内800IU3个月以后400IU.,早产儿贫血, 贫血是早产儿在宫外生长发育过程中最常见的并发病之一； 贫血直接影响早产儿的体格发育及各器官 功能的成熟， 还可增加患其他各种并发症的危险 是影响早产儿生长发育及远期生存质量的重要因素。,早产儿贫血发生率,Aher等报道50胎龄小于32周的早产儿会 发生有症状性贫血，多发生于生后4一10周， 且出生体质量越低贫血程度越重；出生体重1200-1400 g者，Hb可降至80100 gL；出生体重1200 g者，Hb可降至60 90 gL。国内报道不尽相同，大约占住院早产儿的30-45,早产儿贫血病因,宫内储备不足宫内营养储备发生在孕晚期。各个器官发育不成熟，胎儿红细胞多，促 红细胞生成素少。出生后喂养及营养摄入受限。出生后合并症多，如：感染、医源性等加重贫血。生长迅速，需求增加。,贫血发生时间与病因,2周内出现。多为失血性或溶血性贫血，而失血性贫血与医源性失血相关。2周2个月出现。与早产儿的不成熟度及红 细胞寿命缩短、生长迅速等因素相关，而主要的原因是促红细胞生成素(EPO)对低氧 的反应低下。生后2个月后出现。通常与铁等营养因素缺 乏有关。,贫血的诊断标准：,以海平面为标准，生后14d内新生儿血红蛋白145gL14d3个月婴儿血红蛋白100 g L.3个月6岁者11