2017年“一线医师注意事项”心内科入科教育培训李响原创

,一线医师注意事项入科教育培训心内科 李响2017年6月,目录,科室介绍日常管理每日工作常见疾病,5号楼11-14楼为病房，其中12楼为监护室（CCU）3楼为心导管室，为进行冠脉造影、起搏器植入、射频消融术的场所。联系电话：1430。辅助科室： 2号楼（门诊）2楼：心内科门诊、超声心动图室（1、2）、心电图室、动态心电图室、运动心电图室、起搏器随访室及体外反搏室。5号楼13楼：超声心动图室（3）,科室环境,共分为7个医疗小组：普通病房每层楼2个，共3层楼（11、13、14）6个小组，监护室为1个医疗小组。科室主任3个：罗素新、覃数、马康华护士长3个：方琴、周敏、唐萍普通病房住院总：雷森内科老总电话CCU住院总：李响:末住院总联系电话：见排班表（周六18:00至周一08:00）教学秘书：刘莉：14楼办公室,科室人员,管理制度：工作时间、交接班,上午：08：0012:00（11:30交接班）下午：14：3018:00（17:30交接班）交接班（口头，书面）内容：需值班医生观察和处理的危重病人、病情较重的新病人。每日必须写交班本！,早上9:00-11:00 早查房8-9点：完善查房前准备，包括患者生命体征、症状变化、最新的检查结果（近期心电图需打印）、血压血糖监测结果、会诊意见、最新医嘱单等按照顺序整理运行病历（检查结果需粘贴好）查房时汇报：病史摘要、基本诊断及依据、存在问题及下一步解决方案晚17-17:30 晚查房 当日各项检查结果回示、症状变化、是否特殊处理,每日常规工作,收治新病人流程,接诊病人，问诊查体，完成生命体征、心电图检查后，及时请上级医师查看患者签医患沟通：每台电脑上有模板（必须涉及主要大致时间、费用）开医嘱：各组组长老师工号入院诊断：临床路径7种病（规范名称）（UA、NSTEMI、STEMI、房颤射频消融、阵发性室上速射频消融、病窦综合征、心力衰竭）成套医嘱（常规检查）：xnk、ccu,医患沟通很重要：告知猝死风险,实例,1）所有病人请告知患方猝死风险，若病情突然加重，每3-5天提醒1次，即使病情在好转。Eg：主动脉严重狭窄病人，入院告知猝死风险，后病情好转未再告知，突发猝死，家属曾有意见。2）做操作前，告知患方可能突发猝死，与操作本身无关Eg：一例胸腔积液患者，一般情况尚可，行穿刺后患者猝死，家属有意见认为穿刺导致死亡。3）转科、做检查也要交待猝死。Eg：1例肺栓塞患者，与别科沟通转科，但当时太忙未转，与家属沟通次日转，次日出现猝死。,高猝死风险人群,出现黑朦、晕厥的病人，holter示：快、慢心律失常EF值低于35%，LVDd大于60mm心肌酶谱，BNP极高者心电图T波电交替者遗传性心律失常者,医患沟通的内容,入院即刻（交待病情、诊断、潜在风险、可能检查、大概治疗费用）病情突变（包括抢救及相关措施）、重大检查/治疗（冠脉造影/PCI、增强CT）、特殊治疗（输血、各种有创操作、抗凝、激素）、重病人外出检查等患方不配合治疗、非医嘱离院（告知风险）自费/高额费用治疗措施,开检查医嘱注意事项,入临床路径病人，可在临床路径中勾选医嘱；常规辅助检查（急查）：三大常规（血RT、尿RT、大便常规+隐血），凝血功能，肝肾功（eGFR），血脂，电解质，心肌酶谱，BNP，D-D二聚体，动脉血气分析（呼吸困难病人），输血前检查，PCT，甲功（心律失常病人）心内科影像学三大常规：心电图、心脏彩超（加查颈动脉）、胸片其他：腹部彩超、双下肢血管彩超、血栓弹力图,改善循环：疏血通、血栓通、血塞通、前列地尔抗氧化：阿魏酸钠改善心肌能量：复合辅酶、环磷腺苷促进脂类代谢：左卡尼汀（肾衰）补充电解质：潘南金、钾镁合剂PPI：泮托拉唑,常用静脉用药,3-5组液体，开通静脉通道！,开医嘱注意事项,入院诊断需填写规范的疾病全称；医嘱中，同类药物不超过2种；适应症、剂量和疗程参照说明书（合理用药可查询）治疗用抗生素（如舒普森）需副主任以上医师查房，特殊级抗生素（如泰能）必须请感染科/呼吸科/中心ICU会诊，感染诊断、适应症、抗生素名称、剂量、疗程等内容需记录清楚，停抗生素时也必须写病程。口服片剂开到“口服摆药室”，抢救用片剂（如硝酸甘油）开“内科住院药房”。,入院当天病程记录,“首次病程”早于“入院记录”约半小时，“首次病程”（8h内）和“入院记录” （24h内）用本院注册的住院医师或主治医师工号书写。注意：“首次病程”与“入院记录”中的现病史描写不能完全复制粘贴。“首次查房记录”入CCU当天写副主任医师以上查房，原则要求入CCU10分钟内查房。含病史补充、诊断及治疗方案指示。抢救记录：新入CCU病人需当天完成（6h内）。写清“立即重症监护，吸氧，使用药品、剂量、作用，急查项目，疗效评价”等。抢救记录中，参与抢救的人员需具体到姓名，指导医师为副高以上。抢救记录要求要有实质性内容，而病情相对平稳未进行抢救者，不开抢救医嘱，不写抢救记录。,其他病程记录,日常病程记录:记录患者病情变化（如少尿、心绞痛发作等）、检查结果、会诊意见处理。如新用药或停药，必须记录病程，并写清楚医嘱更改的原因。上级医师查房记录：随查随记，及时签名。特殊病程：危急值记录（10min内，需在危急值记录本签名）、操作记录、输血/输白蛋白记录（需与家属沟通并填相应知情同意书，输血记录要求有适应症、输血品名、数量、输血起始时间、有无不良反应、疗效评价内容）。手术相关记录：术前讨论、术前小结、主刀医师术前访视记录、（安全核查表、手术同意书）、术后病程录（主刀医师写）、当天日常病程。,出院小结：当天上级查房、可适当简略出院记录：入院查体、重要阳性检查结果、用药方案、出院医嘱病案首页是否转诊疑难危重病种：首要诊断单病种：STEMI、心力衰竭签名手术,出院相关病程记录,病案首页填写,需注意，若进入了临床路径，则病案首页第一诊断一定是这8种疾病中的一种病案首页第一诊断不能笼统写成ACS/CHD，正确写法应该是它们当中的亚型即急性ST段抬高型心梗（STEMI）、急性非ST段抬高型心梗（NSTEMI）、不稳定心绞痛（UA）等的全称各级质控人员需及时手写签名，质控时间为出院次日，将院感、血型、输血等项目尽量填写完整,日常医疗活动注意事项,各种电子病历：及时书写、打印，需电子和手写签名，未注册医师请“XXX/ 书写病历医师签名”。对于重病人、潜在纠纷病人，需进行请上级医师进行医患沟通，并书面签字；对于可能选择的替代治疗方案，也应及时与病人或家属沟通；每日新返回的实验室检查结果，及时打印并贴入病人病历，以便上级医师查房时了解病情变化。但最后整理病历准备上交时，需尽量将自己打印的检查结果更换为检验科返回的已盖章的检测结果。,手术相关的医疗常规,术前：备皮、更衣、送手术通知单/交接单到导管室（3楼）冠造手术:6h以上：300mg 氯吡格雷 ST，阿司匹林100mg ST（活动性消化道溃疡、大便隐血阳性者慎用），立普妥/可定 1-2颗 qn；急诊PCI（2h以内）：180mg 替格瑞洛 ST，阿司匹林100-300mg ST，立普妥/可定 2颗 ST 。 起搏器术:前3-5天停所有抗血小板、抗凝、活血化瘀药物。术前0.5-2h：原药皮试 +（头孢呋辛=西力欣）1.5g ST；如头孢类过敏，换用：克林霉素房颤射频消融术：术前抗凝，前3后4；食道超声排除心房血栓,手术相关的医疗常规,术后：修改医嘱：停普通病房相关的医嘱，新开CCU手术男/女病人成套医嘱。冠造轻中度以下狭窄： 500ml，停抗血小板药物冠造重度狭窄、三支严重病变、PCI术后： 1000ml，查看医嘱，是否已经加用双抗血小板；是否抗凝（低分子肝素、磺达肝葵钠）？起搏器术后：西力欣 1.5g ST；如手术时间超过3h，抗生素用2-3天（手术室会特殊交班）房颤、房扑射频消融术后：前3后4抗凝（低分子肝素、华法林、达比加群 ），抑酸护胃（PPI）,所有术后病人：注意穿刺处的血管情况，有无肿胀、杂音；术后可能发生心包填塞及不明原因猝死。冠造PCI病人：可能出现支架内血栓形成，注意胸痛情况，必要时查心电图、心肌酶谱。房颤消融病人：可能出现食道-心房瘘（死亡率接近100%），注意有无吞咽困难，发热症状，术后常规使用PPI。起搏器病人：切口处血肿、感染；功能异常，程控参数。,手术病人术后观察要点,住院病人时限管理,科室平均住院日要求：7天14天：写一个较详细的病程记录28天：及时写阶段小结超30天：超长住院登记本，病情讨论记录，并记录到相应记录本上。,病历整理,病人出院后7天内必须交，顺序见办公室文件夹内清单4天内将整理好注意所有能填写的地方不要留白，尤其注意及时请上级医师签名,医德医风,心内科常见疾病,冠心病：尤其是急性胸痛，STEMI患者心力衰竭：急性、慢性高血压：急症的处理、静脉药、口服药选择心律失常快速性：房颤、室上速缓慢性：病窦、AVB致命性：室速、室颤心肺复苏其他：肺栓塞、SBE、风心、先心、心肌病,胸痛病人入院10分钟内做心电图，追问患者院外心电图，关注动态变化胸痛病人，监督护士20min内出心肌酶谱结果如确诊STEMI，发病12h内，急诊手术。术前服用心梗一包药（负荷剂量双抗+他汀）。术后住院期间、出院后：规律服用冠心病二级预防药物，患者教育（每周三上午11点12楼示教室）,急性胸痛处理,急性心衰治疗,硝酸酯类药物（IIa，B）硝普钠（IIb，B）奈西利肽（重组人BNP，IIa，B）ACEI （IIb，C）重组人松弛素-2（Serelaxin）,改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后,吗啡,西地兰,呋塞米、托拉塞米,用于心衰早期，禁忌症：1.血压90mmHg2.阻塞性心瓣膜病3.二尖瓣狭窄,一般处理：1.体位：半卧、坐位2.吸氧：氧饱和度小于90%3.出入量管理：-500ml/d,高血压急症的处理流程,心肺复苏成功的关键,时间就是生命！,急救生命链 Chain of survival1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗,心肺复苏的流程,意识丧失（强调对声音的反应）呼吸消失（一听二看三感觉，不超过5s）脉搏消失面色苍白大脑反射消失 瞳孔散大 肌力为零强刺激无反应,心脏骤停的早期识别,专业人员沿喉结向外滑动2-3cm触摸颈动脉，如无搏动，立即将患者置于硬板床或地上，行胸外心脏按压,检查脉搏,C-A-B-D-E C circulation 人工循环 A airway 开放气道 保持呼吸道通畅 B breath 进行人工呼吸 D drug 复苏时第一线药物的应用 E electricity 电除颤,心肺复苏的基本步骤,病人置仰卧位，头、颈、躯干伸直无弯曲，双手置于躯干两侧。背部垫一块木板，以加强按压,心肺复苏的体位,位置：胸骨上2/3与下1/3交界处；肋弓与剑突交界上两横指频率：100-120 次/分深度：5-6 cm按压与通气比：30:2除颤之前进行按压，除颤1次结束后马上继续按压； 尽可能连续按压，减少按压中断，保证每次按压后 胸部回弹,C - circulation建立人工循环：胸外心脏按压,操作者肩部正对患者胸骨正上方，肘部保持不动，按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下，使胸骨下压5-6cm，频率100-120次/分,5-6,胸外心脏按压示意图,周围大动脉（颈动脉，股动脉）摸到搏动，肱动脉血压在60mmHg左右；面色，口唇、指甲、皮肤色泽颜色再度转红；扩大瞳孔再度缩小，睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎；呼吸改善或者出现自助呼吸，昏迷由深变浅；,胸外心脏按压的有效指标,只有保证气道通畅，向肺内通气，才能重建呼吸；气道阻塞的常见原因是舌根后坠，解除舌肌对呼吸道的阻塞，才能保持气道通畅 1.仰头举颏（颈椎无损伤） 2.仰头抬颈（颈椎无损伤） 3.双下颌上提（颈椎有损伤）,A-airway 开放气道,A-airway 开放气道,A-airway 开放气道,A-airway 开放气道,人工呼吸的注意事项,频率：10-12次/分 时间：1s 吹气量：10ml/kg 注意吹气效果包括胸廓抬举和回落情况，有无气道梗阻并及时纠正和处理,B-breath 进行人工通气,2015指南更新：对建立了高级气道的心肺复苏患者通气频率为 秒一次呼吸,球囊面罩通气,球囊面罩通气的注意事项,频率：10-12次/分 时间：1s以上按压深度为硅球体的2/3大拇指和第二指置于面罩边缘，加压面罩于病人面部，而第三、四、五指举下颌抬向面罩,C字型