BNP的临床应用.ppt

BNP的临床应用 天津市胸科医院心内科任凯 Background 利钠肽 NP 家族包括ANP BNP CNP DNP和VNP等 是脊椎动物体内用于调节循环系统的容量和渗透压的一大类物质 其中最原始的一类利钠肽CNP可能在这个星球上已经存在了上亿年 越高级的物种在体内所能找到利钠肽家族种类就越多 1988年 日本学者TetsujiSudoh首次从猪脑内分离得到一种具有强力的利钠 利尿 扩血管和降压作用的多肽 因为是从猪脑当中分离的所以它的乳名叫脑钠肽 这个发现旋即在大名鼎鼎的 Nature 杂志上发表 History 1981年 加拿大Queen sUniversity的一个研究小组首先了发现AtrialNatriureticPeptide ANP 揭开了人类对于NatriureticPeptide认识的序幕1988年 日本人Sudoh首先在猪脑中提取了BrainNatriureticPeptide1990年 还是日本人Sudoh 他再接再厉继续从猪脑中又提取了C typeNatriureticPeptide2004年 NatriureticPeptide又增加了新的成员 D typeNatriureticPeptide MethodOfDefinition 两种英文称呼 BrainNatriureticPeptide B typeNatriureticPeptide最初原因是AtrialNatriureticPeptide ANP 是在心脏发现 而BNP是在大脑 准确的说是猪脑 中发现历史依靠产生器官命名 显然是不科学的 因为1 BNP虽然在猪脑中被发现 但是人类主要是心血管分泌BNP 2 CNP也在猪脑中得到发现第二套命名系统被引用 中文称其为 B型利钠肽 更为准确 Classification BNP作为Peptide 从DNA开始是常见的 转录 过程 mRNA 翻译 之后是PreproBNP 再经过酶切作用 去除部分氨基端后 成为proBNP proBNP再次经过酶切作用 切去氨基端后 proBNP成为 成熟 的BNP 被切去的氨基端 也就是NT proBNP ClinicalSignificance BNP存在于心室隔膜颗粒中 其分泌有赖于心室的容积扩张和压力负荷增加 当心肌细胞收到牵拉刺激后 首先分泌pre proBNP 随后形成proBNP proBNP在内切酶的作用下裂解为有利钠 利尿 扩血管等生物活性的BNP和无生物活性的NT proBNP N末端B型利钠肽原 BNP主要在肺 肾脏经内切酶降解或大血管内受体清除 而NT proBNP主要经肾脏排泄 因此临床上BNP可以制成治疗心衰的药品 如新活素 同时测定血中的BNP或者NT proBNP水平可以对心衰进行诊断和评估 一 BNP和NT proBNP的比较 二 BNP NT proBNP与急性心衰 总体上说BNP NT proBNP指标在急性心衰中的临床价值要大于慢性心衰的临床价值 在急性心衰中的排除截点的可靠程度要大于诊断截点的可靠程度 在急性心衰中BNP NT proBNP目前采用排除截点和诊断截点的双截点诊断策略排除截点 BNP 100pg mlNT proBNP 300pg ml满足上述条件 其急性心衰的可能性是很小的 诊断截点 BNP 300pg mlNT proBNP 450pg ml 50岁 900pg ml 50 75岁 1800pg ml 75岁 急性心衰诊断中BNP NT proBNP诊断截点应结合临床表现和其它实验室检查综合征判定 三 BNP NT proBNP与慢性心衰 BNP NT proBNP指标在慢性心衰诊断诊断和预后的评估有一定价值 在慢心衰中BNP NT proBNP同样采用排除截点和诊断截点的双截点诊断策略排除截点 BNP 35pg mlNT proBNP 125pg ml满足上述条件 其慢性心衰的可能性是很小的 诊断截点 难以确定 因为慢性心衰患者的BNP NT proBNP水平总体低于急性心衰 需要做出的鉴别诊断较多 包括各种可以伴有BNP NT proBNP不同程度增高的非心力衰竭疾病 如慢性肺部疾病 肺动脉高压 高血压 心房颤动等 临床应结合病史 临床表现和其他检查手段的结果进行分析 以进一步提高诊断的准确性 三 BNP NT proBNP与慢性心衰 BNP NT proBNP对慢性心力衰竭预后评估作用BNP NT proBNP是心力衰竭患者死亡率和再次入院的独立危险因素 患者入院即检测BNP NT proBNP有助于远期风险的评估 任何时间单次测定的BNP NT proBNP均有助于危险分层 重复测定会提供更多的预后信息 BNP NT proBNP的预后判断价值通常优于其他的生物标记物 如内皮素 肾上腺髓质素 肿瘤坏死因子 反应蛋白等 BNP NT proBNP与NYHA心功能分级慢性心力衰竭患者BNP NT proBNP水平增高的程度与NYHA心功能分级和二维超声左心室射血分数 LVEF 存在相关性 心功能分级越高 LVEF越低 BNP NT proBNP增高越显著 BNP NT proBNP在急慢性心衰中的诊断流程图 四 BNP NT proBNP与舒张性心衰 近年来BNP NT proBNP检查已经成为舒张性心力衰竭的重要的辅助诊断依据 在诊断依据不足的情况下 检测BNP NT proBNP的水平有助于舒张性心力衰竭的诊断如果患者有心力衰竭的症状或体征 同时EF 50 且左室舒张末容积指数200pg ml或NT proBNP 220pg ml并合并有E E 8 E A 1 左房扩大 左室肥厚 肺静脉血流频谱S D增高 房颤中的任意一项 可考虑舒张性心力衰竭 四 BNP NT proBNP与舒张性心衰 下图A和B路径 超声诊断舒张性心衰依据充足 C路径因仅有6个并列指标之一 故依据不充足 如C任一指标加BNP 200pg ml或NT proBNP 220pg ml也可诊断舒张性心衰 五 BNP NT proBNP与冠心病 冠心病心肌缺血可引起BNP NT proBNP的升高主要的机制有心肌缺血缺血使心室舒缩功能障碍引起心肌牵拉 而心肌缺血缺氧本身也能刺激BNP NT proBNP的产生 其他因素还包括心率增快 血管收缩 抗利尿作用 心肌肥厚和细胞增生等 急性冠脉综合征 ACS 和慢性稳定性冠心病中都会不同程度引起BNP NT proBNP的升高 对于ACS其主要临床意义在于协助ACS引起心衰的诊断 而对于慢性稳定性冠心病其主要临床意义在于预测远期死亡风险 六 肾功能不全 NT proBNP永远的痛 众多的研究均表明在BNP NT proBNP中 肾功能不全对NT proBNP的影响要大于BNP 这是由于NT proBNP主要在肾脏清除 而BNP主要在外周循环清除 我们在应用BNP NT proBNP指标尤其是NT proBNP仍要注意以下几个方面的问题 其它病因如糖尿病 高血压病对肾功能的影响 基于GFR指标与NT proBNP值之间的研究未能得出一个可为临床所采纳的校正公式或截点 在慢性肾功能不全患者中NT proBNP指标解读尤为困难 因此临床价值大打折扣 临床中心衰与肾衰常同时存在 互为因果 心肾综合征 七 新活素 冻干重组人脑利钠肽 适应症 休息或轻微活动时呼吸困难