第五课-肺结核.ppt

肺结核Pulmonarytuberculosis 北京大学第一医院呼吸内科章巍 Dr ZHANGWei 2 全球结核病疫情 目前全球1 3 约20亿 人口已经感染了结核菌现有结核病人2000万 每1秒钟就会产生一位新的感染者每年新发病例800 1000万平均每7个成年人中就有1人死于结核病 每年死于结核病300万其中90 结核病病人在发展中国家世界卫生组织于1993年宣布 全球结核病紧急状态 确定每年3月24日为 世界防治结核病日 Dr ZHANGWei 3 2000年全国结核病流行病学抽样调查 我国全人口结核感染率为44 5 5 5亿 活动性肺结核病患者367 10万 约450万 传染性肺结核病患者196万对异烟肼 H 链霉素 S 利福平 R 乙胺丁醇 E 对氨基水杨酸钠 P 氨硫脲 T 一种或一种以上药物总耐药率为27 8 每年因患结核病死亡的人数13万人 列死因的第9位 是各种传染病和寄生虫病死亡总和的2倍如不能有效控制 今后十年我国将新增结核病患者2000 3000万人 中华结核和呼吸杂志 2002 25 1 3 7 Dr ZHANGWei 4 结核病疫情恶化原因 政府的忽视发达国家放松控制工作 发展中国家无力支持世界人口增长移民和难民增加人类免疫缺陷病毒 HIV 感染和艾滋病 AIDS 流行多药耐药 MDR TB 病例增加 Dr ZHANGWei 5 1882年由RobertKoch发现1886年Lehmann和Neumann正式命名放线菌目 分枝杆菌科 分枝杆菌属包括人型 牛型 非洲型和田鼠型人型结核分枝杆菌 主要致病原 牛型分枝杆菌2 5 革兰氏染色弱阳性 抗酸染色阳性 acidfastbacilli 结核分枝杆菌 Mycobacteriuntuberculosis Dr ZHANGWei 6 传染源与传播途径 呼吸道 痰结核菌阳性患者 飞沫 1 5 m微滴droplets 痰液咳嗽一次3000 悬浮室内4 5h Dr ZHANGWei 7 影响发病的因素 感染结核菌后发病者仅10 左右结核菌数量 5 200个 结核菌的毒力 菌体成分毒力基因多次传代降低毒力 动物接种恢复毒力 Dr ZHANGWei 8 影响发病的因素 机体免疫力 细胞免疫 结核病的高危人群排菌病人的密切接触者HIV感染 AIDS病人糖尿病 矽肺 白血病 肾功能不全 营养不良病人及老年人长期使用糖皮质激素及 或其他免疫抑制剂者贫穷 流动人口既往患肺结核未经彻底治疗者结核菌素皮试强阳性的儿童和青少年 近期阳转者 Dr ZHANGWei 9 科赫 Koch 现象 给健康豚鼠注射结核菌后2 3周 局部炎症 溃疡形成 淋巴结肿大 全身播散死亡预先给豚鼠注射弱毒或少量结核菌 6 12周后再接种有毒结核菌 2 3天后局部剧烈炎症反应 溃疡形成但渐愈合 不发生淋巴结肿大 全身播散及死亡细胞介导免疫 CMI 和迟发超敏反应 DTH Dr ZHANGWei 10 肺结核的发生及发展 吸入结核菌 MA吞噬MA内繁殖 局部繁殖局部病灶形成 肺门纵隔淋巴结 淋巴管 原发综合征 排菌 CMIDTH PPD 潜伏 不发病 早期血播 血播支播 钙化 继发肺结核 内源性 复燃 endogenousreactivation 外源性再感染 exogenousreinfection Dr ZHANGWei 11 结核病的基本病变 pathologicalchanges 渗出为主的病变增生为主的病变变质为主的病变 Dr ZHANGWei 12 渗出性病变 组织充血水肿 炎症细胞浸润淋巴细胞 单核细胞为主 可见多核巨细胞 中性粒细胞少可吸收 或向增殖 变质转化抗酸染色阳性 干酪样坏死有确诊意义 Dr ZHANGWei 13 增殖性病变 结核结节 中心干酪性坏死上皮样组织细胞多核巨细胞淋巴细胞结核性肉芽肿 Dr ZHANGWei 14 干酪样坏死 caseatingnecrosis Dr ZHANGWei 15 中国结核病分类 原发性肺结核 I型 原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症 包括原发综合征及胸内淋巴结结核血行播散性肺结核 II型 包括急性血行播散性肺结核 急性粟粒型肺结核 及亚急性 慢性血行播散性肺结核继发性肺结核 III型 继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型 包括浸润性 纤维空洞及干酪性肺炎等结核性胸膜炎 IV型 临床上已排除其他原因引起的胸膜炎 包括结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸其他肺外结核 V型 其他肺外结核按部位及脏器命名 如 气管支气管结核 骨关节结核 结核性脑膜炎 肾结核 肠结核等 Dr ZHANGWei 16 全身症状 结核中毒症状 发热 不规则低热多见 食欲不振 疲乏 无力 盗汗 体重下降等女性病人可有月经不调 闭经儿童 发育迟缓 Dr ZHANGWei 17 呼吸系统症状 咳嗽痰 多为少痰咯血胸膜性胸痛呼吸困难 Dr ZHANGWei 18 体征 可无明显体征患处湿罗音局限性哮鸣音支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音 并发肺实变 肺外结核 相应体征 Dr ZHANGWei 19 胸部X线表现 Dr ZHANGWei 20 原发性肺结核 原发性病灶及病灶周围炎淋巴管炎淋巴结炎空洞 少见 Dr ZHANGWei 21 血行播散性肺结核 急性血播 双肺上中下肺野分布大小 密度基本一致的 三均匀 的1 3mm的粟粒样结节阴影亚急性或慢性血行播散性肺结核 病变分布欠均匀 上中肺野为主 Dr ZHANGWei 22 继发性肺结核 好发部位 多位于肺尖或上叶后段或下叶背段 一侧或两侧病变呈条索状 斑点状 斑片状 片絮状阴影 空洞 可伴有支气管播散灶 钙化 邻近胸膜增厚粘连 肺体积缩小等 常多种形态病灶混合存在病变吸收缓慢 短期内无改变 Dr ZHANGWei 23 肺结核的诊断 结核菌检查 痰结核菌检查阳性对肺结核有确诊意义阳性率30 50 痰菌检查是确定诊断和传染性 疗效的主要指标 Dr ZHANGWei 24 痰涂片找结核菌 Ziehl Neelsen抗酸染色 5000 ml 可阳性 油镜下200 300个视野 全片2 3条为阳性 需除外非结核分枝杆菌荧光染色法 可提高检出率和效率 假阳性高 全片9 10条为阳性 Dr ZHANGWei 25 结核菌培养法 检出率高 10 100 ml 可阳性可作进一步鉴定所需时间长 难以满足临床需求新的培养方法 Dr ZHANGWei 26 聚合酶链反应 PCR polymerasechainreaction 快速 敏感可能用于鉴定假阳性 假阴性 Dr ZHANGWei 27 结核菌素试验 Purifiedproteinderivative PPD PPD5Tu皮内注射后48 72小时硬结直径 5mm为阳性 20mm或出现水泡 坏死或淋巴管炎者为强阳性 Dr ZHANGWei 28 结素试验阳性的意义 城市居民 5IU结素检查 一般阳性反应意义不大3岁以下强阳性反应者 视为新近感染的活动性肺结核成人强阳性反应提示活动性肺结核可能 Dr ZHANGWei 29 结素试验阴性的意义 无结核菌感染结核菌感染早期服用免疫抑制剂患营养不良 麻疹 百日咳 重症结核及各种危重病人淋巴细胞免疫系统缺陷部分老年人 Dr ZHANGWei 30 支气管镜检查 协助诊断鉴别诊断提高检查阳性率 激惹作用 局部治疗 Dr ZHANGWei 31 其他诊断方法 血象 ESR活组织检查 病理 抗酸杆菌检查血清结核菌抗体试验性治疗高度怀疑无确切证据者避免广谱抗菌作用药物联合用药注意毒副反应 Dr ZHANGWei 32 肺结核诊断 高危人群结核中毒症状 呼吸道症状胸部X线检查 好发部位 85 90 上叶尖后段 9 5 下叶背段 中下肺野少痰菌检查为主要依据X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法活组织病理 结核菌检查也十分重要 Dr ZHANGWei 33 鉴别诊断 肺部阴影肺癌肺炎肺脓肿淋巴瘤结节病 症状慢性支气管炎支气管扩张 Dr ZHANGWei 34 肺结核的治疗 Dr ZHANGWei 35 肺结核化学治疗 chemotherapy 适应症 活动性肺结核化疗原则 早期 联用 适量 规律 全程 Dr ZHANGWei 36 基本抗结核药物 异烟肼 Isoniazid INH H 利福平 Rifampicin RFP R 吡嗪酰胺 Pyrazinamide PZA Z 链霉素 streptomycin SM S 乙胺丁醇 Ethambutol EMB E 氨硫脲 Thioacetazone Tb1 T Dr ZHANGWei 37 次要抗结核药物 卡那霉素 Kanamycin KM 阿米卡星 Amikacin AK 卷曲霉素 Capreomycin CPM 对氨柳酸 Para aminosalicylicacid PAS 乙硫异烟胺 Ethionamide ETH 丙硫异烟胺 Protionamide PTH 环丝氨酸 Cycloserine CS 喹诺酮类 Dr ZHANGWei 38 抗结核化疗 菌群假说A菌群 代谢活跃 繁殖迅速 存在于供氧良好的空洞及渗出病灶内B菌群 巨噬细胞内 生长缓慢C菌群 闭合的干酪病灶内 间歇生长D菌群 完全休眠药物杀菌作用早期杀菌作用 INH作用最强 RFP SM次之 2个月强化期灭菌作用 PZA RFP最强 4 7个月持续期预防耐药产生作用 INH RFP最强 EMB SM次之杀菌药物和抑菌药物Cmax MIC 10 杀菌药物 INH RFPCmax MIC 10 抑菌药物INH RFP SM EMB PZA均可延缓结核菌生长 可间歇用药 Dr ZHANGWei 39 初治病例化疗方案 初治涂阳肺结核2HRZ 4HR2HRZ 4H3R32SHRE 7HR2HRE 7HR初治菌阴肺结核2HRZ 4H3R36HRE复治菌阳肺结核2SHRZE 1HRZE 5HRE2SHRZE 6H3R3Z3 Dr ZHANGWei 40 直接面视下的短程化疗 DOTS Dr ZHANGWei 41 抗结核药物的常见副作用 INH 肝毒性 末梢神经炎 CNS症状 男子乳房发育RFP 肝毒性 过敏反应 胃肠道反应 降低其他药物疗效PZA 肝毒性 胃肠道反应 肾脏损害SM 第八对颅神经损害 肾损害 过敏EMB 神神经损害 末梢神经炎妊娠妇女慎用 RFP ETH 氨基甙类 喹诺酮类 Dr ZHANGWei 42 肺结核的预防 卡介苗 BacillusofCalmetteGuerinVaccine BCG 接种 无毒牛型分枝杆菌活疫苗新疫苗研究化学预防 PPD强阳性者 有密切接触史者 PPD近期阳转者 Dr ZHANGWei 43 小结1 结合分支杆菌是结核病的主要致病菌肺结核是结